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1、十八项医疗质量安全核心制度医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的根底性作用，本院及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。依 据 医疗质量治理方法，医疗质量安全核心制度共1 8 项。为进一步标准医疗效劳行为，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生健康 委 员 会（国卫医发（2 0 2 3）8号）制定了 医疗质量安全核心制度要点。我院依据 要点和 医疗质量治理方法不断完善和修订了本院的核心制度、配套文件和工作流程，加强了对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。2 0 2 3 年 3 月 1 8H目 录1、首诊负责制度.32、三级查房制度.53、会
2、诊制度.74、分级护理制度.95、值班与交接班制度116、疑难病例争论制度一137、急危重患者抢救制度148、术前争论制度.159、死亡病例争论制度1610、查对制度.1711、手术安全核查制度2212、手术分级治理制度2413、技术和工程准入制度2614、危急值报告制度.2915、病历治理制度.3116、抗菌药物分级治理制度3217、临床用血审核制度3418、信息安全治理制度37第 1 项首诊负责制度_ _ _ _ 一、定义指患者的首位接诊医师 首诊医师）在一次就诊过程完毕前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗治理的制度。本院和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。二、根本要求（一）患者首次
3、就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师要准时对患者进展必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。（二）诊断为非本科疾病，准时转至其他科室诊疗。假设属危重抢救患者，首诊医师必需准时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推诿患者。（三）首诊医师请其它科室会诊，必需先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有主治医师及以上职称人员参与会诊。（四）被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊制度，形成书面会诊意见交申请科室医师。（五）两个科室的医师会诊意见不全都时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。假设双方仍不能达成全都意见，由首诊医师负责处理并上报主管院长或医务科、总值
4、班协调解决。（六）复合伤或涉及多科室的急、危、重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，各有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，各科室分别进展相应的处理并准时做病历记录。（七）首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者伴随人员办理挂号和交费等手续，不得因挂号、交费等手续延误抢救时机。（八）首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任医师以上人员亲自观察病情，打算是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的患者，须由经治医师（必要时由医务科或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中风险及留意事项、护送
5、等均须作好知情告知和妥当安排。（九）首诊医师应对患者的去向或转归进展登记备查。（十）凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。第 2 项三级查房制度、定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观看诊疗效果等医疗活动的制度。二、根本要求 一）三级医师是指科主任或主任 副主任）医师、主治医师、经治医师。（二）科主任、主 任（副主任）医师查房每周至少2 次，对急、危、重、入院患者，必要时随时查房。查房内容：解决疑难病例；审查入院、危重患者的诊疗打算；打算重大手术及特别检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；
6、听取医师、护士对诊疗护理的意见，进展必要的教学查房工作。（三）主治医师查房每周至少3次，入院患者必需在4 8小时内完成首次查房，对急、危、重、入院患者，必要时随时查房。查房内容：对所管的患者进展系统查房，尤其对入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进展重点检查与争论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并订正其中错误的记录；检查医嘱执行状况及治疗效果；打算出、转院问题。（四）经治医师工作日查房每日至少2次，非工作日每天至少查房1次。对急、危、重、入院患者，应随时观看病情变化并准时处理,必要时请主治医师、科主任随时查房。术者必需亲拘束术前和术后2 4小时内查房。查房内容：要先重点巡察
