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1、医院“强化分级管理，创建和谐医院”活动方案为贯彻市委、市政府关于建设平安、和谐*的精神，落 实卫生部创建“平安医院”和“医疗质量万里行”活动要求， 积极创建“海岛群众满意医院”，实践“崇医德、精医术、 强管理、优服务”理念，进一步强化医院安全管理，提高医 疗服务质量，保障医疗安全，经医院党政联席会议研究，决 定在全院范围的三个院区内开展“强化分级管理，创建和谐 医院”活动。具体实施方案如下：一、指导思想以*大精神为指导，贯彻落实科学发展观，紧密结合“医 院管理年，医疗质量万里行，活动精神，扎实开展“平安 医院”建设和“海岛群众满意医院”建设活动，推进医院资 源整合工作持续深入，确保医疗安全和医
2、疗质量的持续提高, 保障广大职工的生命和财产安全，保证正常医疗秩序，维护 医院稳定，为医院的改革发展创造良好的环境，为“平安、 和谐*”建设作出贡献。二、工作目标（一）培育和树立全员“安全”意识。要把贯彻“以病 人为中心，以健康为中心，以临床为中心”的“三中心”理 念，保障“病人、职工、医院”三安全作为本次活动的重点 内容。关注医院工作各部门中存在的重点、难点和热点问题，任人，负责对本科的安全管理工作进行认真细致地梳理自查, 对存在的问题深入剖析。（三）整改督查阶段：（202*年11月1日202*年12 月31日）本阶段重点是针对发现问题并落实整改，院区职能科室、 活动专项工作小组对整改落实情
3、况进行督查，确保自查到位、 剖析到位、整改到位。1 .各院区对在自查自纠阶段发现的各种隐患、缺陷要制 定整改方案，逐项整改；2 .各专项工作小组按照本次活动的总体要求，对各院区 进行督查，对督查中发现的问题督促整改，并形成书面意见 上报医院活动领导小组；3 .医院根据督查结果，组织医疗质量管理专题讨论和剖 析，形成专题整改办法并推广实施。（四）总结评比阶段：（202*年1月1日一一1月31日）本阶段重点是根据活动要求，制订考核方案，对三个院 区各部门及科室进行考核，评选活动先进集体和先进个人进 行表彰和奖励。医院职能部门将结合医院自查，针对本次活 动中暴露的医疗安全问题，针对性地制定整改措施，
4、完善规 章制度，并建立安全长效机制。活动领导小组针对活动督查 内容、专题讨论结果及上级部门各类检查情况，组织进行全 院安全制度的修正、增补、完善，建立质量持续改进方案和 安全管理长效机制。五、活动要求（一）统一思想、加强领导全院干部职工要充分认识本次活动的重要性和必要性, 要从贯彻落实科学发展观和市委五届六次全会精神的高度, 从迎接大桥经济和发展海岛医疗卫生事业高度来认识，也是 加快医疗资源整合，提升医疗服务质量的内在要求。医院成 立活动领导小组和办公室以及专项活动小组，各院区要建立 主要领导负责，分管领导配合、职能科室协作、全体职工参 与的工作机制。（二）注重结合、强化规范开展本次活动要与医
5、疗质量万里行、医院管理年、创建 海岛群众满意医院以及创建三级甲等医院等工作结合起来, 同时要与医疗资源整合工作相结合起来。医院将根据实际情 况，逐步制定出台适合于三个院区共同执行的医院管理制度 和工作规范。要认真组织学习和实施，加强监督和考核，从 而规范三个院区的工作流程以及医务人员的诊疗护理行为。（三）广泛宣传、营造氛围开展本次活动是医疗资源整合后医院实施的第一项重 大活动。医院将召开动员大会，要求全体职工都积极参与。 各院区要高度重视，将活动的意义、内容及具体要求逐级传达到每位职工，做到人人知晓。要切实做好宣传工作，医院 网站、舟医信息、*医院报以及宣传窗、黑板报等所有的宣 传媒介要广泛宣
