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1、创新券类型：一般券口 专项券口清远市科技创新券兑现申请表项目（研发机构）名称：申请单位：申请日期：年 月 日清远市科技创新券管理委员会办公室二O一四年制一、基本情况基本 情况项目/研发机 构名称实际完成 时间联系人联系电话电子邮箱创新券 总金额创新券 编号至一般券购买技术服 务（技术成 果）总金额（万元）申请兑现 创新券 金额（万元）专项券购买研发设 备总金额（万元）申请兑现 创新券 金额（万元）设备名称及型号购买时间金额 （万元）1、依托购买的技术服务或技术成果开展的主 要工作内容主要工作内容实施情况2、执行期内主要技术指标主要技术指标完成情况3、执行期内科技成果指标取得的科技成果及应用情况
2、4、执行期内项目累计达到的销售收入完成情况5、其他需要说明的经济效益指标完成情况1、需购买研发设备及依托所购研发设备拟开 展的科技创新活动研发设备购置及科技创新活动开展情况2、执行期内科技成果指标取得的科技成果及应用情况3、执行期内人才培养目标完成情况4、执行期内累计达到的销售收入完成情况5、其他需要说明的经济效益指标完成情况三、审核意见申报单位意见法定代表人（签章）：公章：年月日市科技创新券管理委员会办公室 (市科技局)审核意见负责人（签章）：公章：年月日附件材料1、清远市科技创新券申请书（一般券或专项券）2、一般券提供购买技术服务或技术成果的银行转账凭证、支出 发票原件（电子版）及复印件，预期目标（技术、科技成果、经济 效益等）完成的佐证材料。4、专项券提供研发设备购买清单、设备照片、购买设备的发票 原件（电子版）及复印件，预期目标（成果、人才培养、经济效益 等）完成的佐证材料。