《2023慢性胰腺炎并发胰腺假性囊肿的诊治进展（全文）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023慢性胰腺炎并发胰腺假性囊肿的诊治进展（全文）.docx（9页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、2023慢性胰腺炎并发胰腺假性囊肿的诊治进展（全文）CP是一种胰腺慢性炎症性疾病，以不可逆的纤维化改变为特征，可导致 腹痛和（或）胰腺内、外分泌功能衰退。CP病程中的临床关键事件包括 胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst, PPC 胆总管狭窄、胰源性门 静脉高压、糖尿病、脂肪泻和代谢性骨病等。其中20%40%的CP患者 病程中会发生PPCO PPC是指胰腺周围或胰腺内部的非上皮组织包裹的液 体积聚，属于胰腺囊性病变的一种，常继发于急、慢性胰腺炎或胰腺外伤 后，胰腺手术后也偶有发生。PPC在临床上可表现为无症状，但如处理不 当，会导致感染性胰腺坏死、囊肿内或腹腔或消化道出血、
2、胰屡、肠瘦等 严重并发症，长期可能会造成胆管梗阻、脾静脉或门静脉血栓形成及胃底 静脉曲张等。此外，CP继发PPC可压迫胰腺实质，加重实质缺血,进一 步加剧腹痛。因此，对CP患者的生活质量和生命安全造成影响的PPC, 需及时诊治。一、CP继发PPC的发病机制与PPC分型CP继发PPC是基础疾病急性加重的结果，主要见于两种情况：胰管内蛋 白栓、结石或局部的纤维化阻塞胰管，促进潴留性囊肿的形成；CP急性 发作后的炎症导致胰液外渗而形成PPC,与急性胰腺炎后PPC形成机制 相同。国内外指南依据PPC的病因（急、慢性X囊肿与胰管解剖部位的关系以 及相关并发症对PPC有多种分型。CP继发PPC治疗方法的选
3、择与囊肿和 胰管解剖部位的关系密切相关，准确的分型对于临床针对患者进行个体化、 精准化治疗提供了有效帮助。PEgidi。和Schein于1991年按照胰腺炎 的病因、胰管解剖结构和PPC与胰管的关系提出了 3种类型，I型为急 性胰腺炎后型，发生于急性胰腺炎后，主胰管解剖正常，囊肿与胰管很少 相通；口型为CP急性发作后型，常发生于CP急性发作之后，胰管有病 变但未狭窄，囊肿与胰管常相通；HI型为CP潴留型，存在胰管狭窄且与 囊肿相通。2002年Nealon和Walser提出了 7种类型，前5型为急性胰 腺炎继发PPC : I型，胰管结构正常，与囊肿不相通；II型，胰管结构正 常，与囊肿相通；皿型
4、，胰管狭窄，与囊肿不相通；IV型，胰管狭窄，与 囊肿形成交通；V型，胰管完全阻塞。将CP继发PPC分为：VI型，囊肿 和胰管不相通；皿型，囊肿和胰管相通。上述分型的缺点是仅凭影像学检 查结果难以明确囊肿与胰管的关系。胰管结石是造成胰管高压与胰管阻塞的重要原因，对于合并胰管结石的 PPC ,结石的治疗是其中重要的一环。上海长海医院消化内科根据囊肿与 胰腺结石及主胰管的解剖关系将PPC分为3型：I型为PPC形成与结石 直接相关,结石阻塞了交通性PPC与主胰管之间的通道；II型为PPC形 成与结石间接相关，阻塞的结石造成主胰管高压，导致上游交通性PPC形 成；m型为PPC形成与结石可能相关，为非交通