6、传，特别对好的做法及经验要及时进行宣传 报道，努力营造活动的良好氛围。附件：“三个十”“三个三、四、五”；“三个三”的具体内容附件：三个三、四、五”；“三个三”的具体“三个十，内容一、三个十：（十大核心制度、十大医疗安全目标、一 周十查一讲及一月十查一报）两三个三、四、五（病历质量控制三大记录、四大讨论、 五大谈话；医疗质量和医疗安全控制三大查房、四大规范、 五大关键，急诊急救三大复苏，四大急救，五大操作）：（一）病历质量控制的重点内容要求为三大记录、四大 讨论、五大谈话，分别是：1 .三大记录：一是上级医师查房记录；二是知情告知记录；三是会诊 记录。2 .四大讨论:一是术前讨论；二是死亡病例
7、讨论；三是疑难危重病人 讨论；四是自动出院诊断不明的疑难危重病人讨论。3 .五大谈话：一是入院后72小时内谈话；二是术前、术中、术后谈 话；三是创伤性诊疗活动谈话；四是麻醉谈话；五是输血谈 话。（二）对医疗质量和医疗安全控制的重点内容要求为三 大查房、四大规范、五大关键，分别是：1 .三大查房：一是医疗查房。医疗查房实行“三三制”，即：科主任 每周查3次房，其中一次是科主任大查房，经管医生每天查 3次房，三级查房考核）；二是护理查房。要求护士长每天 查1次房，每周1次护士长行政查房，每月1次疾病查房; 三是查房考核。要求由医务科组织对全院每月1次三级查房 考核，每月3次疑难病例查房或教学查房。
8、2 .四大规范：一是规范查房；二是规范检查；三是规范操作；四是规 范护理。3 .五大关键：一是关键制度，即10大医疗安全核心制度，要求每位 医务人员随身携带，随时对照学习；二是关键病人，即手术 病人、危重病人、新病人、特殊病人，要求重点观察，重点 监管；三是关键人员，即新上岗人员、医疗安全意识观念淡 薄人员，实习生。要求科主任、护士长和有关职能科室对这 些人员进行重点培养和重点管理；四是关键环节，即门急诊 病人入院或住院病人检查途中各环节，要求相关科室和相关 人员在这些环节中强化责任意识和安全意识，做到熟悉路线, 了解病情，应急抢救有准备，病人家属有知情告知。五是关 键时间，即节假日、交接班时
9、间、中午和夜班时间，要求强 化岗位责任、交接班制度和值班制度。（三）抓急诊急救培训三、四、五1 .三大复苏：心、肺、脑复苏2 .四大急救：休克、多发伤、中毒、溺水3 .五大操作：呼吸机操作、心电监护操作、电击除颤操 作、插管操作、吸引（吸氧、吸痰）操作三、三个三（三清一督；三会诊一报告；科主任三看） （一）科主任三看制度：手术病人当天看、危重病人随 时看、新入院病人24小时内看（-）三会诊一报告制度：科内会诊、院内（全院）会 诊、远程会诊（特约专家会诊），重点病人报告制度（三）三清一督：科主任、经管医生、值班医生对科内 危重病人、特殊病人情况清楚掌握，职能科室认真做好督查 工作。时刻敲响安全警
10、钟，结合实际突出重点抓好整改，把安全理 念扎扎实实贯穿到工作的全过程中去。（二）落实安全管理制度。贯彻落实对医院的“安全、 质量、管理”工作起推进作用的关键性制度，巩固“平安医 院”建设、“医院管理年”活动的成果，为争创“三级甲等 综合性医院”打下基础。（三）强化分级管理制度。进一步明确医院、科室及医 疗组的管理职能，强化各级人员的岗位职责。职能科室以督 查制度的落实为重点，科室以贯彻制度，监管制度执行绩效 为重点，医疗组以执行制度为重点。（四）建立质量持续改进体系。通过本次活动，突出解 决存在的安全问题，形成安全管理体系和安全管理长效机制, 建立安全与质量的持续改进体系，推进医院服务质量的不
11、断 发展。（五）创建和谐医患关系。通过安全与质量管理的持续 改进，进一步优化服务流程，美化服务环境，改善服务态度， 提高服务质量，为群众提供安全、有效、廉价、便捷的医疗 服务，构建和谐医患、医护关系，理顺各岗位、各部门、各 科室之间的关系，创建平安、和谐医院。三、活动内容医疗安全部分（-）医疗安全管理1 .明确职责，强化分级管理。进一步明确职能科室、科 主任、护士长、医疗组长（责任护士）及组员的职责，明确 科主任为科室安全管理第一责任人，以科室执行力测评为基 础，完善科主任考评和医疗组考评机制。2 .贯彻落实医疗重点制度。重点落实“三个十”（十大 核心制度；十大医疗安全目标；一周十查一讲及一月
