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1、医院医疗质量持续改进计划活动方案为全面实施卫生部202*年以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年和“医疗质量万里行”活动、 省卫生厅“医疗质量持续改进计划”活动以及市卫生局“创 建海岛群众满意医院”活动，提高医疗质量，保障医疗安全， 结合医院实际，制定*医院（筹）医疗质量持续改进计划 活动方案。一、指导思想认真贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，推进医疗资 源整合，推进医疗质量管理，推进医院内涵建设，提升医院 综合实力，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务， 切实保障人民健康。二、活动目标医疗质量持续改进计划活动时间为3年，活动的目标是提高医疗服务质量，提高群众满意度。（一）
2、增强质量安全意识。通过教育使全体医务人员的质量安全意识进一步增强，时刻绷紧医疗安全这根弦，把安 全质量理念扎扎实实贯穿到工作的全过程。（二）强化分级管理制度。进一步明确医疗组长（责任 护士）、科主任（护士长）、医务科（护理部）的医疗质量 管理职能，强化各级人员的岗位职责。职能科室以督查制度 的落实为重点，科室以贯彻和监管制度执行绩效为重点，医 疗（护理）组以执行制度为重点。（三）建立质量持续改进体系。通过本次活动，解决医 疗质量管理中存在的突出问题，形成安全质量管理体系和长 效机制，建立医疗质量管理的教育一考核一评价一反馈机制, 实现医疗质量的持续改进，推进医疗质量的不断提高。（四）创建和谐医
3、患关系。通过医疗质量的持续改进,进一步优化服务流程，美化服务环境，改善服务态度，提高 服务质量，和谐医患关系，增强病人满意度和医院信誉度。三、活动内容持续质量改进是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的质量管理理论。医疗质量持 续改进计划的主要内容是完善质量管理组织体系、改进质量 评估考核体系、建立质量信息报告分析体系和创建质量管理 教育培训体系。（一）完善质量管理组织体系医院成立医疗质量管理委员会，全面负责医疗质量组织 领导工作。强化分级管理，明确医疗组长（责任护士）、科 主任（护士长）、医务科（护理部）的管理职能，形成医疗 质量管理三级网络和齐抓共管的工作机制，共同推
4、进医疗质 量管理水平的提高。（二）改进质量评估考核体系实施分级管理，各级医疗质量管理组织按照不同职能定 期开展质量监督检查与考核，并将考核结果与科室及个人的 绩效工资、职称晋升、年度考核、评优评先等挂钩，与干部 的选拔任用相结合。针对质量管理工作的薄弱环节，修订完 善医疗安全奖惩办法，进一步明确各级医务人员的责、权、 利。（三）建立质量信息报告分析体系对各种医疗质量指标做好登记、收集、汇总、统计，定 期分析评价，也可以通过行政查房等方式进行现场质量抽查 和评价。根据职能部门检查考核和科室自评互评结果进行分 析，交流质量管理经验，分析存在问题，提出整改意见及具 体措施。特别对每一起重大医疗争议，
5、组织科室及医疗质量 管理委员会成员进行剖析，查找缺陷，督促整改。（四）创建质量管理教育培训体系培养医疗质量管理师资队伍，加强医疗安全意识教育， 组织学习卫生法律法规，增强法制观念，执行准入管理。定 期进行“三基三严”培训，在技能培训方面重点抓好三大复 苏（心、肺、脑）、四大急救（休克、多发伤、中毒、溺水）、 五大操作（呼吸机、心电监护、电击除颤、插管、吸氧吸痰）。 开展急诊急救全员培训考核，提高应急抢救和院前急救水平。 学习以十大医疗护理核心制度为主要内容的医疗质量管理 规章制度，促进医疗安全责任的落实。Ui重点工作根据浙江省医疗质量持续改进计划活动方案的主要内容，结合医院实际，确定本周期活动
6、重点开展六方面工作。（一）加强医疗技术准入管理按照医疗技术临床应用管理办法和*市医学新技术管理办法有关规定，对医院开展的第一类医疗技术进行 技术审核，同时做好浙江省第二类医疗技术临床应用的申报 工作。要逐步健全医疗技术临床应用管理规章制度，建立医 疗技术管理档案，对新开展的医疗技术要逐级申报。进一步 完善手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法。今 年底启动医师专业技能审核，并作为明年重点工作组织实施, 通过审核的将授予相应手术权限，并实行动态管理。（二）启动单病种质量管理和临床路径的实施卫生部制定了急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎（住院）， 脑梗死，髓、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术等6个
7、单 病种质量控制指标和急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、 乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑 肌瘤、计划性剖宫产和老年性白内障等8个病种的临床路径。 医院将积极创造条件，争取在年内启动单病种质量管理，于 明年起执行8个病种的临床路径，并不断总结经验，规范诊 疗行为。（三）加强重点领域医疗质量管理1 .加强院感管理工作。按照医院感染管理办法要求， 加强对新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病 科、手术室、消毒供应室等重点部门的管理和检查，严格执 行无菌技术操作和手卫生规范，加强医疗废弃物管理，坚决 杜绝重大医院感染事件发生。2 .加强手术麻醉医师资质管理，规范麻醉工作流
