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1、建筑工程安全报监书施工单位（章）：建设单位（章）：工程名称：日 期：年月H分数等级施工企业（章）：监理单位（章）：建设单位（章）:评定负责人：评定负责人：评定负责人：年月日分数等级-施工企业（章）：监理单位（章）：建设单位（章）:评定负责人：评定负责人：评定负责人：阶段安全自检评定情况(主体)年 月日分数等级施工企业（章）：监理单位（章）：建设单位（章）：评定负责人：评定负责人：评定负责人：年 月日分数等级施工企业（章）:评定负责人：监理单位（章）:评定负责人:建设单位（章）:评定负责人：施工企业（章）：评定负责人：监理单位（章）：评定负责人：建设单位（章）：评定负责人：年月 日 分数等级施工
2、企业（章）：监理单位（章）：建设单位（章）：评定负责人：评定负责人：评定负责人：年 月 日分数等级阶段安全自检评定情况(装饰前)阶段安全自检评定情况(竣工前)建 设 主 管 部 门 检 查 记 录年月日记录人：年月日记录人：年月日记录人：年月日记录人：年月日记录人：年月日记录人：建筑施工现场周边环境安全评估表工程名称：工程地点：建设委员会印制基本情况甲方代表总监理 工程师施工单位 技术负责人项目经理安全评 估人员职称证书 岗位证书面积价结构高评估情况结论及相关措施一、施工现场无高压线、无地下燃气管线。二、施工现场东为施工道路，南、西、北均为其他在建工程。三、施工现场无山体、水体、油库、地下管线
3、、坑道、军事设施、危险品库等设施。四、该工程为砖混结构、基础开挖深度在1米以内，对周边建筑物无安全影响。五、该工程对周边通信和道路等公用设施不影响。六、施工现场的临建设施选址合理，结构安全，围挡牢固可靠，无安全隐患。七、施工现场无集贸市场和学校等人流密集的场所，对周边交通和行人不会造成影响。八、对施工中的粉尘、废水和固体废弃物以及噪音和振动等影响环境的因素应加强管理做到 不扰民。废弃物和生活垃圾集中存放，做到日产日清，并严格控制噪音、夜间施工不超 过规定时间，做到文明施工、安全施工。九、施工现场无其他能造成不良后果的危险源。建设单位：现场负责人签字：年 月日监理单位：现场负责人签字：年 月日施
4、工单位：现场负责人签字：年 月日评估项目1、 毗邻高压线的状况2、 施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响；3、 靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、 军事设施、测量标志的状况；4、 深基坑施工对周边环境的影响；5、 施工对周边通信、道路等公用设施的影响；6、 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠；7、 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响；8、 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害；9、其他可能造成严重后果的危险源。编号:建筑工程安全报监书工程名称:施工单位（章）:建设单位
5、（章）:监理单位（章）:建筑工程管理局监制安全报监须知一、建筑工程安全报监应提交下列资料：1、建筑工程安全报监书一式两份；2、施工现场周边环境安全评估表一式两份；3、工程建设、施工、监理单位安全监管员岗位证书原件及复印件一份；4、施工现场总平面布置图一份；5、临时设施规划方案和搭建情况；6、施工现场安全防护设施搭设（设置）计划；7、安全措施费用计划；8、专项安全施工组织设计（方案、措施）；9、建设单位已预付给施工单位所需安全防护、文明施工费用的相关记帐收据凭证；10、已到工程所在地街道办事处登记备案的计划生育协议书。说明：施工单位取得中标通知书后，即可申报安全报监二、建筑工程施工各阶段安全报监
6、说明：I、第一阶段（基础）：在建工程基础施工，主体在一层以下；深基础工程在0.00以下（指 最大深度超过5米）。2、第二阶段（主体）：主体三层以下，（高层，每隔四层报监一次）。3、第三阶段（装饰前）：主体完工，内外装饰之前。4、第四阶段（竣工前）：屋面及 外装饰基本完工之前。工程概况工程名称项目经理证-10编号工程地点项目总监证书 编号施工单位联系电话监理单位联系电话建设单位联系电话面积、造价建设单位代表结构型式建设物跨度层数、高度开、竣工日期IW单位姓名证书编号姓名证书编号姓名证书编号施工单位监理单位建设单位工程所在 地建筑施 工安全监 督管理部 门意见施工现场特种作业人员持证上岗情况工种姓
7、名证书编号工种姓名证书编号架子工架子工架子工架子工架子工架子工塔吊司机塔吊司机塔吊司机信号工信号工信号工电焊工电焊工电焊工建筑电工建筑电工建筑电工机械操作工起重工安全资料员卫生急救员注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。施工现场起重机械设备使用计划设备名称型号数量产权单位进场时间搭设总 高度拆装队伍名称塔吊井架注：1、起重机械设备包括：塔式起重机、物料提升机、外用电梯等其他起重机械设备。2、吊篮、整体式提升脚手架、摸板等自升式架设设施也应列入使用计划。安全防护用具及用品使用计划序号用具及用品名称规格单位数量
8、1安全帽100个2安全带20根3安全立网1. 5米*6米300块4安全平网80块5钢管6600米6配电总箱1个7配电分箱2个8开关箱10个9五芯电缆330米10漏电保护器10个11起重设备限位制动装置2套12井架联锁装置1套13警示标志2套14消防器材1套15临舍1处16注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、 分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。年 月 日分数等级施工企业（章）：监理单位（章）：建设单位（章）：评定负责人：评定负责人：评定负责人：年 月 日分数等级施工企业（章）：监理单位（章）：建设单位（章）：评定负责人：评定负责人：评定负责人：年 月 日分数等级施工企业（章）：监理单位（章）：建设单位（章）：评定负责人：评定负责人：评定负责人：年 月 日分数等级:施工企业（章）：监理单位（章）：建设单位（章）：评定负责人：评定负责人：评定负责人：