7、危重、疑难、待诊断、入院、手术后的患者，同时巡察一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行状况；赐予必要的临时医嘱，开写次晨特别检查的医嘱；向患者及家属征求对医疗、护理、生活等方面的意见，履行告知义务。（五 上级医师查房时，经治医师要携带病历、X光片及所需用的检查器具等。简要报告病历、当前病情，提出需要解决的问题。第 3 项会诊制度一、定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员帮助提出诊疗意见或供给诊疗效劳的活动。标准会诊行为的制度称为会诊制度。二、根本要求（一凡遇疑难病例，应准时申请会诊，会诊科室应派主治医师及以上职称医师完成会诊。（
8、二）急诊会诊：可以 通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，要随叫随到，应在1 0 分钟内到位，同时要带上本专科所必需的抢救治疗及检查器械设备。会诊医师应认真书写会诊记录，会诊时间应具体到分。会诊时，申请医师应为会诊预备好必要的临床资料，并伴随检查、介绍病情，会诊意见的处置状况应当在病程中记录。（三）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参与。（四）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意并签字，填写会诊申请单。常规会诊应邀医师一般要在2 4小时内完成，会诊完毕后即刻完成会诊记录。如需专科会诊的轻患者，可到专科检查会诊。（五）全院会诊：由科主任提出，并确定会诊时间，经医务科同
9、意，通知有关人员参与。会诊由申请科室主任主持，医务科派人参与。（六）院外会诊：本院一时不能明确诊断或治疗上有困难的疑难病例,由科主任提出，经医务科同意，与有关医院联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科室主任主持，必要时可携带病历，伴随患者到院外会诊。（七）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要具体介绍病史，明确提出会诊意见，做好会诊前的预备和会诊记录。主持人进展小结，认真组织实施。（八）门诊间会诊：由本专业主治医师及以上职称人员提出，门诊办公室负责组织，当日完成。多种疾病、需多科治疗的患者，可申请多学科门诊会诊。第4项分级护理工作制度一、定义指医护人员
10、依据住院患者病情和 或）自理力量对患者进展分级别护理的制度。二、根本要求（一）依据患者病情、生活自理力量打算护理分级，以医嘱形式下达并在床头卡及住院病人一览卡上做出标记（特级护理红色并标记“特级”字样、一级护理红色、二级护理绿色、三级护理不标记）。（二）特级护理：病情危重，随时可能发生病情变化需要进展抢救的患者；重症监护患者；各种简单或者大手术后的患者；严峻创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机关心呼吸，并需要严密监护病情的患者；其他有生命危急，需要严密监护生命体征的患者。护理要点：严密观看患者病情变化，监测生命体征；依据医嘱,正确实施治疗、给药措施；依据医嘱，准确测量出入量；依据患者病情，正确实
11、施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。（三）一级护理：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活局部自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点：每小时巡察患者，观看患者病情变化；依据患者病情，测量生命体征；依据医嘱，正确实施治疗、给药措施；依据患者病情,正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；供给护理相关的安康指导。（四）二级护理：病情稳定，仍需卧床的患者；生活局部自理的患者。护理要点：每2 小时巡察患者，
12、观看患者病情变化；依据患者病情，测量生命体征；依据医嘱，正确实施治疗、给药措施；依据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；供给护理相关的安康指导。（五）三级护理：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点：每3 小时巡察患者，观看患者病情变化；依据患者病情，测量生命体征；依据医嘱，正确实施治疗、给药措施；供给护理相关的安康指导。（六）特级、危重、重症监护患者书写危重患者护理记录单。第 5 项 值班与交接班制度一、定义指本院及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。二、根本要求（一）各科室每天2 4小 时（包括休息日、节假日）必需设有值班医师。值班
13、医师要坚守岗位，履行职责，以确保医疗工作连续有效地进展。（二）本院实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需承受相应的培训并经考核合格。（三）值班医师接班后，承受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应当巡察病房。危重、当天入院和术后患者做到床前交接，并且将交接内容记入交班本，交接班医师执行双签字。（四）值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时状况的处理,对急诊入院患者准时检查书写病历，赐予必要的医疗处置。（五）值班医师遇危重患者和当天入院患者病情变化，消灭危急状况时，应准时请上级医师处理，并通知经治医师。（六）值班医师不得擅自离开科室，护士报
