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1、附件3全国高校黄大年式教师团队申报表团队名称所属高校所属省市（部委）申与艮日期教育部教师工作司制填表说明一、本表用于“全国高校黄大年式教师团队”申报，必须 如实填写，如有弄虚作假，一经查实即取消认定资格；二、本表所有信息均在系统中填写，数字统一使用阿 拉伯数字，填写完毕后生成电子文件；三、本表中推荐栏均需要相关负责人签字确认、加盖 公章；四、团队名称、所属高校、所属省市（部委）、团队 负责人姓名和职务等必须填写准确；五、团队主要事迹要求内容详实、重点突出，主要包括 师德师风、教育教学、科研创新、社会服务、团队建设等 方面的工作实绩，不超过2000字；六、表格中所涉及的项目、奖励、人才培养等，截
2、止时 间为2023年4月;七、本表上报一式5份。一、团队基本信息团 队 名 称团 队 人数团队所属一级学科主要负责人姓名职称职务办公电话移动 电话电子邮件单位地址及邮编联系人姓名职务移动 电话电子邮件二、团队成员姓名职称/职务身份证号出生年月政治面貌学历学位专业方向注：团队成员人数可根据需要调整。三、团队主要业绩1.2018年一2023年团队教书育人情况团队中教授承担本（专）科生课程/研究生课程的平均课时量/团队中副教授承担本（专）科生课程/研究生课程的平均课时量/团队成员担任班主任、辅导员人数/团队成员培养硕士研究生数量团队成员培养博士研究生数量团队成员指导学生科研立项/创新创业项目数量/团
3、队科研成果向教学成果转化的数量（含科研成果编写教材、教学 案例的数量等）2.2018年2023年团队获得校级以上（不含校级）表彰奖励情况项目名称级别颁奖单位时间（可另附页）3. 2018年2023年团队重要科研立项情况项目名称经费（万元）项目来源起止时间 （可另附页）、团队主要事迹填写团队在师德师风、教育教学、科研创新、社会服务、团队建设等方面的工作 实绩和突出事迹，不超过2000字。五、推茬意见所在学校意见负责人签字单位公章年 月 日年 月 日学校主管部门意见（教育部直属及部省合建高校不填此栏）负责人签字单位公章年 月 日年 月 日第三方评定意见负责人签字年 月 日教 育 部忌、 见负责人签字年 月 日