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安全生产知识和管理能力考核合格证申请表姓名性别男女照片（2寸红底免 冠）家庭住址工作单位职务任现职时间联系电话申领类型初审复审口换证口补证培训类型自主培训委托培训证件类型口身份证口护照口其他有效证件证件号码最高学历初中口中专或同等学历口高中或同等学历口专科或同等学历 口本科或同等学历 口研究生及以上其他单位类型 非煤矿山生产经营单位口危险化学品生产单位 危险化学品经营单位口危险化学品储存单位 烟花爆竹经营单位口金属冶炼单位 其他申请资格类型口主要负责人口安全生产管理人员申请人所在单位 意见（盖章）年月日报名提交资料报名表1份，2寸红底彩照2张，身份证复印件1份，学历复印件1份（复审无 需提交）本人按生产经营单位安全培训规定（国家安全监管总局令第3号）有关规定参加相应的安全培训。申请人签字：年月日备注：选项时请将口打