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1、编辑版 word 姓 名：*性 别：女 年 龄：83 岁 民 族：汉族 住 址：*婚 姻：已婚 出生日期：1934.8 证件号码：*工作单位：暂无 职 业：其他 详细地址：*联系电话：-联 系 人：*关 系：配偶 入院日期：2017-11-6 病历完成日期：2017-11-14 病史申诉者：本人 可靠程度：可靠 过敏史（）入 院 记 录 主诉：呕吐、腹痛一周余，加重一天 现病史：1周前患者无明显诱因出现呕吐、腹痛症状，呕吐物为胃内容物，腹痛为右上腹持续性钝痛，当时在村卫生室治疗（具体药物和剂量不详），效差。一天前以上症状加重，腹痛阵发性加剧。伴有恶心、呕吐，无发热、呕吐及昏厥。因症状反复发作，
2、给患者生活带来不便，今为求诊治前来我院，门诊经查后以“急性胆囊炎”收入我院。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，恶心，食欲差，小便黄，大便稀，体重无明显减轻。既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好。月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。46岁闭经。婚姻史：适龄结婚，家人均健康，家庭关系和睦。家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。急性胆囊炎
3、病历模板编辑版 word 体 格 检 查 T：36.7 P：72次/分 R：18次/分 BP：140/90mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，表情痛苦，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、瘀点、瘀斑及出血点，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸运动度一
4、致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。未闻及明显干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心界无扩大，心率74次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科检查。二阴未查，脊柱生理弯曲存在，无压疼及叩击疼。四肢无畸形，各关节无红肿及压疼，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专 科 检 查 神志清醒，精神欠佳，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，右上腹部有轻度压痛，未触及明显包块，肝脾肋缘下未触及，Murphy 阳性，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，双肾区无叩击疼，肠鸣音正常。辅 助 检 查 血常规：RBC:4.16
5、*1012/L WBC:12.2*109/L Hb:126.3g/L PLT：178*109/L；心电图示：心电轴显著左偏；腹部彩超：胆囊壁增厚；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。入院诊断：急性胆囊炎 编辑版 word 主治医师：2017-11-6 12:30 首次病程记录 患者*，女，83岁，以“呕吐、腹痛一周余，加重一天”主诉入院。1周前患者无明显诱因出现呕吐、腹痛症状，呕吐物为胃内容物，腹痛为右上腹持续性钝痛，当时在村卫生室治疗（具体药物和剂量不详），效差。一天前以上症状加重，腹痛阵发性加剧。伴有恶心、呕吐，无发热、呕吐及昏厥。因症状反复发作，给患者生活带来不便，今为求诊治
6、前来我院，门诊经查后以“急性胆囊炎”收入我院。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，恶心，食欲差，小便黄，大便稀，体重无明显减轻。查体：T：36.7 P：72次/分 R：18次/分 BP：140/90mmHg。发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，表情痛苦，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、瘀点、瘀斑及出血点，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，编辑版 word 眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大
7、。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸运动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。未闻及明显干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心界无扩大，心率74次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科检查。肛门外生殖器正常，脊柱生理弯曲存在，无压疼及叩击疼。四肢无畸形，各关节无红肿及压疼，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，右上腹部有轻度压痛，未触及明显包块，肝脾肋缘下未触及，Murphy阳性，腹部叩诊呈