8、程、充 分做好麻醉术前准备以及术中和术后的监护，及时发现并解 决各种麻醉意外和并发症。年内试行并于明年全面实施手 术安全核对表和手术风险评估表制度，要求手术医生、 麻醉科医生和手术护士要加强有效配合与沟通，确保手术安 全。3 .加强安全用药管理。落实处方点评通报制度，实施药 品使用动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。 严格执行抗菌药物临床应用指导原则，健全抗菌药物分 级管理制度，做到合理使用抗生素。加强麻醉药品和第一类 精神药品管理，规范特殊药品的管理及使用。4 .加强临床用血管理。认真执行医疗机构临床用血管 理办法，完善血液冷链管理程序，开展临床用血知识培训， 使医务人员严格掌握临
9、床用血指征，促进科学用血、合理用 血。5 .加强急诊急救管理。要强化急诊急救人员培训，完善 并掌握急诊服务流程，加强急救设施及药品管理，开展应急模拟演练，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊 医务人员诊疗技术水平。（四）贯彻实施浙江省医院门诊管理暂行办法按照浙江省医院门诊管理暂行办法要求，改善服务环境，规范服务标识，优化服务流程，提供便民举措，合理 安排出诊医务人员，确保门诊工作正常运行。要进一步明确 门诊管理部门职责，加大门诊医疗质量管理力度。推行门诊 实名挂号制度，年内推出专家和特约专家门诊预约挂号，同 时积极探索网上预约、双向转诊预约等多种形式，方便群众 就医。（五）加强护理安全管
10、理认真贯彻落实护士条例，按照护士配备要求，逐年 增加护士数量，达到护士配备标准。坚持以病人为中心的整 体护理理念，重视基础护理质量，为病人提供全方位、高质 量的护理服务。贯彻执行护理十大核心制度，加强病情观察， 正确实施各种治疗、护理措施，强化护患沟通，同时为病人 提供良好的生活护理服务和康复、健康指导。完善医院内部 护理质量管理评价机制，及时反馈整改，达到促进护理质量 持续改进的目的。提倡护理不良事件与风险的主动呈报制度, 达到有效防范和控制护理不良事件的目的。加强专科护士培 养，以岗位需求为培养方向，形成较为完善的在职护士培养体系，提高护理人员专科业务素质，为病人提供专业化服务, 提高护理
11、水平。（六）建立医疗质量观察员队伍为加强医疗质量管理，督促医务人员规范医疗护理行为,医院根据实际情况在病历质控员的基础上，于202*年起建立 医疗质量观察员队伍，经过相关专业培训，参与医院日常医 疗质量管理工作。充分发挥其在医疗质量监督方面的作用， 及时发现医疗活动中存在的问题并提出改进的建议和意见, 推进医疗质量和安全管理水平的提高。五、活动步骤（一）学习动员阶段（202*年8月-9月）医院制定活动方案，成立领导机构和工作机构，召开动 员大会，组织层层发动，做到人人知晓、个个参与。（二）组织实施阶段（202*年10月-2011年12月）1、贯彻落实。要将卫生部“医院管理年”和“医疗质 量万里
12、行”活动、省卫生厅“医疗质量持续改进计划”活动 以及市卫生局“创建海岛群众满意医院”活动结合起来，全 面实施*医院（筹）医疗质量持续改进计划方案。2、年度重点。根据活动方案的总体要求，结合年度工 作重点，每年确定质量持续改进的重点内容，202*年的重点 是“强化分级管理，创建和谐医院”。3、检查考核。医院每年根据工作重点，确定考核内容，制定考核细则，定期进行检查考核和评估指导，推进计划实 施和活动开展。（三）总结评比1、年度总结。医院每年根据重点内容及考核细则进行 年度考评。对积极参与活动并取得明显成效的科室和个人进 行表彰奖励，对考评较差的科室进行通报批评。2、活动总结。3年活动期满后，医院
13、将组织召开经验交 流会，总结推广活动好的做法和先进典型，为下一步抓好医 疗质量管理夯实基础。六、活动要求（一）加强领导、提高认识全院干部职工要充分认识本次活动的重要性和必要性, 要从贯彻落实科学发展观的高度，从迎接大桥经济和发展海 岛医疗卫生事业的高度来认识，也是加快医疗资源整合，提 升医疗服务质量的内在要求。医院成立活动领导小组和办公 室，各院区要建立主要领导负责，分管领导配合、职能科室 协作、全体职工参与的工作机制。（二）注重结合、持续改进开展本次活动要与医疗质量万里行、医院管理年、创建 海岛群众满意医院以及创建三级甲等综合性医院等工作结 合起来，同时要与医疗资源整合工作结合起来。医院将根据 实际情况，逐步制定出台适合于三个院区共同执行的医疗质 量管理制度和工作规范。要认真组织学习和实施，加强监督 和考核，从而促进三个院区医疗质量的持续改进。（三）广泛宣传、认真总结实施医疗质量持续改进计划活动是医疗资源整合后医 院实施的第一项重大活动。医院将召开动员大会，要求全体 职工积极参与。各院区要高度重视，将活动的意义、内容及 具体要求逐级传达到每位职工，做到人人知晓。要切实做好 宣传工作，医院网站、舟医信息、*医院报以及宣传窗、黑 板报等所有的宣传媒介要广泛宣传。要及时总结活动中好的 做法及经验，既进行宣传报道，营造活动良好氛围，又进行 推广普及，推动医院医疗质量的整体提高。