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1、精选优质文档-倾情为你奉上庐江县精神病医院精神科诊疗过程知情同意书姓名： 性别 ：男 病区：三病区 住院号：医院将尽力为病人服务，努力达到最佳疗效，但仍存在如下风险：第一条、药物是目前治疗精神障碍的主要手段。药物对人体有治疗作用和毒副作用，合理用药仍难以避免毒副作用。同时医疗的结果难以预料，临床症状改善分：完全缓解/部分缓解/无效/甚至病情恶化。第二条、人体对药物治疗效应存在个体差异，如果患者有躯体疾病，或为特异体质反应，对药物的耐受性差，使用本类药物的最初2月内易出现心、肝、肾、造血、内分泌、神经等系统、器官功能方面障碍，严重时可致猝死、肝肾坏死、粒细胞减少或缺乏、运动或意识障碍等。此外，长
2、期服药有致代谢综合征（糖尿病、高血脂、高血压）的可能，建议患者平素饮食以低糖低脂肪多素食为主，同时适当进行体力活动。第三条、首次常规剂量服药，可能出现超敏反应，如出现超敏反应性休克，住院期间虽然医生积极抢救但仍不成功，不负侵权责任。第四条、住院期间患者可能发生精神科以外的疾病，在紧急抢救生命前提下，精神科医生因医疗条件和医疗设备及医疗技术水平有限的情况下，不能进行有效的诊疗和抢救。如果患者无明显临床表现而出现非精神科疾病的漏诊、误诊、误治等情况，患方应予谅解、不予追责；如果有明显的躯体症状或体征，医生应建议家属带患者去相关科室就诊，家属应积极配合。第五条、患者的监护人应详细如实向医生提供患者身
3、份信息、病史；隐瞒病史导致误诊漏诊误治等后果患方自负。住院期间发作心脑血管疾病意外、内外科、传染科等精神科以外的任何疾病，纯属碰巧，后果由患方承担。住院期间医务人员应及时发现并告知监护人，监护人应于接到通知后3小时内赶到医院，具体情况另行书面告知，监护人应签字记载于病历中。电话告知后如患方家属不能及时来院，不得无理取闹。老年痴呆症或生活不能自理的患者住院，患方应当指派专人陪护，如发生意外自负。第六条、精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施，但可能出现相应的风险。如果
4、因冲动性自杀自残导致外伤骨折、内脏破裂等，其后果由患方承担，但是医院应及时救治告知监护人。患方亲属朋友探视时所带的食物饮料，患者食后出现食物中毒所致所有不良后果概由患方自行承担。第七条、住院期间，院方会保护患者的人身安全，但任然可能出现病人突然的冲动、自伤、自杀、外跑或被冲动病人伤害等防不胜防的风险。第八条、精神疾病的诊断是病因与症状相结合进行的，必要的医学检验检查必不可少。如果因为患方不愿配合则相关的医学检验检查难以进行，一些疾病的漏诊误诊难以避免。患方的陪护人员在院陪护期间发作任何疾病或意外伤害等所致一切后果由患方自行承担。第九条、拖欠住院费用本院电话通知后2周未及时交纳者视为违约，将终止住院治疗。第十条、患方监护人签字同意就表示同意医生根据临床实际情况使用相关药物治疗，并自行承担由此所引起的上述所有后果。医师声明：我已经就以上条款向患者监护人详细说明、解释，向患者监护人说明了抗精神病药物治疗过程中可能出现的各种毒副反应及注意事项。在其监护人表示理解本告知书条款的真实意思并请求住院治疗后办理住院手续。 患方声明：上述条款我方已明了，现申请住院；同意本知情同意书条款，同意完全承担常规治疗过程中的风险，如我方不配合检验检查而导致临床出现误诊漏诊等情况，后果均自己负责。患者监护人签名（手印）： 医生签名： 20 年 月 日 20 年 月 日专心-专注-专业