8、鼓音，无移动性浊音，双肾区无叩击疼，肠鸣音正常存在、不亢进。辅 助 检 查：血常规：RBC:4.16*1012/L WBC:12.2*109/L Hb:126.3g/L PLT：178*109/L；心电图示：心电轴显著左偏；腹部彩超：胆囊壁增厚；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。入院诊断：急性胆囊炎。诊断依据：1、呕吐、腹痛一周余，加重一天；2、右上腹部有轻度压痛，Murphy阳性；3、见以上辅助检查。诊疗计划：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予解痉止疼；抗菌消炎及对症支持治疗；必要时手术治疗。住院医师：2017-11-7 08:40 今日查房，患者自诉腹痛较前缓解，无发
9、热，无恶心、呕吐症状。查体：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，右上腹部有轻度压痛，未触及明显包块，肝脾肋缘下未触及，Murphy阳性，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，双肾区无叩击疼，肠鸣音正常存在、不亢进。今日继续按原方案治疗，必要时手术治疗。编辑版 word 主治医师：2017-11-9 8;00 今日查房，患者诉腹痛较前减轻，无发热，无恶心、呕吐症状。神志清，精神尚可，两肺叩诊清音，双下肺听诊未闻及明显干湿性罗音。睡眠及饮食尚可，今日治疗暂无更改。住院医师：2017-11-11 9:50 今日查房，见患者一般情况可，无其他不适。查体：神志清，精神尚可，心肺无异常，肠鸣音尚可。
10、今日医嘱给予停用山莨菪碱针、硫酸镁针，茵栀黄改用清开灵，余治疗不变。住院医师：2017-11-13 10:00 今日查房，患者一般情况可，未诉其他不适。查体：神志清，精神可。心肺听诊正常，肠鸣音可。今日继续给予抗炎及对症支持治疗。住院医师：2017-11-14 8:00 今日查房，见患者一般情况可，余未诉其他特殊不适。查体：神志清，精神可，听诊心肺无明显异常，肠鸣音可。昨日给予复查血常规：RBC:5.06*1012/L WBC:6.7*109/L Hb:152g/L PLT：276*109/L；腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常。余无异常。今日给予出院，告知院外注意事项，已给予办理。住院医师：
11、出院记录 编辑版 word 姓名：*入院日期：2017-11-6 性别：女 出院日期：2017-11-14 年龄：83岁 住院天数：8天 入院时情况：患者以“呕吐、腹痛一周余，加重一天”为主诉入院。查体:神志清，精神欠佳，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，右上腹部有轻度压痛，未触及明显包块，肝脾肋缘下未触及，Murphy阳性，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，双肾区无叩击疼，肠鸣音正常。住院情况及治疗经过：患者入院后积极完善相关检查。血常规：RBC:4.16*1012/L WBC:12.2*109/L Hb:126.3g/L PLT：178*109/L；心电图示：心电轴显著左偏；腹
12、部彩超：胆囊壁增厚；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。入院诊断：急性胆囊炎 诊疗经过：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予解痉止痛，抗菌消炎、补液以及对症支持治疗后，现患者一般情况可，饮食及睡眠正常，生命体征平稳，病愈出院，告知院外注意事项，已给予办理。出院诊断：急性胆囊炎 出院医嘱：1：院外继续巩固治疗；2.清淡饮食；3.预防感冒；4：不适随诊。住院医师：（此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感谢您的配合和支持）市卫生院 住院病历 科别：外科 姓名：住院号：1 入 院 记 录 姓名：家庭住址：年龄：43 岁 籍贯：性别：女 入院时
13、间：2012-03-10 10：00 婚姻：已婚 完成病历时间：2012-03-10 11：30 职业：病史提供者：患者 名族：汉族 可靠程度：可靠 主 诉：右上腹持续性疼痛不适 10 余小时 现病史：患者无明显诱因出现右上腹持续性疼痛不适 10 余小时，放射到右肩背部，伴有恶心，无呕吐，无牵涉痛，无腰痛、眼睑水肿，无胸痛、黑朦、晕厥、心累、气促，无咯血、反酸、发热，1 小时前症状加重。发病来无畏寒、发热、胸痛、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状，精神、睡眠差，食欲差，大小便无异常。无糖尿病、慢性肾炎、冠心病等病史，无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊。出
