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1、建筑工程程安全报报监书施 工 单 位位（章）: 建 设 单 位位（章）: 工 程 名 称称: 日 期: 编号： 建筑工程程安全报报监书工程名称称： 施工单位位（章）： 建设单位位（章）： 监理单位位（章）： 建筑工程程管理局局 监监制安 全 报 监监 须 知一、建筑筑工程安安全报监监应提交交下列资资料：1、建建筑工程程安全报报监书一一式两份份；2、施施工现场场周边环环境安全全评估表表一式式两份；3、工程程建设、施施工、监监理单位位安全监监管员岗岗位证书书原件及及复印件件一份；4、施工工现场总总平面布布置图一一份；5、临时时设施规规划方案案和搭建建情况；6、施工工现场安安全防护护设施搭搭设（设设
2、置）计计划；7、安全全措施费费用计划划；8、专项项安全施施工组织织设计（方方案、措措施）；9、建设设单位已已预付给给施工单单位所需需安全防防护、文文明施工工费用的的相关记记帐收据据凭证；10、已已到工程程所在地地街道办办事处登登记备案案的计划划生育协协议书。说明：施施工单位位取得中中标通知知书后，即即可申报报安全报报监二、建筑筑工程施施工各阶阶段安全全报监说说明：1、第一一阶段（基基础）：在建工工程基础础施工，主主体在一一层以下下；深基基础工程程在0.000以下下（指最最大深度度超过55米）。2、第二二阶段（主主体）：主体三三层以下下，（高高层，每每隔四层层报监一一次）。3、第三三阶段（装装饰
3、前）：主体完完工，内内外装饰饰之前。4、第四四阶段（竣竣工前）：屋面及及 外装装饰基本本完工之之前。工 程程 概概 况况工程名称称项 目 经 理理证 书编 号工程地点点项 目 总 监监证 书编 号施工单位位联 系 电 话话监理单位位联 系 电 话话建设单位位联 系 电 话话面积、造造价建设单位位代表结构型式式建设物跨跨度层数、高高度开、竣工工日期安 全 监 管管 人 员单 位位姓 名证书编号号姓名证书编号号姓名证书编号号施工单位位监理单位位建设单位位工程所在在地建筑筑施工安安全监督督管理部部门意见见施工现场场特种作作业人员员持证上上岗情况况工 种姓 名证 书 编 号号工 种姓 名证 书 编 号
4、号架子工架子工架子工架子工架子工架子工塔吊司机机塔吊司机机塔吊司机机信号工信号工信号工电焊工电焊工电焊工建筑电工工建筑电工工建筑电工工机械操作作工起重工安全资料料员卫生急救救员注：特种种作业人人员包括括：电工工、焊工工、架子子工、塔塔吊司机机、起重重工、信信号工、外外用电梯梯操作工工、机械械操作工工、卫生生急救员员、安全全技术资资料员等等。施工现场场起重机机械设备备使用计计划设备名称称型 号号数 量量产 权 单 位位进场时间间搭设总高高 度度拆装队伍伍名称塔吊井架注：1、起起重机械械设备包包括：塔塔式起重重机、物物料提升升机、外外用电梯梯等其他他起重机机械设备备。2、吊篮篮、整体体式提升升脚手
5、架架、摸板板等自升升式架设设设施也也应列入入使用计计划。安全防护护用具及及用品使使用计划划序号用 具 及 用用 品 名 称称规 格格单 位数 量1安全帽100个2安全带20根3安全立网网1.5米米*6米米300块4安全平网网80块5钢管66000米6配电总箱箱1个7配电分箱箱2个8开关箱10个9五芯电缆缆330米10漏电保护护器10个11起重设备备限位制制动装置置2套12井架联锁锁装置1套13警示标志志2套14消防器材材1套15临舍1处16注：防护护用具及及用品包包括：安安全帽、安安全网（平平网、立立网）、安安全带、配配电箱（总总箱、分分箱、开开关箱）、五五芯电缆缆、漏电电保护器器、起重重机械
6、设设备安全全限位与与制动装装置、井井架自动动平层联联锁装置置、彩色色喷塑钢钢板、钢结构构活动板板房、警警示标志志、消防防器材等等。阶段安全全自检评评定情况况（基础础） 年 月 日日分 数等 级施工企业业（章）： 监监理单位位（章）： 建建设单位位（章）：评定负责责人： 评定定负责人人： 评定负负责人：阶段安全全自检评评定情况况（主体体） 年年 月 日分 数等 级施工企业业（章）： 监监理单位位（章）： 建建设单位位（章）：评定负责责人： 评定定负责人人： 评定负负责人：阶段安全全自检评评定情况况（主体体） 年 月 日日分 数数等 级施工企业业（章）： 监监理单位位（章）： 建建设单位位（章）：