5、性PPCO此类分型考虑 到结石对PPC形成和消退的影响。正确的分型可以选取更恰当的方式处理 结石，从而减少并发症发生率，提高囊肿消退率，改善预后，对于胰腺结 石合并PPC的治疗具有重要的指导意义。二、CP继发PPC的诊断对于PPC的诊断目前主要依靠患者病史和影像学检查，影像学包括经腹超 声、CT、 MRI、 MRCP、 EUS、 ERCP等。EUS弓|导下细针穿刺可对囊液 进行生物化学和细胞学等实验室检查，进一步确定囊肿性质。根据中国胰 腺假性囊肿内镜诊治专家共识意见(2022 ), CT或MRI均为诊断PPC的 首选影像学检查方式，其中MRI更有助于判断囊肿液体及坏死物含量。 EUS对PPC
6、的性质判断优于CT和MRI,可精确判断囊肿内的坏死物比例， 但不建议单纯以诊断为目的的超声内镜引导下细针穿刺抽吸术。三、CP继发PPC的治疗欧洲消化内镜学会(European Society of Gastrointestinal Endoscopy , ESGE )建议如果CP继发PPC患者出现腹痛、黄疸、体重减轻等症状或 感染、出血、囊肿破裂等并发症，则应进行治疗。我国CP诊疗指南建议 当PPC引起患者不适症状、出现并发症或囊肿持续增大时，应予以治疗。 CP继发PPC的治疗方案主要包括内科支持治疗、内镜治疗和外科手术治 疗。1 .内科支持治疗：对于囊肿直径 6 cm且无明显症状及严重并发症
7、的PPC可先行内科保守治疗，采用抑酸、抑酶及营养支持等措施,40%50% 的PPC可在6周内自行吸收。2 .内镜治疗:内镜治疗包括经十二指肠乳头引流(transpapilliary drainage ,TPD )和经胃或十二指肠壁引流(transmural drainage ,TMD ), 其目的都是建立囊肿和胃肠道腔之间的连接从而完成引流。我国2018版 CP诊疗指南及ESGE均建议对于无并发症的PPC,内镜治疗为首选治疗 方法。ESGE还提出PPC内镜治疗的技术成功定义，即在PPC与消化管 腔内放置至少一个支架，以及临床成功的定义，即PPC消除后症状完全消 失或内镜治疗后囊肿直径 2cm。
8、在对PPC患者进行内镜引流前需做全面评估：(1 )与囊性肿瘤或其他胰 腺囊性病变进行鉴别；(2)确定囊肿中是否有明显的固体碎片；(3 )确定 囊肿与周围器官和组织的解剖关系；(4)考虑潜在的病因。ESGE推荐对囊肿直径 5 cm或者与胰管系统相通的CP继发PPC患者行 TPD,其余患者行TMD。我国CP诊疗指南建议对于与主胰管相通的、位 于胰头或胰体部的小体积(囊肿直径 6 cm ) PPC ,首选内镜下TPD ,其 余可选EUS引导下TMDO TPD是利用自然解剖通道放置支架或者引流管 进行引流，手术风险、创伤程度与术后并发症都较少，是一种安全有效的 治疗方法。TPD的成功率为81 %94%
9、 ,并发症发生率约为6% ,主要并 发症为ERCP相关并发症。复发率因病因不同差异较大，约为25% ,以CP继发PPC术后复发率最高。Lin等对43例PPC患者行TPD (其中19 例为CP继发PPC )，技术成功率为90.7%，临床成功率为79.5% ,并发 症发生率16.3% ,复发率6.5%O Bhasin等对8例PPC患者行TPD (其 中6例为CP继发PPC ),在13个月的随访期内无并发症发生，且临床成 功率为100%。Hookey等对15例PPC患者行TPD ,技术和临床成功率 均为933% ,复发率为20%。EUS引导下TMD可以确定囊肿的大小、位置以及囊壁厚度，从而确定最 佳
