《陕中医大西医外科学教案19泌尿系统损伤.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《陕中医大西医外科学教案19泌尿系统损伤.docx（9页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、授课教案（首页）课程名称：西医外科学 任课教师：职称：所在系部：第一临床医学院 教 研室：外科学教研室授课对象：10级中医学专业 授课时间：2013-2014学年第二学期课程类型：限定选修课授课章节：,第十九章泌尿系统损伤基本教材：西医外科学（新世纪（第二版）全国高等中医药院校规划教材） 李乃卿主编，中国中医药出版社出版。自学资源：1、外科学第8版 人民卫生出版社2、黄家驷外科学人民卫生出版社教学目标：（一）知识目标：1 .掌握泌尿系统损伤病人的临床表现、诊断。2 .熟悉泌尿系损伤的病理类型、治疗原则。3 . 了解泌尿系损伤的病因、病理。（二）能力目标：要求学生通过本章节的学习，初步具备正确诊
2、断和治疗泌尿系统损伤的能 力。（三）情感目标通过本节课的学习，培养学生以人为本、以病人为中心，关心爱护病人的情 感，激发学生主动深入学习泌尿系统损伤性疾病的兴趣。.学生特点分析：学习西医外科学的学生已经学习了中医外科学、诊断学等基础课 和桥梁课，并且已经多次到医院见习。中医基本功已经扎实，但西医基础较为薄 弱，虽有初步的临床能力，仍需加强西医思维训练。教学重点：肾脏损伤、膀胱损伤、尿道损伤的临床表现、诊断和治疗。教学难点：肾脏、膀胱以及尿道损伤的分类及病因、病理。解决方法和处理措施：1 .通过病案举例、解剖图片、手术图谱等讲解泌尿系损伤的诊断和治疗。2 .通过比较法讲解泌尿系损伤的病因、病理。
3、教学内容与教学活动：教学组织形式以教师讲授为主，穿插学生讨论。教学媒体的选择和使用方法：理论教学采用多媒体教学，用病案、图片展示的方法加深学生对泌尿系损 伤疾病的印象。通过案例教学使学生对泌尿系损伤的诊断和治疗有一个感性的认 识，提高学习兴趣。教学反思与评价：教学采用多媒体，形象生动真切，加入了病案分析、职业医师考试、研究 生考试试题，多层次吸引学生，提高学生的感性认识，提高教学效果。板书设计和课件：教学课件包含该节课程教学重点、教学目标、病案举例、典型图片、本章节 小结和复习思考题。教学改革：1 .启发式的教学方法：本节以教师讲解为主，融入启发式教学方法，变独白 式教学为对话式教学，质疑设问
4、，引导学生回答。2 .案例式教学：采取典型病例教学法，提起学生进一步钻研的兴趣。授课教案（续页）时间教学重点、内容和步骤教学方法与分配板书提要、课堂提问、举例要点手段第十九章泌尿系统损伤第一节肾损伤（Renal Trauma）一、致伤原因：1.开放性损伤板书并结合 多媒体5分钟2 .闭合性损伤：因直接暴力（如撞击、跌打、挤压、肋骨或横 突骨折等）或间接暴力（如对冲伤、突然暴力扭转等）所致。3 .肾本身病变（病理肾）：肾本身病变如肾积水、肾肿瘤、肾结通过一例尿核或肾囊性疾病等更易损伤，有时极轻微的创伤，也可造成严重 的“自发性”肾破裂。4.医疗操作：如肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治疗时也可能发 生
5、肾损伤。二、病理类型：L肾挫伤损伤仅局限于部分肾实质，形成肾疲斑和（或）包膜 下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。损伤涉及肾集合系统可有少量道损伤的患 者导入本节 内容。15分钟血尿。一般症状轻微，可以自愈。大多数病人属此类损伤。2,肾部分裂伤肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。 如肾孟肾盏粘膜破裂，则可有明显的血尿。通常不需手术治疗， 应绝对卧床，止血抗感染，并注意观察病人的生命体征，经积极 治疗多可自行愈合。如病情恶化，仍需手术治疗，有的病人可行 选择性肾动脉栓塞术，以阻止肾进一步出血。3 .肾全层裂伤肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾孟肾盏粘 膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗
