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1、重特大疾病儿童先心病医疗保障分析重特大疾病儿童先心病医疗保障分析 本文关键词：医疗保障，重特大，疾病，儿童，分析重特大疾病儿童先心病医疗保障分析 本文简介：【摘要】通过调查和分析安阳市医院年至年重特大疾病儿童先心病住院费用数据，揭示重特大疾病保障制度运行的现状。该地重特大疾病医疗保障实行单病种限价结算管理，规范诊疗行为，合理用药，切实减轻了患者经济负担。下一步，仍需拓宽筹资渠道、整合医疗资源、加强内外监管。【关键词】重特大疾病医疗保障重特大疾病儿童先心病医疗保障分析 本文内容：【摘要】通过调查和分析安阳市医院年至年重特大疾病儿童先心病住院费用数据，揭示重特大疾病保障制度运行的现状。该地重特大疾
2、病医疗保障实行单病种限价结算管理，规范诊疗行为，合理用药，切实减轻了患者经济负担。下一步，仍需拓宽筹资渠道、整合医疗资源、加强内外监管。【关键词】重特大疾病医疗保障；儿童先天性心脏病；住院费用；单病种限价探讨背景儿童先天性心脏病是先天性诞生缺陷疾病，严峻危害儿童身体健康，占我国常见诞生缺陷的。据第六届中国诞生缺陷防控论坛消息显示，我国诞生缺陷疾病造成干脆经济负担达到亿元，新发先心病生命周期造成的总体经济负担超过亿元。先心病治疗费用高，给家庭和社会带来巨大经济负担。年我国将先心病列入重特大疾病的保障范围，对部分基础先心病实行单病种结算管理试点。安阳市参照国家及河南省有关政策，制定了相应的医疗保障
3、制度，本探讨以该市医院为探讨对象，对儿童先心病重特大疾病医疗保障的运行现状开展调研与分析。安阳市儿童先心病重特大疾病医疗保障政策解析重特大疾病医疗保障主要指在城乡居民医疗保险制度框架内，相关部门针对特定重特大疾病，通过实行单病种结算和提高报销水同等措施，为参保者建立的医疗保障机制。卫生部于年发布了关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的看法，指出试点工作可先从解决周岁（含）儿童所患先天性心脏病及白血病等重大疾病入手，为患儿家庭减轻经济压力。依据以上看法，年河南省农村儿童重大疾病医保试点工作正式启动，针对儿童先心病等六种疾病实行单病种限价。年河南省发布了关于做好河南省城乡居民重特大疾病
4、医疗保障工作的通知，将原来六个病种扩大为个住院病种，全部纳入该省重特大疾病保障范围之中。年河南省安阳市印发了关于安阳市基本医疗保险重特大疾病管理方法（试行）的通知，要求基于个住院病种的重特大疾病医疗保障实行单病种结算管理，其中，儿童先心病住院病种有种。原城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗整合为城乡居民医疗保险，执行统一政策，享受统一待遇。以上方法中明确规定：在限价标准内的医疗费用由基本医疗保险基金按比例支付，超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构担当。城乡居民医保支付比例：县级、市级、省级医疗机构分别为、。年月方法执行以前，安阳市主要针对“新农合”将四种常见先心病纳入保障范围，以下为对应限价标准
5、。调查与分析年河南省农村儿童重大疾病医保试点工作正式启动以来，安阳市共有两家医院获得资质，医院为其一。作为开展心脏外科的基层医院，医院可以开展常规的冠心病、心脏瓣膜病、先心病、大血管病等心外科疾病的手术治疗，在儿童先心病手术治疗方面具备丰富的阅历。上表、表可见，年到年该院儿童先心病占比逐年削减，主要缘由是优生优育下先心病发生率的削减。由于先心病手术的困难性，术后病人仍旧出现的并发症，严峻并发症的病人会退出单病种结算，进入基本医疗保险模式。由表、表可见，年到年，限价先心病患者人均住院费用为万元左右，手术例数逐年削减，总住院费用及医保支付也削减，严格根据医保报销比例结算，病人自付费用较少。部分出现