14、告患者病情变化需要处置时，必需马上前往视诊。如因工作需要临时离开时，必需向值班护士说明去向，保 持 畅 通，以便随时联系。（七）值班医师对值班期间各种处置应做好病程记录，在下班前将危重、手术及入院患者的病情和特别用药及科室原患者的病情变化记录于交班本中，并做好交班工作。交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。（八）每日晨会，值班医师将患者总数、出入院、死亡、转科、手术、病危人数、入院患者的病情和特别用药及科室原患者的病情变化记载于交班本中，并准确表达，危重患者的病情变化与处理重点表达。对于尚未回报的关心检查结果应交待给接班医师留意查收，以免因未准时觉察特别结果而延误了急、危
15、、重患的诊治。（九）接班医师要按时到达科室接班，接班医师未到，值班医师不得离岗。第 6 项 疑难病例争论制度一、定义指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进展争论的制度。二、根本要求（一）凡遇没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能到达预期疗效、非打算再次住院和非打算再次手术、消灭可能危及生命或造成器官功能严峻损害的并发症、病情简单或者本院本地区首次觉察的罕见病例、病情危重或者需要多科协作抢救的病例，必需进展病例争论。尽早明确诊断，确定诊疗方案。（二）疑难病例争论原则上应由科主任主持，全科人员参与，其中应当至少有2 人具有主治及以上专业技术职务任职
16、资格。必要时必要时邀请相关科室、医务科、院领导或院外人员参与。（三经治医生事先做好争论预备工作，将有关资料整理完善，写出病历摘要。（四）经治医师报告病例，上级医师补充报告，提出本次争论的目的，明确争论要解决的问题。（五）参与争论人员充分发表意见和建议，最终由主持人依据争论意见，对于诊断、治疗和必要的检查作概括总结。（六）经治医师要作好争论记录，将争论内容精炼，准确地记录病历中，同时记录于 疑难病例争论记录本中，主持人需审核并签字。第 7 项 急危重患者抢救制度一、定义指为掌握病情、挽救生命，对急危重患者进展抢救并对抢救流程进展标准的制度。二、根本要求（一）觉察患者病情危重，不马上处置可能存在危
17、及生命或消灭重要脏器功能严峻损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等，应马上实行急救措施，同时通知其他医护人员到场帮助抢救。实行先抢救，后办理交费等相关手续，不得因费用等问题影响抢救。（二）医护人员接到患者家属呼救或其他医护人员发出抢救的信息后，要快速到达现场，不得以任何借口拒绝、延误抢救。（三）抢救由科主任、上级医师或在场的级别和年资最高的医师主持。紧急状况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。在抢救的同时，向家属告知患者的危重状况，取得家属的理解与协作,同时签署 病危病重通知书。（四）依据具体的病情，实行优先抢救生命的原则。先做紧急的对症处理，使病情稳定，然后进展病因治疗。（
18、五）指定专人负责记录具体的抢救方法及患者的病情。（六）护士在执行口头医嘱时，必需重述一次，指定专人负责记录具体的抢救实施方法及患者的病情。全部使用过的药物安瓶临时保存，抢救完毕后经两人与记录核对无误前方可丢弃。（七）抢救完毕后，在6 小时内将抢救记录具体书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱，时间应准确到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。（八）简明扼要地将抢救经过记录于 危重患者抢救记录本中。第8项术前争论制度一、定义指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必需对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进展争论的制度。二、根本要求（一）除以紧急
19、抢救生命为目的的急诊手术外，全部住院患者手术必需实施术前争论，术者必需参与。（二）由科主任或主任（副主任）医师主持，全科医师、护士长、麻醉医师参与。依据病情也可邀请相关专科人员参与，必要时主管院长、医务科派人参与。（三）争论制订手术方案、术后观看与护理事项等，如：术前预备状况、手术指征、手术方案、麻醉方法、术中可能消灭的风险及防范措施、术后留意事项及护理要求等，主持人总结并明确手术方案。术前争论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。（四）经治医师做好争论记录，上级医师批阅后归入病历，同时将争论内容记录于 术前争论记录本中。第9项 死亡病例争论制度一、定义指为全面梳理诊疗过程、总结和积存
20、诊疗阅历、不断提升诊疗效劳水平，对本院内死亡病例的死亡缘由、死亡诊断、诊疗过程等进展争论的制度。二、根本要求（一）凡死亡病例，一般要求在患者死后一周内进展争论，特别病例随时争论，同时发动家属做尸体解剖，尸检病例在尸检报告出具后1周内必需再次争论，并填写尸体解剖告知书由家属签字后存于病历中。（二）争论由科主任主持，科室全体医师参与，特别状况相关科室、医务科、院领导参与。（三）争论由经治医师报告病例，上级医师进展补充，其他医师发表分析意见，主持人对争论意见进展总结。（四）争论内容为死亡缘由、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当及应吸取的阅历教训。（五）经治医师要作好书面记录，由科主任、上级医师批阅