7、评定负责责人： 评定定负责人人： 评定负负责人：阶段安全全自检评评定情况况（主体体）年 月 日分 数数等 级级施工企业业（章）： 监监理单位位（章）： 建建设单位位（章）：评定负责责人： 评定定负责人人： 评定负负责人：阶段安全全自检评评定情况况（主体体）年 月 日分 数数等 级级施工企业业（章）： 监监理单位位（章）： 建建设单位位（章）：评定负责责人： 评定定负责人人： 评定负负责人：阶段安全全自检评评定情况况（主体体）年 月 日分 数数等 级级施工企业业（章）： 监监理单位位（章）： 建建设单位位（章）：评定负责责人： 评定定负责人人： 评定负负责人：阶段安全全自检评评定情况况（主体体）
8、年 月 日分 数数等 级级施工企业业（章）： 监监理单位位（章）： 建建设单位位（章）：评定负责责人： 评定定负责人人： 评定负负责人：阶段安全全自检评评定情况况（主体体）年 月 日分 数数等 级级施工企业业（章）： 监监理单位位（章）： 建建设单位位（章）：评定负责责人： 评定定负责人人： 评定负负责人：阶段安全全自检评评定情况况（装饰饰前）年 月 日分 数数等 级级施工企业业（章）： 监监理单位位（章）： 建建设单位位（章）：评定负责责人： 评定定负责人人： 评定负负责人：阶段安全全自检评评定情况况（竣工工前）年 月 日分 数数等 级级施工企业业（章）： 监监理单位位（章）： 建建设单位位
9、（章）：评定负责责人： 评定定负责人人： 评定负负责人： 建建 设设 主主 管管 部部 门门 检检 查查 记记 录录 年 月月 日日 记记录人：年 月月 日日 记记录人：年 月月 日日 记记录人：年 月月 日日 记记录人：年 月月 日日 记记录人：年 月月 日日 记记录人： 重 大 安 全 事 故 情 况 记 录 年 月月 日日 检检查人：年 月月 日日 检检查人：年 月月 日日 检检查人：年 月月 日日 检检查人：年 月月 日日 检检查人：年 月月 日日 检检查人：建筑施工工现场周周边环境境安全评评估表工程名称称： 工程地点点： 建设委员员会印制制基 本本 情情 况况甲方代表表总监理工程师施
10、工单位位技术负责责人项目经理理安全评估人员职称证书书岗位证书书面积 造价价结构 层层高评估情况况结论及及相关措措施一、 施工现场场无高压压线、无无地下燃燃气管线线。二、 施工现场场东为施施工道路路，南、西西、北均均为其他他在建工工程。三、 施工现场场无山体体、水体体、油库库、地下下管线、坑坑道、军军事设施施、危险险品库等等设施。四、 该工程为为砖混结结构、基基础开挖挖深度在在1米以以内，对对周边建建筑物无无安全影影响。五、 该工程对对周边通通信和道道路等公公用设施施不影响响。六、 施工现场场的临建建设施选选址合理理，结构构安全，围围挡牢固固可靠，无无安全隐隐患。七、 施工现场场无集贸贸市场和和
11、学校等等人流密密集的场场所，对对周边交交通和行行人不会会造成影影响。八、 对施工中中的粉尘尘、废水水和固体体废弃物物以及噪噪音和振振动等影影响环境境的因素素应加强强管理做做到不扰扰民。废废弃物和和生活垃垃圾集中中存放，做做到日产产日清，并并严格控控制噪音音、夜间间施工不不超过规规定时间间，做到到文明施施工、安安全施工工。九、 施工现场场无其他他能造成成不良后后果的危危险源。建设单位位：现场负责责人签字字： 年 月 日日监理单位位：现场负责责人签字字： 年 月 日日施工单位位：现场负责责人签字字： 年 月 日日评 估 项 目目1、 毗邻高压压线的状状况2、 施工对毗毗邻建筑筑物构筑筑物（含含围挡墙墙、护坡坡、挡土土墙）的的影响；3、 靠近山体体、水体体、油库库、地下下管线、坑坑道、堤堤坝、危危险品库库、军事事设施、测测量标志志的状况况；4、 深基坑施施工对周周边环境境的影响响；5、 施工对周周边通信信、道路路等公用用设施的的影响；6、 施工现场场的临建建设施选选址是否否合理，结结构是否否安全，围围挡墙是是否牢固固可靠；7、 施工现场场对周边边交通、行行人、集集贸市场场和学校校等人流流密集区区域的影影响；8、 施工中各各种粉尘尘、废气气、废水水、固体体废弃物物以及噪噪音、振振动对环环境的污污染和危危害；9、 其他可能能造成严严重后果果的危险险源。