病历书写基本规范标准(1).docx

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1、病历书写基本规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或者黑色油 水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照

2、国际疾病分类（ICD-10）的名称为准。药 品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量 衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、|jm（微 米）、1（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、的（微克）等。六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标 点正确。七、病历书写过程中浮现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清 楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的 字迹。八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务

3、人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审 阅、修改并签名。进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。浮现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级 医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并 保持原记录清晰、可辨。具体要求如下：（一）实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字 （如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。（二）主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录。（三）入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录

4、、抢救记录、死亡记录、出院胆囊：可否触及(大小、形态、压痛)，莫非氏征(murphg)。脾脏：可否触及大小(肋缘下厘米)、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或者 锐，如明显增大，以甲乙线、甲丙线和丁戊线表示。或者分为轻度、中度、高度肿大。肾脏：大小、形状、硬度、压痛、挪移度，输尿管压痛点。膀胱：充盈者记其上界。叩诊：鼓音，肝、脾浊音界，肝区叩击痛，有无挪移性浊音、肾区叩击痛。(4)听诊：肠鸣音 次/分钟；有无气过水声、血管杂音，部位及性质等。9、外繁殖器：男性：阴毛分布、阴茎发育有无畸形，包皮、睾丸、附睾及精索有无异常，有无 鞘膜积液。女性：阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物。10、直肠肛门：有无肛裂

5、、痔疮、脱肛、肛瘦、溃疡、赘生物等，必要时进行直肠指检(狭窄、包 块、压痛、前列腺肿大及压痛)。11、脊柱：有无畸形，如侧凸、前凸、后凸、有无强直、叩压痛，运动度是否受限、脊柱两侧 肌肉有无紧张、压痛、叩击痛。12、四肢：有无畸形，杵状指(趾)、静脉曲张、动脉搏动(足背、胫后、胭窝)、骨 折，关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形)、水肿、肌肉萎缩、肢体 瘫痪、肌张力。13、神经系统：重点查神经反射:角膜反射(corneal reflex),腹壁反射(abdomenal wall reflex),提 睾反射(cremasteric reflex),跖反射(plantar ref

6、lex),肱二头肌反射(biceps reflex)，肱三头肌 反射(triceps reflex)，膝反射(Knee jerk),跟腱反射(achilles jerk),病理反射，如巴彬斯基征 (Babinski reflex征),弹指反射(Hoffmann征)，脑膜刺激征，必要时做运动感觉及其他特殊 检查。(七)专科情况：应根据专科需要记录专科特殊情况。(八)辅助检查：是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果(重要的化验、X线、心电图及其 它有关检查)，应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当 .专业word可编辑写明该机构名称及检查号。（九）诊断:是指经

7、治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断或者诊断为多 项时，应当主次分明。主要诊断在前,其他诊断在后，对待查病例应列出可能性最大的诊断。（十）签名：入院记录书写者的签名：主治（或者以上）医师/住院医师：（供参考出生地:广州市职业：家庭妇女入院日期：2022-4-2 10 : 50记录日期：2022-4-2 15 : 30病史陈述者：患者本人附：入院记录示范如下 入院记录姓名：李XX性别：女年龄：54岁 民族：汉婚姻状况：已婚 主诉：反复咳嗽咯痰5年，伴咯血3年，再发二天。现病史：患者自2005年初因感冒发热后浮现咳嗽咯黄色脓痰，症状反复浮现，痰 量逐渐增多，每日痰量约50 1

8、50ml ,无臭，清晨起床及晚上躺下时较多。上述症状于冬春 季以及天气转凉时易浮现且往往伴发热，体温波动在37.539.6之间，但平时无潮热盗 汗，应用先锋IV止咳药水后侪U量不详），咳嗽咯痰症状可控制，2022年9月1日又因受 凉而发生咳嗽咯痰，病后次日蓦地咯血数口，色鲜红，当时无发热及胸痛，以后每次咳嗽咯 痰时均伴咯血，量约5 10ml ,每次发病应用先锋IV、止血药”等治疗后逐渐缓解。2022 年3月31日（入院前两天）受雨淋后又浮现发热咳嗽，先后咯血三次,每次量约50ml ,由门 诊收入院；患者一向较消瘦，病后胃纳尚可，大小便正常。既往史：预防接种史不详，过去无咳嗽气促史,无患肝炎、伤