21、签字后归入病历，同时记录于 死亡病例争论记录本中。第 10项 查 对 制 度一、定义指为防止医疗过失，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进展复核查对的制度。二、根本要求（一临床科室1、开具医嘱、处方或进展治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、病 历 号（门诊号）。2、执行医嘱时要进展“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，留意询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药要留意有
22、无变质，瓶口有无松动、裂缝；赐予多种药物时，要留意配伍禁忌。5、输血前，必需经两人查对穿插配血报告，无误前方可执行。输血时须留意观看，保证安全。（二）手术室1、做好手术部位标示。接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称和手术部位，做好病房与手术室之间的交接程序。2、每例手术患者配戴“腕带”，其上标明患者姓名、性别、年龄、科室、病历号，以便查对。3、严格执行手术安全核查制度，核查由麻醉医师主持。（1）麻醉实施前：由麻醉医师依据 手术安全核查表中的内容依次提问患者身份 姓名、性别、年龄、病历号、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容。手术医师逐一
23、答复，巡回护士比照病历逐项核对并答复。(2)手术开头前：三方按上述方式再次核对患者身份、手术方式、手术部位，并确认风险预警等内容。(3)患者离开手术室前：三方按上述方式共同核对手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。(4)手术安全核查三方均应为本院医务人员，核查后确认签字。(三)药房1、调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签1 药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对
24、姓名、年龄，并交代用法及留意事项。(四)输血科1、接收血标本时(1)应与送检者共同查对配(备血标本、临床输血申请单和 临床输血审批单上的相关信息，包括患者姓名、性别、年龄、病历号、科别、床位、A B O 血型和R h(D)血型、既往输血史和妊娠史、血标本标签联号，并检查血标本外观质量是否合格，及检查 临床输血申请单和 临床输血审批单填写是否标准。(2)查对无误和检查标本合格后，双方签字确认和交接。(3)对查对信息不符、标本外观质量检查不合格、或 临床输血申请单和 临床输血审批单填写不标准的，输血科应拒收。2、血型鉴定前、后(1)应认真查对配(备)血标本和 临床输血申请单上的相关信息，包括患者姓
25、名、病历号、科别、床位、标签联号、A B O 血型和R h(D)血型、血标本外观质量，确认查对无误和标本合格后，方可进展鉴定。(2)血型鉴定完毕并查对无误，行“双查双签”后发出血型鉴定报告。一人工作时应重复一次。3、穿插配血试验前、后(1)认真查对配(备)血标本、临床输血申请单和血袋标签上的相关信息，包括患者的姓名、病历号、科别、床位、标签联号、A B O血型和R h(D)血型及血液种类、规格、血型、信息码、失效日期等，确认无误后，方可进展下一步操作。(2)配血前，还应检查血标本和库存血液外观质量，确认合格后再进展患者和库存血液血型复检，血型复检相符后，方可进展穿插配血试验；配血后，应检查配血
26、试验结果，确认无误后，方可交发血者登记发血。(3)两人工作时应“双查双签”，一人工作时应重复一次。(4)配血后的血标本应保存于专用冰箱内保存七天，以备发生输血过失事故或不良反响时可以进展复查。4、发血时(1)发血者应与取血者共同查对 输血记录单和血袋标签相关信息；查对血液的血型、种类、规格、数量、信息码、失效日期；查对穿插配血试验结果。(2)发血者应与取血者共同检查血液和血袋标签外观质量。(3)查对确认无误后，方可双方签字交接。(五)检验科1、实行标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、工程，化验单与标本是否相符
27、，以及标本的质量。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。（六）病理科1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对科别。（七）医学影像科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、使用造影剂时应查对患者是否对造影剂过敏。4、发报告时，查对科别、病房。（八）理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，附加查对极性、
28、电流量、次数。3、高频治疗时，附加检查体表、体内有无金属特别。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（九）供给室1、预备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理状况。4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。（十）特别检查室（心电图、脑电图、超声波、内镜室等1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时，查对科别、病房。（十一）对无法有效沟通的患者，应当使用“腕带”作为识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主力量的患者；“腕带
