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1、院感质控会议记录 6 年月院感控制一第二篇：医疗质控会议记录字科室：时间：年月日地点：中心会议室主持人：主任参与人员：护士长医师：护士：上月工作重点总结回顾：*&*主任：月工作重点为病历质量的改进。病历为重要文书，是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功；是管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料；是进行临床科研和临床医学教育的重要资料；是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料；是处理医疗纠纷鉴定伤残等的重要法律依据。经本月组织全科室医生对最新版病书写规范历书写规范的学习，并组织考核，经改进，病案科对我科本月病历抽查考核均为甲级病历。但
2、仍存在需继续改进的地方，如病历书写体现三级查房水平，有可读性连续性逻辑性，此项改进要求较高，需全科科医医师共同努力，提高重视度，共同改进。由于科室医师较忙，病历涉及签字医师较多，顾常常存在签字不及时情况，对此要求一线医师书写病历时应及时，并及时打印，及时找上级医师审签。严格病历审查，严格按病历新要求执行，特别是单项丙级病历，严格杜绝，并建立科室惩罚制度，责任落实到人。上月医疗工作量：基本指标：科室重点手术：*副主任医师：经持续改进，本月我科住院平均住院日较月份平均住院日统计指标天下降本月患者相对增加，从而增加科室手术人次比，且其住院天数较短，从而在降低平均住院日的过程中起了较大作用，故而，缩短
3、平均住院日可在优化科室病种，提高诊疗质量上得到较大改进。但本月我科平均住院日仍高于我科今年平均住院日目标天，经分析本月出院患者发现，本月危重患者较多，其中住院超过天的患者有个，这大大的增加了我科平均住院日。经分析本月住院超过天患者，其原因有以下几种：危重患者，需要较长时间的最佳支持治疗；患者，需多学科综合治疗；从他科转入患者，入我科之前已住院较长日期；首次患者，需住院密切观察化疗副反应发生规律，为后几疗程化疗制定随访计划。对于此几类患者，缩短住院时间较为困难，但仍有改进措施，如入院时与患者及其家属做好沟通，制定分次分阶段治疗方案及目的，达到本次及本阶段治疗目的患者则达到出院要求，安排出院，定期
4、返院行下一阶段治疗。次方案的实施，易增加医疗纠纷及投诉概率，降低患者满意度，因而在实施过程中，入院时医患沟通就非常必要，且为至关重要因素。核心医疗制度执行情况：一值班制度：符合。二会诊制度：会诊医师写会诊时未精确到分钟。三三级医师负责制：转科患者，转入后上级医师首次查房未及时书写。首次上级医师查房记录中诊疗计划不具体。四交接班制度：符合。五疑难危重死亡讨论制度：符合。六术前讨论：术前讨论参加人员太少；周崑杨炜术前讨论内容欠丰富。七手术审批制度：上级医师审签未及时。八医患沟通及知情同意：术前未体现其他替代治疗方案。九手术安全核查：符合。十手术记录及术后病程记录：符合。十一手术人员资质：符合。十二
5、病历书写：既往史中乙肝病史描述不详细，个人史中未描述冶游史，部分病历打印及签字不及时。个人史中缺冶游史，部分病历打印及签字不及时，诊断依据太简单，诊疗计划不具体。住院患者质量与安全指标：一死亡例数：。二术后非计划重返再次手术例数：例。三术后并发症例数：例。四住院超过天例数：例。五合理用药：六压疮发生例数：例，其中例为科外压疮转入，例为院外压疮；级压疮例，级压疮例。七跌倒发生例数：例。八医院感染控制九不良事件上报例数：例。十医疗纠纷投诉：无。质控会重点讨论内容：医疗安全：*主治医师：本月我科上报医疗不良事件例，患者为术中突发气胸，经积极处理，得以治愈。此类患者，老年，有慢阻肺病史，且做肺部穿刺手
6、术，缺氧耐受性较差，术前不能只根据患者评分胸片评估术前风险，应严格行肺功能检查来判断，不能因小手术而掉以轻心。此次，由于与患者家属术前沟通到位，出现突发情况时，处理及时有效，未造成医疗纠纷。*护士：本月我科上报护理不良事件例，均为压疮患者，且均为入科前就已发生压疮的患者。我科在处理此两例患者护理工作上以积极采取压疮护理，加强翻身，请造口专家会诊，并给予相对应的护理措施，促进愈合，减少压疮继续发展几率和感染率。病历质量：*主治医师：本月病历质量较前明显改进，且经科室病历审查组发现不足病历均在较短时间内得到改进，但病历的及时打印及签字仍然存在问题。科室责任医师事务较多，没有足够时间，病历签字涉及人
7、员太多，有时手术较多，时间长，从而导致签字不及时，或发生漏签现象。此需要科室各医疗组各级医师引起重视，自觉将本日应该完成的病历完成，及时打印，打印签字。合理用血：*讲师：本月我科用血经输血科审查，均为合理用血。合理用药：*讲师：本月我科药占比为%，比科室目前%超标%，应引起重视。经分析可能原因如下：我科患者多为患者，多失去手术机会，治疗上以药物治疗为主，包括最佳支持治疗等，故药品比例相对较高；患者需多学科综合治疗，且内科综合治疗为主，故药品费用较高；我科本月有住院超过天患者有例，且多为危重患者，此类患者均为单纯药物治疗患者，这些重症患者均大大增加了我科药品比例。整改措施：严格合理用药，严禁超适
8、应症范围用药；优化用药方案，用药效价比高的药品，减少用药总费用；优化治疗方案，减少患者住院日，减少患者用药总量；加大宣传，多诊治适合我科治疗病历，减少非治理病例比重；开展其他新技术，减少单纯药品治疗病例。护理：护士长：本月我科危重患者较多，应把患者安全放在首位，注重防止跌倒防止压疮及防止坠积性肺炎，严格分级护理标准执行巡视及护理任务，加强对患者家属行患者安全宣教，使患者家属协助共同参加患者安全管理。总结：主任补充及总结：本月病历质量得以改进，病历质量控制小组工作值得肯定，予以表扬。本月上报医疗不良事件例，纠其原因与其术前准备欠充分有关，由于术前沟通到位，出现突发事件时处理及时有效，没造成医疗纠纷，但仍需引起重视。本月我科上报护理不良事件例，均为入科前压疮患者。患者入科时护士及医师查体仔细，及时发现，避免了不必要的医疗纠纷，予以表扬。本月我科治疗性抗生素标本送检率较低，应改进，严格按照抗菌药物专项整治活动方案送检细菌学标本，保障临床抗菌药物的合理使用，避免耐药菌的产生。本月我科超长住院患者较多，对我科平均住院日及药品比影响较大，应严格控制。月工作重点：合理用药，降低药品比例。