10、的穿刺部位，提高技术成功率。EUS穿刺引流术应选择囊肿距离消化道 壁最近处进行穿刺，穿刺路径避开血管，遵循置入导丝-电切-扩张窦道- 置入支架步骤，必要时先行FNA明确囊液性质。TMD的临床成功率为 92% -100% ,复发率为8% 23% ,并发症发生率为9% 17%0并发症 包括穿孔、出血、继发感染和胰屡等。Kato等回顾性评价了 67例PPC 患者行EUS-TMD的治疗效果，成功率为88%，仅1例(1.5%)发生并 发症。Shekhar等对78例PPC患者行EUS-TMD ,技术成功率为97% , 临床成功率为92% ,在随访期内并发症发生率为9%，术后30 d内无死 亡病例。与外科手
11、术治疗相比，TMD的疗效与复发率相似，但创伤更小， 并发症发生率较TPD相对较高，术前需对患者进行全方面评估，有针对 性地提出操作方案。近年来TMD可使用的支架种类越来越多。双猪尾塑 料支架目前在临床上被广泛使用，全覆膜自膨式金属支架(fully covered self-expanding metal stents , FCSEMS )和双腔固定金属支架 (lumen-apposing metal stent, LAMS )的应用逐渐增多。一项包含了313例患者的回顾性研究比较了塑料支架、FCSEMS和LAMS之间的差别, 结果显示三者在技术成功率上差异无统计学意义（塑料支架99.05%、
12、FCSEMS 100%、LAMS 97.7% , P=0.374 但 FCSEMS 组的早期并发 症发生率比塑料支架和LAMS更低（1.3%、1.6%. 7.5% , P 0.01 ）,且 所有患者在6个月随访期内未复发。ESGE建议CP继发PPC选用双猪尾 塑料支架进行TMD ,如果排除了胰管离断综合征且放置时间 6周可选用 FCSEMS，同时指出LAMS的成本效益不如塑料支架。为防止PPC复发, 塑料支架至少要放置3个月以上。而金属支架则需要尽早取出或更换，防 止移位或出血等并发症。一项包含28例患者（其中15例为CP继发PPC ） 的随机对照试验指出，在2个月内取出支架的复发率（38%
13、）高于未取出 支架的患者（0 另一项随机对照试验报道,12例患者中的6例在LAMS 放置时间3周时出现出血和胆道狭窄等严重并发症。而将LMAS放置时 间控制在4周内时，其并发症发生率降低到与塑料支架相似的水平（约 10% 目前无证据表明LAMS需联合塑料支架用于引流PPCO对于与胰管系统相通且距离胃或十二指肠壁较近的PPC ,可以考虑行 TMD与TPD联合治疗。理论上行TPD可以使胰腺分泌物直接进入十二 指肠从而提高治疗效果，但该方法研究较少，安全性与效益比的争议较大。 一项大型多中心研究对174例PPC患者中的95例55%行TMD治疗, 79例（45% ）行联合治疗。结果显示两组的技术成功率
14、（TMP组96.8%、 联合治疗组98.7% , P=0.63 ）和并发症发生率（TMP组15%、联合治疗 组14% , P=0.23 ）差异均无统计学意义。一项纳入9个研究、包含604 例患者(373例行TMD , 231例行联合治疗)的Meta分析指出,联合 治疗相较于单纯行TMD并没有更多的优势(0R=1.12 ,95%CI0.373.37 , P=0.85),临床成功率、复发率和并发症发生率差异均无统计学意义。但 是Trevino等报道联合治疗的成功率(97.5% )显著高于单纯行TMD (80% ),术后10个月的随访期内复发率差异并无统计学意义。目前对于联合治疗的研究还不够深入，样
15、本量与数据较少，且尚无专门针对CP继 发PPC的研究。3.外科手术治疗：尽管内镜技术逐渐取代外科手术成为一线治疗方式， 但手术仍然是治疗PPC的一种重要方法，目前多用于多发性PPC、无法 排除囊性肿瘤诊断以及内镜难以处理的PPC等复杂情况，分为内外引流术 和PPC切除术。PPC与胃肠道等周围器官的毗邻关系是选择手术方式的 重要依据,当PPC紧贴胃壁或十二指肠壁时，可行PPC胃肠吻合内引流 术；当两者距离较远时，可行囊肿空肠吻合术、单纯PPC切除术、囊肿胰 体尾切除术等。Marin。等提出手术指征为(1 )长期持续性的腹痛、恶心、 呕吐；(2 )经内镜引流治疗失败或出现严重并发症；(3 ) PP
