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1、本文格式为word版本可以修改编辑 医院医疗纠纷协议书格式(标准合同模板)甲 方：*公司或个人 乙 方：*公司或个人 签订日期： *年*月*日 签订地点：*省*市*地 医院医疗纠纷协议书格式 甲方：_医院 地址：_联系电话：_ 邮政编码：_ 乙方：_ 性别：_ 年龄：_身份证号码：_ 住址：_联系电话：_ 邮政编码：_ 与患者关系：患者本人、法定监护人、委托代理人、其他直系亲属 (若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。) 甲、乙双方就患者_ (身份证号码：_) 于_ 年_ 月_ 日
2、至_ 年_ 月_ 日因诊治_ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号_)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 1、(简述治疗经过)_ 。 2、(患者的现状)_ 3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)_ 。 4、如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：同意;不同意。 6、补偿数额和给付方式： 甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_ 元。 7、乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。 8、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金_元。 9、本协议一式_份，甲乙双方各执一份，_，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。 10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方： _ 乙方： _ _ 年 _ 月 _ 日 第4页，共4页