14、生于当地，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无抽烟酗酒史，无特殊不良生活习惯。已婚。家族中无高血压、糖尿病等遗传病史，无类似疾病史。体 格 检 查 T：36.6 P:80 次/分 R:20 次/分 BP：130/70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无溃疡、皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落,温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，颜面、眼睑无水肿、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约 0.3 厘米，对光反射正常，耳廓正常，外耳道无分泌
15、物，乳突无压痛，听力无障碍，鼻外形正常，无鼻翼扇动、鼻塞及分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇红润，舌苔正常，无偏斜，扁桃体无肿大，咽部充血。颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓正常，桶状胸，双侧呼吸运动无异常，触诊双侧语颤对等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊市卫生院 住院病历 科别：外科 姓名：住院号：2 双侧为清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内 0.5cm，无震颤，心包摩擦感。心浊音界不增大，心率 94 次分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。无脉搏短绌、大血管枪击音、D
16、uroziez 二重杂音、水冲脉、毛细血管搏动征，无奇脉、交替脉。腹平软，左下腹压痛，无反跳痛肌紧张，无包块，肝未触及，脾未触及，肝肾区无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常；肛门外生殖器未查；脊柱四肢无畸形，双下肢水肿，四肢关节无红肿及水肿，神经系统无阳性体征。辅助检查：缺 诊疗计划：入院诊断：外科护理常规 急性胆囊炎 二级护理 软食 抗感染、保护胃粘膜及对症治疗 完善相关辅助检查 医师签名：病 程 记 录 市卫生院 住院病历 科别：外科 姓名：住院号：3 2012-03-10 10：30 2 首次病程记录 雷连芬，女，43 岁，因“右上腹持续性疼痛不适 10 余小时。其病史特点如下：1女性，
17、起病急。2患者无明显诱因出现右上腹持续性疼痛不适 10 余小时，放射到右肩背部，伴有恶心，无呕吐，无牵涉痛，无腰痛、眼睑水肿，无胸痛、黑朦、晕厥、心累、气促，无咯血、反酸、发热，1 小时前症状加重。3查体：T：36.6，P:80 次/分，R:20 次/分，BP：130/70 mmHg，神清合作，无溃疡，无皮下出血，双肺呼吸音清晰，心界无扩大，心律齐，未闻及杂音，腹软，右上腹压痛，墨菲氏诊阴性 4，辅助检查缺。目前诊断考虑：急性胆囊炎：女性，病史短，起病急，右上腹持续性疼痛不适 10 余小时，加重 1 天。T：36.6，P:80 次/分，R:20 次/分，BP：130/70 mmHg，神清合作，
18、无溃疡，无皮下出血，双肺呼吸音清晰，心界无扩大，心律齐，未闻及杂音，腹软，右上腹压痛，墨菲氏诊阴性 4。，无肌紧张、反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，肠鸣正常，双下肢水肿，神经系统无阳性体征。考虑此病，可作胃镜助诊，需与急性胰腺炎鉴别，患者无高脂、过饱饮食病史，胰腺区压痛不明显，急性胰腺炎可能性小，可作血尿淀粉酶排除。治疗：抗感染、保护胃粘膜及对症等治疗，完善相关辅助检查。医师签字：2012-03-11 9：00 永华彬主治医师查房记录 患者诉右上较前有所改善，饮食一般，查体：T：36.5，P:68 次/分，R:20 次/分，BP：135/70 mmHg，神清合作，无溃疡，无皮下出血，双肺呼吸
19、音清晰，心界无扩大，心律齐，未闻及杂音，腹软，中上腹压痛，无肌紧张、反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，肠鸣正常，双下肢水肿，神经系统无阳性体征。胸片示：未见肠梗阻征象，王溶主治医师查房后指示尽快作胃镜检查明确诊断，继续观察。医师签字 2012-03-12 9：00 市卫生院 住院病历 科别：外科 姓名：住院号：4 患者诉右上腹较前明显改善，饮食可，查体：T：36.5，P:72 次/分，BP：120/70 mmHg，神清合作，无皮下出血，双肺呼吸音清晰，心界无扩大，心律齐，未闻及杂音，腹软，中上腹轻压痛，无肌紧张、反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，肠鸣正常，双下肢水肿，神经系统无阳性体征。治疗不变，继续观察。医师签名