29、”填入的识别信息必需经两人核对前方可使用，假设损坏需要更时，同样需要两人核对。第 11项 手术安全核查制度一、定义指在麻醉实施前、手术开头前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进展多方参与的核查，以保障患者安全的制度。二、根本要求【一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方 以下简称三方）分别在麻醉实施前、手术开头前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进展核查的工作。本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。（二）手术患者均应配戴腕带标识以便核查。（三）手术安全核查由麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写 手术安全核查表。（四）实施手
30、术安全核查的内容及流程。1、麻醉实施前：由麻醉医师提问按 手术安全核查表依次核对患 者 身 份（姓名、性别、年龄、病历号）、手术方式、知情同意状况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤预备、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。手术医师逐一答复，巡回护士比照病历逐项核对并答复。2、手术开头前：三方按上述方式再次核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术名称、手术部位，并确认风险预警等内容。手术物品预备状况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3、患者离开手术室前：三方按上述方式共同核对患者身份（姓名、性别、年龄
31、）、手术名称、术中用药、输血，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。4、手术安全核查三方均应为本院医务人员，核查确认后分别在 手术安全核查表上签名。（五）手术安全核查必需依据上述步骤依次进展，每一步核查无误前方可进展下一步操作，不得提前填写表格。（六）术中用药、输血，由麻醉医师或手术医师依据状况需要下达医嘱并做好相应记录，由护士与麻醉医师共同核查后应用。（七）手术安全核查表归入病历中保管。（八）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。（九）手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格依据查对制度的要求进展逐项交接
32、。（十）医务科、护理部负责对手术安全核查制度实施状况的监视与治理，提出持续改进的措施并加以落实。第12项 手 术 分 级 治 理 制 度一、定义指为保障患者安全，依据手术风险程度、简单程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进展分级治理的制度。二、根本要求（一）手术分级依据风险性和难易程度不同，手术分为四级：1、一级手术是指风险较低、过程简洁、技术难度低的手术；2、二级手术是指有肯定风险、过程简单程度一般、有肯定技术难度的手术;3、三级手术是指风险较高、过程较简单、难度较大的手术；4、四级手术是指风险高、过程简单、难度大的手术。（二）手术医师级别依据医师受聘技术职称及从事相应技术岗位工作的年限，规
33、定手术医师资格的级别。1、住院医师低年资住院医师：从事住院医师岗位工作2年以内者。高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上者。2、主治医师低年资主治医师：从事主治医师岗位工作2年以内者。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上者。3、副主任医师低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作2年以内者。高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。（三）各级医师手术级别1、一级手术：低年资住院医师，在上级医师临场指导下完成一级手术；高年资住院医师，可主持一级手术。2、二级手术：低年资主治医师，在上级医师临场指导下完成二级手术。高年资主治医师，可主持二
34、级手术。3、三级手术：低年资副主任医师，在上级医师临场指导下完成三级手术；高年资副主任医师，可主持三级手术，依据实际状况，在上级医师指导下，完成四级手术、技术、工程手术。4、四级手术：主任医师依据其实际工作力量，可主持四级手术及技术、工程手术。5、对资格准入手术，除符合上述规定外，手术主持人还必需获得相应准入资格。（四）手术审批权限1、常规手术：科室大主任负责审批、确定全科每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特别状况下经科主任同意，但必需有上级医师在场指导。2、特别手术、高度风险手术：经科内争论，科室大主任签字同意，报主管院长审批。3、急诊
35、手术：夜间、节假日，预期手术级别在值班医师手术权限级别内时一，可施行手术；假设属高风险手术或超出自己手术权限级别时,应报科主任审批，并由符合资质的上级医师实施手术；需紧急抢救生命的状况下，且上级医师临时不能准时到场主持手术时，值班医师在不违反上级医师口头指示的前提下，依据状况主持合理的抢救手术，等待上级医师到来，不得延误抢救时机。4、技术、工程、科研、致残手术：经科内争论，科室大主任在 重要手术审批单上签署意见后，报主管院长审批，医务科备案。第 1 3 项 技术和工程准入制度一、定义指为保障患者安全，对于本本院首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程标准治理的制度。