6、。肾横断或碎裂 时，可导致部分肾组织缺血。这类肾损伤症状明显，后果严重， 均需手术治疗。4 .肾蒂损伤肾蒂血管损伤比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或 全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。突然减 速或加速运动如车祸、从高处坠落，引起肾急剧移位，肾动脉突 然被牵拉，致弹性差的内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失。 此类损伤多发生于右肾，易被忽略，应迅速确诊并施行手术。晚期病理改变包括由于持久尿外渗形成的尿囊肿；血肿、尿图片展示外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水；开放PPT图片 性肾损伤偶可发生动静脉瘩或假性肾动脉瘤；部分肾实质缺血或 肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，引起肾血管性
7、高血压。三、临床表现：1、休克多因创伤所致失血性休克。临床上应注意合并胸腹其他组织、器官损伤的可能。2、血尿10分钟大多伴有血尿，但应考虑到肾、输尿管、膀胱、尿道这一连 续管道通路中任何一个部位出现横断性损伤时可能发生引流不 通、血块堵塞等现象时会有轻微血尿和无尿的可能。3、疼痛4、腰腹部肿块5、发热早期与合并其他部位损伤、炎症反应综合症(SIRS)有关；晚期(一般2448小时以后)有发生感染的可能。四、诊断：1、病史及体格检查应重视对受伤部位、方式和受伤当时情况等致伤原因的追问，这可以帮助我们对伤情的判断。2、化验包括血尿常规、肾功能等。3、特殊检查启发式教学首选B超和增强CT排泄性尿路造影
8、(excretory urography)和选择性肾血管造影常作为诊断困难时的重要辅助手段。五、治疗：分为紧急治疗、保守治疗、手术治疗(动脉栓塞术)和并发症处理。1、紧记一切创伤的急诊处理均以稳定生命体征，抢救生命为首要任务。2、保守治疗(1)绝对卧床休息24周，病情稳定，血尿消失后才可以允许病人离床活动。通常损伤后46周肾挫裂伤才趋于愈合，过10分钟10分钟5分钟早过多离床活动，有可能再度出血。恢复后2 3个月内不宜 参加体力劳动或竞技运动。(2)密切观察：定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰、 腹部肿块范围有无增大。观察每次排出的尿液颜色深浅的变化。 定期检测血红蛋白和血细胞比容。(3)
9、及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够 尿量。必要时输血。(4)早期应用广谱抗生素以预防感染。(5)适量使用止痛、镇静剂和止血药物。3、手术治疗1、开放性肾损伤：几乎所有均需手术。2、闭合性肾损伤：把握手术探查指针。选择性肾血管栓塞术。4、并发症及其处理：常由血肿、尿外渗以及继发性感染等所引起。第二节膀胱损伤(Bladder Trauma)一、病因：1、开放性损伤2、闭合性损伤：当膀胱充盈时，下腹部遭撞击、挤压、骨盆骨 折骨片刺破膀胱壁。产程过长，膀胱壁被压在胎头与耻骨联合之 间引起缺血性坏死，可致膀胱阴道瘦。3、医源性损伤：见于膀胱镜检查或治疗，如膀胱颈部、前列腺、 膀胱癌等电切
10、术，盆腔手术、腹股沟疝修补术、阴道手术等可伤 及膀胱。二、病埋：1 .挫伤仅伤及膀胱粘膜或肌层，膀胱壁未穿破，局部出血或形 成血肿，无尿外渗，可发生血尿。2 .膀胱破裂分为腹膜外型与腹膜内型两类。(1)腹膜外型：膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外渗到膀胱周 围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松 组织蔓延到肾区。大多由膀胱前壁的损伤引起，伴有骨盆骨折。(2 )腹膜内型：伴腹膜破裂，与腹腔相通，尿液流入腹腔，引 起腹膜炎。多见于膀胱后壁和顶部损伤。有病变的膀胱(如膀胱 结核)过度膨胀，发生破裂，称为自发性破裂。结合病案教 学多媒体教学PPT图片三、临床表现：1、休克2、腹痛3、血尿
11、和排尿困难4、尿瘦多见于开放性损伤；闭合性损伤在后期合并感染，可形成皮肤破口，发生尿疹。PPT图片四、诊断；5分钟1、病史与体检直肠指检触及直肠前壁有饱胀感，提示腹膜外膀胱破裂。严重的腹膜刺激征，合并有移动性浊音时，提示腹膜内膀胱 破裂。2、导尿试验及注水试验膀胱损伤时，导尿管可顺利插人膀胱(尿道损伤常不易插入)，仅流出少量血尿或无尿流出。经导尿管注人灭菌生理盐水200 ml ,片刻后吸出。液体外漏时吸出量会减少，腹腔液体 回流时吸出量会增多。若液体进出量差异很大，提示膀胱破裂。3、X线造影检查：X线检查腹部平片可以发现骨盆或其他骨折。膀胱造影自导尿管注人15%泛影葡胺30 ml ,拍摄前后位
