江西省安全生产知识与管理能力考核合格证申请表.docx

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江西省安全生产知识与管理能力考核合格证申请表(主要负责人)单位名称:姓名性别民族照片政治面貌职务职称证件类型证件号 码工作部门文化程度毕业院校所学专业单位地址联系电话任现职 年限年单位所在地市 县(区)培训时间202年 月 日202年 月 日单位类型 金属非金属矿山口煤矿企业 危险化学品生产经营单位口其他 金属冶炼企业主要工作 经历(时间、单位、 部门、职务 等)本人保证所填写信息和提供材料均真实有效,无任何虚假申报情况。如 不属实,本人愿意承担由此带来的一切法律后果。申请人签字:年 月 日位核见 单审意负责人签字:(公章)年 月日注:本表一式三份,所在企业、培训单位、发证部门各1份存档。

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