12、十查一 报），“三个三、四、五”（病历质量控制三大记录、四大 讨论、五大谈话；医疗质量和医疗安全控制三大查房、四大 规范、五大关键；急诊急救三大复苏，四大急救，五大操作）， “三个三”（三清一督；三会诊一报告；科主任三看）制度 的落实，三个院区根据自身专科设置继续深化和细化，要求 每位职工掌握制度目录，熟记重要条款内容并在工作中对照 执行。3 .落实隐患查找，狠抓整改提高。（1 ）查找安全隐患的重点科室、重点医生、重点技术和 重点环节；（2 ）查找高风险治疗手段（手术）评估能力和风险防范 中存在问题；（3）查找告知义务履行规范性与全面性，知情同意记 录及医患沟通中存在问题；（4 ）查找医疗安全
13、风险预警机制及汇报、反馈制度中存在问题;(5 )查找医疗纠纷和医疗不良事件剖析讨论深入性、 全面性及针对性中存在问题；(6 )查找首诊(首问)负责制、院内会诊制度执行中 存在问题；(7 )查找临床规范、安全用血制度执行中存在问题；4 .加强病历质量管理，提高医疗质量。(1)加大现症病历质量实时监控力度，建立院科两级 常态化督查机制，集中剖析和整改全院普遍性的现象；(2 )根据浙江省住院病历质量检查评分表要求, 深化归档病历质量专项检查，提高归档病历内在质量；(3)进一步规范门诊病历书写，加大门诊病历检查力 度，健全奖惩机制。5 .用药安全管理(1 )落实处方点评制度，实施处方动态监测及超常预
14、警，对不合理用药及时予以干预；(2 )严格执行抗菌药物临床应用指导原则，明确抗 菌药物处方权限，强化合理用药，重点治理无指征地联合应用 抗菌药物现象；(3)严格控制I类切口手术预防用药，加强围手术期用药管理。加强临床微生物检测和细菌耐药监测工作，完善 抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。(4)贯彻执行卫生部关于医疗机构麻醉药品和第一 类精神药品管理规定要求，加强麻醉药品和第一类精神药 品的管理，规范处方的书写。(5)加强药物不良反应监测，收集和分析药物不良反 应资料，重点加强对中药制剂的监测，及时停用不良反应率 高的药品。6 .加强对剧毒药品、放射物品的监督管理，防止安全事 故的发生。加强生物
15、安全管理，建立健全生物安全管理体系 和制度，制定并落实各类操作规程、标准操作和维护规程, 有效开展室内质量控制和室间质量控制。加强X线辐射防护 意识和责任心，严格执行各种放射设备操作规程，确保放射 设备安全，防止放射意外事故的发生。7 .加强院感管理，规范医疗废弃物管理流程。(1)按照医院感染管理办法要求，完善并落实医 院感染管理的各项规章制度。落实医院感染的病例监测、消 毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度;(2)重点部门加强自身管理，完善制度规范。重点部 门包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生 儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、DSA室、临床检验 部门和消毒供
16、应室等。(3)进一步强化无菌意识，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。(4)加强医疗废弃物管理，完善管理职能，明确管理 职责，健全管理制度，理顺医疗废物转运、存储、销毁等工 作环节流程，使医疗废物的管理达到了法治化、规范化、制 度化。(-)护理安全管理1 .贯彻落实护理十大核心制度，制订成册组织学习，全 体护理人员掌握并对照执行，重点是查对制度与交接班制度。2 .各级护理人员主动查找缺陷与不足，加大整改力度。 以科室护理组为单位，对护理工作制度、服务流程、岗位职 责、护理程序等环节进行自查自纠，查找存在的问题与潜在 的护理风险，遵循持续质量改进原则，提出科室整
