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山西省临汾市企业破产案件管理人名册入册申报表（中介机构）单位名称：日 期：临汾市中级人民法院印制单位名称法定代表人/ 负责人组织形式执业证号及审 批单位设立日期专职执业人员 人数单位地址联系电话注册资金传真、Email办公面积自购面积租赁面积机构专业 人员情况高级职称人数中级职称人数其他人员人数我机构填报的资料属实。我机构自愿申请编入山西省临汾市中 级人民法院管理人名册，遵守法律法规关于管理人的相关规定。认 真履行职责，承担法律责任。报构明申机声单位（盖章）法定代表人/负责人：年 月 日主管部门对以 上材料真实性以及有无被行 政处罚、纪律处 分或行业处罚 情况的证明（公章）年 月 日临汾市中级人 民法院管理人 评审委员会评审分数临汾市中级人 民法院管理人 评审委员会 评审意见年 月 日备注：1.请将封面单独打印，表格内容用A4纸双面打印；2.以上以上填写内容请附相应证明材料 并制作清单，在提交时一并提交原件核对；3.申报表、申报材料均需提供纸质版与电子版。4.应 提交的材料除本表所涉外，还包含要求的其他内容。