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1、医院医疗质量持续改进方案医疗质量持续改进方案 为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医平安感，依据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理方法、医疗机构管理条例以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量持续改进方案。 一、医疗质量管理目标及对象 （一）管理目标： 医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和平安、护理质量、单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设
2、施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与平安，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。 （二）管理对象： 1、临床科室： （1）外科系统：普外科、泌尿外科、骨科、神经外科、心胸外科、肛肠科、针刀专科、妇产科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、麻醉科。 （2）内科系统：心血管科、肿瘤科（含血液科）、消化科、呼吸科、内分泌科、肾科（含血透室、风湿免疫科）、老年科、神经内科、ICU、急诊科、介入科、儿科、皮肤科、针灸科、推拿科、理疗科。 2、医技科室： 功能科、放射科、检验科、病理科。 二、医疗质量工作安排（一）健全医院医疗质量管理网络：
3、为了达到医院医疗质量管理的全员参加、全部门限制、全过程限制，建立完善的医疗质量管理体系。 1、医疗质量管理委员会2、病案管理委员会3、医疗质量督导组4、科室质控小组（二）加强全员质量意识1、全部新进院人员（新调入和新安排人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。 2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力气。 3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参加医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。 （三）医疗质量管理流程 1、个人目标质量管理：职工依据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自
4、我管理。 2、基层质量管理：由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组，负责本科的质量管理。 3、中层质量管理：由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理运用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的详细管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务处负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。 4、高层质量管理：由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的基础质量水准。 三、监测指标及主要措施（一）临床科室： 1、要求各临床科室成立以科主任、护士长、科秘书等组成的医疗质量管理小组，依据医院的质量管理安排、方案、医疗指标
5、制订本科室的质量管理安排方案及完成安排的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成状况，质量教化状况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特别治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，要求各科年青医师基础质量“三基”考核合格率在101%，年终有质量管理总结。 2、全院临床科室总医疗指标：依据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日，院总出院病人平均住院日为18天，病床周转次数为20天/年，治愈好转率为95%，院总药占比限制在57%以内，其余指标接着达到三甲医院标准
6、，病床运用率85%（重点专科90%）；手术前后诊断符合率90%，临床诊断符合率90%；甲级病案率90%，无丙级病历，危重病人抢救胜利率85%；院内感染率10%，出入院诊断符合率95%，无菌手术切口感染率0.5%；住院产妇死亡率0.02%。 3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理督导组、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格根据卫生部、卫生厅病历书写基本规范进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对病历存在的问题刚好反馈到各科室，要求各科的甲级病案率90%，无丙级病历
7、。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进看法。凡出现乙级病历1份扣责任人（责任人由科室质控小组认定）50元，丙级病历1份扣500元，丢失病历1份扣1010元，并在月度考核中扣相应的质控分。 4、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到医务处；门诊部每周对门诊处方检查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在的问题公布于药讯中，问题处方要公示、点评，以提示临床医师留意；医务处每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。 5、门诊病历由门诊部进行
8、管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给医务处进行奖惩。 6、激励各科开展新技术，新科研项目，年终由专家委员会对各科室开展的新技术、新科研项目进行评比，评出一、二、三等奖，赐予嘉奖。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。 （二）医技科室：各医技科室依据医院的质量管理安排方案，制定本科室的质量管理安排、方案及完成安排的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核合格率要求101%，年终有质量管理总结。有合理的专科
9、技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特别治疗的应用及操作规范。 1、检验科： （1）细菌培育，药敏试验参与全国质控，有质控措施和记录，细菌室间质评全年鉴定正确率80%。 （2）临床化学室间质评回报全年平均及格（VIS120），有室间质控成果通报及质控图。 （3）血液学室的质评全年平均及格（改良偏离指数DI2）。 （4）免疫室间质评全年平均及格。 （5）临床输血履行审批手续，资料（用血申请单等）妥当保管；交叉配血方法正确，血型交叉配血符合率101%，有交叉配血登记本；有输血平安措施，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度；有输血前检查和核对制度，有原始材料。 （6）三甲
10、医院要求的必备项目安排达标，有试验室质量保证措施，有检查登记本。 3、功能科： （1）资料分类编号保存，有严格的管理制度。 （2）心电图诊断与临床诊断符合率90%。 （3）B超诊断与临床诊断符合率90%。 （4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据精确、字迹清楚无错字。 （5）全面开展三甲医院必备项目。 4、放射科： （1）大型X光机检查阳性率70%。 （2）CT检查阳性率70%，并有记录。 （3）借出X片按期回收，回收率101%。 （4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据精确、字迹清楚无错字。 （5）放射科技术必备项目安排达标。 4、病理科： （1）病理切片分类编号保存，有严格
11、的管理制度。 （2）快速病理切片按规范要求刚好限进行。 （3）常规病理诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据精确、字迹清楚无错字。 （4）全面开展三甲医院必备项目。 四、综合考评及奖惩依据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息刚好反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政嘉奖和惩罚。 2022年1月1日* 第9页 共9页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页