6、严峻并发症的病人，退出单病种限价，只能享受基本居民医保政策，自费项目增加令住院人均费用增加到近万元，医保报销比例下降，患者治疗费用增加。为了更为精确地了解单病种限价和其他付费方式带来的不同经济负担，课题组从该院抽取年两组均患有儿童先天性房间隔缺损病人的住院费用进行比较分析，见表。两组年龄均为岁，其中组例，为单病种限价新农合病人，平均岁；组例，为城镇居民医疗保险，平均岁。由表可见，在两组病情相近的患者住院费用中，组人均住院费用、自付费用等多个指标明显低于组，组医保报销比例高于组。缘由是组是单病种限价管理病人，医院对心外科病房、手术室、等相关科室整体收费进行限制，约定超出费用由科室自行负担。所以各
7、个科室都要严格把控医疗费用支出，规范诊疗活动，防止医疗费用超限。可见，重特大疾病医疗保障政策的实施切实限制医疗费用的支出，减轻了患者的经济负担。效果与评价重特大疾病实行单病种限价管理减轻患者经济负担重特大疾病实行单病种限价结算管理规定超出限价部分医疗费用由医院担当，使医生在治疗过程中严格限制药品费、治疗费、检查费等，病人住院费用明显下降，减轻了患者的经济负担。合理、规范的诊疗提高医院的服务质量重特大疾病单病种结算的方式对医疗资源利用的方式制定了统一标准，医院对相应病种制定了更加规范的诊治流程，医生更加严格、规范地用药。有机的良性循环提高医院服务质量，病人得实惠。重特大疾病实施单病种管理在患者病
8、情困难时会产生逆向选择儿童先天性心脏病病情比较困难，易出现病情反复、并发症，甚至死亡。重特大疾病单病种结算管理的方式下，为了限制医疗费用不超支，医院倾向简化诊疗手段、降低药物档次，会导致术后并发症，如胸腔积液、肺部感染、肺不张等较易发生。严峻并发症将迫使病人退出单病种限价的管理，按基本医疗路径治疗，并按基本医疗保险政策报销开支，反而增加病人医疗费用。重特大疾病保障的筹资渠道单一，易导致病人涌向省级医院，不利于分级诊疗目前安阳市重特大疾病保障的筹资渠道单一，仅依靠基本医疗保险基金的缴费。省级医院相比基层医院具有规模和技术优势，吸引社会慈善基金的支持，对于先心病人的自付费用赐予支持、补助，有的病人
9、甚至可以得到全免费治疗，基层医院病人涌向省级医院，不利于分级诊疗。策略与建议形成多渠道筹资机制，实现重特大疾病保障制度的可持续性重特大疾病筹资需建立长期稳定的筹资机制，可从河南省级层面或安阳市级层面建立独立的重特大疾病保险制度，成立专项医保基金，在年度单位缴费、个人缴费和政府的财政补贴中予以解决。呼吁慈善机构和社会捐助建立专项治病基金。激励企业和个人参与商业健康保险和多种形式的补充保险，形成多渠道筹资机制，以解决基本医疗保障之外的医疗需求。合理配置医疗资源，实现分级诊疗省级医院宣扬对先心病患者实施全免费治疗的政策，形成对基层医院病人的“虹吸效应”，即大医院利用自身优势把病人吸引去，易加深医疗资
10、源不均。医疗上级主管部门从合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务的均等化的角度有效调整医疗资源的分布，政策上加以引导，资金上赐予支持。加强医院内部监管和卫生管理部门外部监管加强医院对重特大疾病运用的药品管理，如自费药品、特别检查和治疗，规范重特大疾病退出机制，防止过度医疗，杜绝医保基金奢侈。卫生管理部门应当建立健全的规章制度，加强监管，提高对患者投诉的反应速度，动员全社会参加到重特大疾病的帮扶、筹资、监管中来。参考文献李烁琳，顾若漪，黄国英儿童先天性心脏病流行病学特征中国好用儿科杂志，（）：包文婕，王伟，张云婷，等儿童先天性心脏病登记现状及对策中国卫生资源，（）：杨睿我国大病医疗保险制度及其发展策略中国卫生政策探讨，（）：舒强婴幼儿困难先天性心脏病的外科治疗进展中华妇幼临床医学杂志，（）：宋占军，朱铭来大病保险制度推广对各地城居医保基金可持续性的影响保险探讨，（）：作者：陆烨 刘沛 李芫苑 陈妍霖 单位：昆明医科高校人文与管理学院 昆明医科高校海源学院第7页 共7页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页