12、片，抽出造影剂后再摄片，可见造影剂漏至膀胱外，排液后的照片更10分钟能显示遗留于膀胱外的造影剂。腹膜内膀胱破裂时，则显示造影剂衬托的肠拌。也可注入空气造影，若空气进人腹腔，膈下见到 一、人一口必 讨论式教学游离气体，则为腹膜内破裂五、治疗：1、紧急处理合并的其他脏器损伤，抢救休克，常规抗感染。2、保守治疗小裂口经充分引流尿液多可自愈(710天)。3、手术修补膀胱裂口，严重时需做膀胱造瘦，预防术后出血和膀胱痉挛的发生。4、并发症的处理 包括：腹膜炎、盆腔脓肿、输尿管梗 阻、尿失禁、尿漏等。第三节 尿道损伤(Urethral Trauma)前尿道损伤(Bulbar urethral trauma)
13、：一、病因：10分钟男性前尿道损伤多发生于球部，这段尿道固定在会阴 部。会阴部骑跨伤时，将球部尿道积压向尺骨联合下方，引起尿 道球部损伤。二、病理：1、尿道挫伤时仅有水肿和出血，可以自愈。2、尿道裂伤引起尿道周围血肿和尿外渗，愈合后引起瘢痕性尿 道狭窄。3、尿道完全断裂使断端退缩、分离，血肿较大，发生尿潴留， 用力排尿时易引起尿外渗。三、临床表现：1、尿道出血滴血或血尿2、疼痛3、排尿困难可伴尿潴留4、局部血肿5、尿外渗6、尿瘦四、诊断：1、病史与体检2、导尿 在严格无菌操作下，如能顺利插人导尿管，则说 明尿道连续而完整。一旦插入导尿管，应留置导尿1周以引流尿 液并支撑尿道。如一次插入困难，不
14、应勉强反复试插，以免加重 创伤和导致感染。3、X线尿道造影检查排泄性或逆行造影五、治疗：1、紧急处理合并损伤，控制出血2、尿道挫伤及轻度裂伤3、尿道裂伤4、尿道断裂：尿道断裂应即时施行经会阴尿道修补术或断端吻 合术，留置导尿管2 3周。尿道断裂严重者，会阴或阴囊形 成大血肿，可作月旁胱造瘦术。也有经会阴切口清除血肿，再作尿 道断端吻合术，但是必须慎重而仔细止血。5、并发症处理多媒体教学PPT图片（1）尿外渗：在尿外渗区作多个皮肤切口引流外渗尿液，切 口应深达浅筋膜以下，并作耻骨上膀胱造瘦。3个月后再修补尿道。(2)尿道狭窄：尿道损伤病人拔除导尿管后，需定期作尿道扩 张术。对晚期发生的尿道狭窄，
15、可用腔内技术经尿道切开或切除 狭窄部的瘢痕组织，或经会阴部切口行尿道吻合术。若有尿屡时, 要切除或者搔刮瘦管。第四节 后尿道损伤(Membranous urethral trauma)一、病因和病理：多媒体教学PPT图片膜部尿道穿过尿生殖膈，当骨盆骨折时，覆着于耻骨下 支的尿生殖膈突然移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道断 裂，甚至在前列腺尖处撕断。当后尿道断裂后，尿液沿前列腺尖 处外渗到耻骨后间隙和膀胱周围。二、临床表现：1、休克2、疼痛3、排尿困难10分钟4、尿道出血5、尿外渗及会阴、阴囊部血肿三、诊断：1、病史和体检(1)骨盆挤压伤病人出现尿潴留，应考虑后尿道损伤。(2)直肠指检可触及
16、直肠前方柔软感伴压痛，前列腺尖端可浮 动。(3)若指套染血，提示合并直肠损伤。2、X线检查四、治疗：1、紧急处理2、手术治疗(1 )早期处理：通常在病情稳定后，局麻下作耻骨上高位膀胱 造瘦。尿道不完全撕裂一般在3周内愈合，恢复排尿。经尿道造 影明确尿道无狭窄及尿外渗后，才可拔除造瘦管。若不能恢复排 尿，造瘦后3个月再行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合术。(3)并发症处理：后尿道损伤常并发尿道狭窄。为预防尿道狭 窄，去除导尿管后先每周1次尿道扩张，持续1个月以后仍需 定期施行尿道扩张术。也可用尿道灌注液灌注尿道，灌注液为5分钟 0. 5 %利多卡因10 ml ,地塞米松5 mg ,庆大霉素4万U ,
17、每日1次或隔日1次，或尿道扩张后加用尿道灌注。严重狭窄者经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织，或于受伤后3个月经会 阴部切口切除尿道瘢痕组织，作尿道端端吻合术。尿道长度不足 者，可切除耻骨联合，缩短尿道断端距离，吻合尿道。后尿道合 并直肠损伤，早期立即修补，并作暂时性结肠造瘦。尿道直肠屡 等待3 6个月后再施行修补手术。教学拓展1 .加强基础与临床的联系结合泌尿系统与生殖系统的解剖结构介绍泌尿系损伤后的表现5分钟及护理要点。2 .采用专业英语词汇肾损伤(injury of kidney),膀胱损伤(injury of bladder), 尿道损伤(injury of urethra)。3 .介绍学科进展内容(1)泌尿系损伤的治疗进展。作业布置：1 .请写出肾损伤、膀胱损伤的诊治要点。2 .尿道损伤的分类和损伤原因。师生互动环 节1 .为什么说 不能单凭血 尿的程度来 判断肾脏损 伤的程度？2 .如何鉴别 是否存在膀 胱损伤？课后小结：