16、C体积不断增 大且囊肿直径 6 cm ; ( 4 )脾静脉或门静脉血栓形成；(5)囊肿破裂、 出血、感染等。经皮穿刺引流术(percutaneous drainage , PD )包含了单纯经皮穿刺 和经皮穿刺放置引流管，常在CT或超声引导下进行操作，并发症包括导 管相关的继发感染、导管阻塞和败血症等。单针抽吸的复发率高达70% , 为降低复发率需进行长期引流。采用连续真空抽吸可以提高成功率(70%100%),同时可降低复发率。对于PPC存在活动性出血、胰管 阻塞或破裂的患者，PD可能导致胰痿形成。但是对于非交通性PPC, PD 可以进行有效的诊断和治疗。有研究对比了 PD和开腹手术以及内镜治
17、疗 的疗效，与开腹手术相比，成功率相似，但手术的并发症发生率及复发率 都更低。相较于内镜治疗，PD的复发率和并发症发生率都更高。目前CP 继发PPC中,PD多适用于无法行内镜治疗以及PPC合并感染等情况的患 者。自1921年Jedlicka第一次完成PPC胃吻合术后，内引流术就在不断发 展，并且成为PPC的主要治疗手段之一。对于囊肿壁成熟、无并发症且患 者自身状况良好的PPC,可选用内引流术。依据PPC的解剖部位,可以 选择PPC胃吻合术、PPC十二指肠吻合术或PPC空肠吻合术等。内引流 术的成功率为92%100%，复发率为8.5%12%，死亡率较假2.5% 术后最常见的并发症是消化道出血，也
18、是术后导致患者死亡的主要原因。 Schlosser等对37例CP继发PPC患者行Roux-en-Y囊肿空肠吻合术, 患者疼痛缓解率75% , PPC复发率8% ,胰腺炎复发率13% ,远期死亡 率21% (仅1例患者死于手术后感染相关并发症Nealon和Walser 对103例CP继发PPC患者行胰空肠侧位吻合术联合PPC空肠吻合术和 单纯胰空肠侧位吻合术，90%的患者疼痛缓解，PPC复发率低于1%。囊肿切除术包括Beger术、Frey术和Whipple术等。主要适应证是多发性囊肿、胰管梗阻、十二指肠梗阻和假性动脉瘤引起的胃肠道出血等。 Schlosser等对169例CP继发PPC患者行保留十
19、二指肠的胰头切除术, 随访结果显示94%的患者疼痛缓解,PPC复发率2%胰腺炎复发率7% , 晚期死亡率18% （死亡原因皆与手术无直接关联随着腹腔镜技术的快速发展，近年来临床也利用腹腔镜进行PPC内引流术 以及切除术，对患者造成的创伤更小，术后恢复更快。经内镜及保守治疗 无效的PPC需外科治疗时，优先选择腹腔镜下内引流术。有研究报道，使 用腹腔镜行胃囊肿造痿术成功处理了 8例胃后PPC患者，且随访期内无 复发，证明了腹腔镜手术处理PPC具有一定的可行性。但临床上相关报道 较少，具体疗效还需进一步研究。综上所述,CP继发PPC的诊疗需要针对患者个体情况制定个性化治疗方 案。目前，因为内镜治疗的微创优势，多个版本的指南都推荐内镜治疗作 为CP继发PPC的首选治疗方案。内镜治疗中支架的种类也越来越多，几 种新型金属支架在近几年都有研究报道具有较好的疗效和安全性，但总体 上样本量较少，且尚无专门针对CP继发PPC的临床研究。手术治疗目前 多作为内镜治疗失败或复杂PPC的后续治疗腹腔镜手术也因创伤小而正在快速发/IX，但其有效性和安全性还需进步研究。