36、二、根本要求（一）技术、业务的概念但凡近年来在县内外医学领域具有进展趋势的工程（即通过手段取得的成果），在本院尚未开展过的工程和尚未使用的临床医疗、护理手段，称为技术、工程。（二）技术、业务的分级、分类对技术、工程实行分级治理，分为市级、县级、院级：1、市级：具有省内先进水平的成果，在市内医学领域里尚未开展的工程和尚未使用的医疗、护理业务。2、县级：具有市内先进水平的成果，在县内尚未开展的工程和尚未使用的医疗、护理业务。3、院级：具有县内先进水平的成果，在本院尚未开展的工程和尚未使用的医疗、护理业务。依 据“医疗技术临床应用治理方法”，将医疗技术分为三类：第一类医疗技术：是指安全性、有效性精准
37、，本院通过常规治理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。其次类医疗技术：是指安全性、有效性精准，涉及肯定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以掌握治理的医疗技术。第三类医疗技术：是指具有以下情形之一，需要卫生行政部门加以严格掌握治理的医疗技术：1、涉及重大伦理问题；2、高风险;3、安全性、有效性尚需经标准的临床试验争论进一步验证；4、需要使用稀缺资源；5、卫生部规定的其他需要特别治理的医疗技术。（三）技术、业务的批准权限1、申请人资格：申报者应具有副主任医师及以上专业技术职称且经过相关专业技能培训的本院医务人员。2、院级技术、工程须由科主任签署意见后报医务科审批、主管院长审核、医疗质量
38、与安全治理委员会通过方可实施。3、县级、市级技术工程须在履行院级技术工程审核批准后，经医疗质量与安全治理委员会、伦理委员会通过、院长批准、经县卫生计生委备案前方可实施。（四）技术、业务准入的必备条件1、拟开展的工程应符合市相关法律法规和各项规章制度。2、拟开展的工程应具有科学性、有效性、安全性、创性和效益性。3、拟开展的工程所使用的医疗仪器须有 医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证和 产品合格证，并供给加盖本企业印章的复印件备查。使用资质证件不齐的医疗仪器开展工程，一律拒绝进入。4、拟开展的工程所使用的药品须有 药品生产许可证、磔序经营许可证和 产品合格证，进口药
39、品须有 进口许可证，并供给加盖本企业印章的复印件备查。使用资质证件不齐的药品开展工程，一律不准进入。（五）技术、业务的准入程序1、申报：申报者应具有副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员。技术、工程经本科室争论通过后，认真填写 技术、工程申报表，科主任审核同意签字后报医务科。2、医务科对 技术、工程申报表进展审核合格后，报请医疗质量与安全治理委员会审核、评估，经充分论证同意后，院级工程报主管院长审批，县级、市级工程报请主管院长审批。3、审批：县级、市级工程报县卫生计生委备案后实施。（六）监视治理1、技术、工程经审批后按打算实施，增加或取消技术、工程须经医疗质量与安全治理委员会审
40、核、院领导批准前方可进展。2、医务科每年对开展的技术、工程的实施状况进展监视检查，工程科室按规定准时报送相关数据材料。3、建立技术、工程档案并妥当我今日跑，工程验收后，工程负责人将技术总结报医务科。第 14项 危 急 值 报 告 制 度一、定义指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等治理机制，以保障患者安全的制度。二、根本要求（一）“危急值”是指当这种检验1检查）结果消灭时，患者可能正处于有生命危急的边缘状态，临床医生需要准时得到检验（检查）信息，快速赐予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能消灭严峻后果，失去最正确抢救时机。（二）制定检验、检查危急
41、值工程表，一般状况下依据医疗工作实际，每年对各项数值进展一次调整，特别状况随时调整。（三）各医技科室在检验、检查中觉察“危急值”，马上报告患者所在科室经治医生或值班护士，以便实行准时、有效的治疗措施，保证患者安全。（四）临床科室接到报告经复述确认后，将患者姓名、报告时间、检验检查结果、报告者、记录者等内容做好记录。护士接获报告，立即报告医生，同时做好相关内容记录。（五）临床医生接到“危急值”报告后，要准时识别、分析报告结果，假设与临床病症不符，要关注标本的留取是否存在缺陷，必要时重留取标本进展复查；如与临床病症相符，在马上实行相应措施。当处置有困难时，报告上级医师帮助处理。（六）做 好“危急值
42、”报告登记和病历记录，标准、准确、完整地记录检查结果、报告时间和相关处置措施。检验科1、觉 察“危急值”时，确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，同时核对标本信息。2、在确认检测系统正常状况下，马上复检，与质控标本同步测定，有必要时重采样。3、复检结果无误后，操作者马上 通知患者所在科室，同时在 检 验“危急值”报告登记本上做好登记。其他关心科室1、觉 察“危急值”状况时，检查者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确。2、如“危急值”与患者病情不相符，检查人员须主动、准时与临床沟通，以保证诊断结果的真实性。3、在排解伪差并核实患者
43、信息无误后，马 上 将“危急值”结果报告患者所在科室。同时在“危急值”报告登记本上做好登记。门、急诊应答1、门、急诊医生接到报告后，分析报告结果与临床病症相符合时，要马上实行相应处置措施，必要时报告上级医师帮助处理。2、做 好“危急值”报告登记和各种诊治措施记录。3、假设患者已离开诊室且无法联络，接诊医生要报门诊办公室（夜间、节假日报总值班）、保卫科帮助查找。第 15项 病历治理制度一、定义指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗效劳行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进展治理的制度。二、根本要求（一）严 格 执 行 病历书写根本标准，
