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龙泉驿区残疾儿童少年入（转）学评估申请表学 生 基 本 情 况姓名出生年月日照片性别籍贯身份证号码残疾人证号码家庭住址邮政编码残疾类别：视力残疾。听力残疾O 言语残疾O 肢体残疾O 智力残疾O精神残疾O 多重残疾O 脑瘫。 孤独症。父 母 基 本 情 况父姓名籍贯身份证号码工作单位电话母姓名籍贯证件号码工作单位电话其 它 监 护 人姓名籍贯证件号码工作单位联系电话提交材料L户口原件及复印件2 .第二代残疾人证或残疾诊断报告3 .龙泉驿区进城务工人员随迁子女接受义务教育通书（随迁子女提供）。4 .报名学生原就读学校的学籍证明（小学一年级除外）。5 .其他相关材料区（市） 县教育局安置意见：建议在学校随班就读、特教学校就读、送教上门。（盖章）签字：年 月 日申请人监护人意见：监护人签字：年 月 日备注：本表一式四份，区（市）县教育部门、学校、评估机构、申请人各一份。