17、改的意见 和控制风险的建议。3 .完善护理质量监控组织，加强实时监控。明确护理部、 护理质控组织、护士长、科室质控员在护理质控中的职责， 加强对专项质控的督查与指导力度，及时发现护理缺陷与风 险，组织调研，专项整改，推进护理安全与质量工作不断提 高。4 .转变服务理念，加强首问负责制，规范告知程序，重 视人文关怀，构建和谐护患关系，营造良好的就医环境。5 提倡护理不良事件与风险的主动呈报制度，实行奖惩 结合，以达到有效防范和控制护理不良事件的目的。生活安全部分（-）后勤保障安全管理1 .落实安全生产责任制。围绕全年安全生产目标，建立 安全生产责任制，明确部门职责，层层分解安全责任，严格 履行责
18、任追究制，奖惩分明。2 .全面排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防 控手段等方面存在的安全隐患，重点建设安全生产制度、安全 管理组织体系，着力整治岗位责任、劳动纪律、现场管理、事 故查处等方面的薄弱环节。3 .严格执行安全生产规章制度、操作标准及程序，加强 对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维 护、保养并保障安全运行，认真做好防火、防盗、防爆、防 意外等事故，发现薄弱环节及问题及时上报整改。4 .加强对医用仪器设备性能完好性监测和维护保养，坚 持把巡视病区和医技部门作为常态性工作，主动发现问题、 解决问题，切实保障临床一线工作的顺利开展。5 .加强对放射科、医用氧舱、氧
19、气供应室、配电室、压 力容器、中心电脑房及电梯等重要部门的安全管理。（二）消防安全管理1 .加强消防安全检查，消除安全隐患，对容易引发火灾、 存放危险品及人员集中的场所作重点检查（如药库、病房等、 后勤仓库、锅炉房等重点部位）。2 .加强消防设施的定期维护更换，确保消防器材的完好, 做到安全出口标记清晰可见，火灾自动报警系统完好，建筑 内消防设施完备，消防通道畅通。3 .实行保卫科专职消防人员和内保人员值班制，值班期 间进行全院巡视，切实把防火、防盗、防破坏等治安防范措 施落到实处，并严格填写值班记录及交接班记录，杜绝重大 可防性事件发生。4 .完善消防应急预案，提高应急处置能力，加强与公安
20、部门的协调，定期进行消防演练，及时处理消防安全隐患, 切实维护医院及周边地区治安秩序，确保医院稳定。5 .抓好水、电、暖、煤气以及医疗器械的安全使用，制 定规范的人防、物防、技防应急措施，确保全院不出现重大 消防责任事故。（三）治安安全管理1 .强化对要害部门的管理，如财会室，档案室，计算机 信息室，重要物资仓库，病房，收费处等部位，要做好防盗 防抢防破坏工作，按规定安装技防设施，夜间安排巡逻人员 及值班守护，消控室安排人员24小时值班监控，确保配备 到位，责任明确。2 .配合公安部门严厉打击“医托诈骗行为，组织力量打 击院内偷盗、打架斗殴等现象，做好医疗机构周边影响医疗 治安秩序的环境整治。
21、3 .制定处置重大突发事件的预案，一是及时处理因医患 纠纷引发的寻衅滋事，故意毁坏医院财物，侮辱，威胁，恐 吓，殴打医务人员等影响医疗秩序的行为。二是做好准备， 随时应对社会公共突发和灾害事件，制订医疗救护应急预案, 做到队伍稳定，训练有素，设备齐全，救治得当，急诊绿色 通道畅通，急诊人员资质符合要求。4 .认真防范和妥善处置院内各种矛盾事件发生，妥善处 置职工上访事件，把不稳定隐患消除在萌芽状态，拦截于院 内，把不稳定带来的负面影响降低到最低程度。四、实施计划（一）动员学习阶段：（202*年9月1日一一9月30日）1 .医院召开全院性动员大会，进行全院动员。会后各科组 织召开科室会议，进行活动方案学习和再动员，做到人人参与， 个个知晓；2 .医院组织印发重点规章制度，各院区以科室为单位组 织学习，把其中的各类安全工作制度作为重点学习内容并做 好学习记录。（二）自查自纠阶段：（202*年10月1日10月31 日）本阶段重点是查找环节和细节方面存在的安全隐患，各 院区以科室为单位组织自查自纠。科主任为科室管理第一责