44、认真、准时书写病历。患者检验、检查结果在收到报告后2 4 小时内归入病历，同时做好病历记录。（二）不得随便涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（三）运行病历，无医疗操作时，病历放在病历车里保管；因工作须将病历带离科室时，应当由值班医生指定专人负责携带和保管。（四）保护患者隐私。因治疗需要，履行借阅手续后可查阅患者以往住院病历；因教学、科研需要，经病案室负责人批准前方可查阅。（五）患者出院后，医务人员要认真、完整、准时填写病案首页信息，准时定义出院；编码员准时、准确编码。（六）出院病历一般在3个工作日内归档，死亡病历归档时间不超过7个工作日。（七）门（急）诊病历交由患者自行保管；住院
45、病历、急诊留观病历，由病案室设专人每日到各科室收回，进展登记、整理、装订形成病案，保 存3 0年。第16项抗菌药物分级治理制度一、定义指依据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进展分级治理的制度。二、根本要求（一）抗菌药物分级原则依据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反响、本地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特别使用三类进展分级治理。1、非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、价格等某方面存在局限性。3
46、、特别使用：不良反响明显，不宜随便使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严峻后果的抗菌药物；上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。（二）分级治理方法1、组织治理（1）成立抗菌药物临床应用治理工作组，对抗菌药物临床应用进展监视治理。（2）成立感染性疾病临床诊治指导院级专家组，对抗菌药物临床应用进展指导。（3）建立抗菌药物分级治理名目和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。（4）建立全院特别使用级抗菌药物会诊专家库，依据规定标准特别使用级抗菌药物使用流程。（5）建立抗菌药物遴选、选购、处方、调剂、临床应用和药物评价的治理制度和具体操作流
47、程。2、选用原则（1）临床选用抗菌药物应遵循 抗菌药物临床应用指导原则（2 0 2 3 年版），依据感染部位、严峻程度、致病菌种类以及细菌耐药状况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参 照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。（2）一般对轻或局部感染患者应首先选用非限制使用类抗菌药物治疗。（3）严峻感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用类抗菌药物治疗。（4）特别使用类抗菌药物的选用应从严掌握，使用前必需组织院级专家组成员进展病例争论，并提出指导性意见。（5）外 科I类切口手术和介入手术围手术期预防用抗菌药物一般选择非限制类抗菌药物，并
48、依据预防用药原则使用。3、医师权限（1）全部临床执业医师均应参与“抗菌药物临床应用学问培训”,并通过考试，未通过考试的无抗菌药物处方权。（2）全部具有抗菌药物处方权的注册临床医师均可开具非限制使用类抗菌药物。第 1 7 项临床用血审核制度一、定义指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进展审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。二、根本要求（一）设立临床输血治理委员会，制定本院血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等治理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等治理制度、机制和具体流程。（二）临床用血申请1、严格把握输血适应症（1）内科患者H b
49、外科患者H b 外科患者H b 在 70-1 00g/L 之间,可以依据患者临床病症打算是否输血。2、履行知情同意程序（1）打算输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反响和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在 输血治疗知情同意书上签字后存入病历。（2）无家属在场、患者无自方法识需紧急输血进展救治，应由经治医师将 输血治疗知情同意书报总值班或医务科签字批准，并置入病历。3 用血申请任何状况下输血，均 需 填 写 临床输血申请单。由经治医师逐项填写，由主治医师以上人员核准签字，连同受血者血样送交输血科进展备血。(三)临床用血量审批及权限1、估量单次用血量在800毫升以
50、内，由主治医师以上人员在 临床用血申请单上审签；2、单次用血量在800毫 升 1600毫升的，由主治医师以上人员提出申请，上级医师签字，科室主任审批签字。3、单次用血量超过1600毫升的，由主治医师以上人员提出申请，科室主任审核签字，报医务科审批备案。4、急诊抢救用血由值班医生申请，在场最高职称医师审核签字，并在病历中具体记录。(四)标本及血液取送必需由医护人员送输血标本、领取血液并核对签字，不得由患者或家属送输血标本或领取血液。(五)血液发放与签收1、配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血双方必需共同查对患者姓名、性别、病历号、床号、血型、穿插配血试验结果、血袋编号、血液品种、采血日