9、寒等传染病、无牙龈出血、鼻批、便血史、无手术外伤史、无食物及药物过敏史。个人史：生长在广州，未到过血吸虫流行区，无烟酒嗜好，亦无接触化学药品及刺激性气体史,无冶游史。24岁结婚，丈夫身体健康。3-4月经生育史：月经关 2022-3-25 ,妊一产一，顺产一子。家族史：家庭成员中无高血压、肿瘤、结核等疾病。体格检查T 38 z P 88 次/分, R 24 次/分， BP 120 / 75mmHg神志清晰，发育正常，慢性病容,较消瘦,自动体位，能平卧，全身皮肤及巩膜无黄染，唇轻度紫弟,双颌下可触及2个淋巴结,大小约0.5 x 0.5cm ,无压痛，质软，余浅 .专业word可编辑.表淋巴结无肿大

10、。双眼对称，结膜无充血及出血，巩膜及全身皮肤无黄染，瞳孔等圆等大， 对光反射存在。鼻腔及外耳道无分泌物，咽部轻度充血，后壁淋巴滤泡增生，扁桃腺不肿 大。颈软无反抗，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓桶形，呼吸稍促，肋间隙 增宽，语颤对称性减弱，两肺叩诊过清音，左肺下界锁骨中线第6肋间，右肺下界锁骨中线 第5肋间，双肺下界于腋中线第9肋间，肩胛线上第10肋间，呼吸音减弱，双后下肺可闻 少许湿性罗音。心尖博动不明显，心左界于左锁骨中线内第2厘米肋间，心率88次/分，心 律整，心音远，未闻病理性杂音。腹壁静脉无怒张，腹平软无压痛，肝于右锁骨中线肋下3 厘米，质中等硬，无压痛，肝上界于右锁骨中

11、线上第五肋间，脾未触及，肾区无叩压痛，肠 鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常，下肢无浮肿，外繁殖器及肛门未查。膝反射存在， 病理神经反射未引出。辅助检查：2022年4月1日xx医院胸片（检查号3655411 ）报告：左下肺支气管扩张并感染；肺气肿。诊断：左下肺支气管扩张症并感染；慢性阻塞性肺气肿。医师签名：XXX / XXX五、再次或者多次入院记录书写内容及要求再次或者多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或者多次住入同一医疗机构时书写 的记录。要求及内容基本同入院记录。书写特点：1、主诉：本次入院的主要症状（或者体征）及持续时间。2、现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再

12、书写本次人院 的现病史。3、其它记录要求同入院记录。六、24小时内入出院（死亡）记录书写内容及要求对入院不足24小时出院（或者死亡）的患者，其记录内容及要求如下：书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院（死亡）时间、主诉、 入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名， 死亡患者加写死亡原因、死亡诊断。1、由经治的住院医师在患者出院（死亡）后24小时内完成；2、主治医师以上（含主治医师）应在患者出院（死亡）后48小时内进行审查签名； 3、24小时内出院（死亡）患者可免写首次病情记录和出院（死亡）小结； 4、可用表格式病历记录（参考附录1）。第

13、二节病程记录及其它记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括 患者的病情变化及情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、 医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的 重要事项等。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨 论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、 术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、 手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨 论记录

14、、病重（病危）患者护理记录等；其它记录包括手术允许书、麻醉允许书、输血治疗 知情允许书、特殊检查（治疗）允许书、病危（重）通知书等。一、首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或者值班医师书写的第一次病程记录，应当在 患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴 别诊 断）、诊疗计划等。1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出 本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断 不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进

15、行分析。3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。示范举例：（供参考）首次病程记录2022-4-2 13 : 30患者因反复咳嗽咯痰5年，伴咯血3年，再发2天于今天下午收入本区。（一）病例特点：1、中年女性，慢性病程，近2天复发。2、反复咳嗽咯黄脓痰5年，痰量可达150ml /日，症状于气候转凉时浮现且常伴 发热，平素无潮热盗汗。3年来伴少量咯鲜血史，抗生素治疗后上述症状可好转。2天前因淋雨后再次发热咳嗽并先后三次咯血，每次量50mlo3、入院体检：T38 , BPI20/75mmHg，慢性病容，桶状胸，双肺叩诊过清音, 双下肺可闻及少许湿啰音。4、胸片报告：左下支气管扩张并感染。5、其它辅

16、助检查资料暂缺。（二）拟诊讨论：1、拟诊断：支气管扩张症诊断依据：5年来反复咳嗽咯黄脓痰，痰量可达150ml /日，近3年来发作时伴咯 鲜血，抗生素治疗有效。胸片报告：左下支气管扩张并感染。2、鉴别诊断：肺结核肺结核应有结核既往史或者有低热、盗汗等症状，胸片多见上肺结核病灶。患者既往无 结核病史及结核中毒症状，胸片不支持肺结核诊断。但结核合并支扩可表现为反复咯痰咯 血，下肺结核也不少见，需行痰涂片查抗酸杆菌、抗酸菌培养、PPD皮试等，必要时行胸 部CT 检查。（三）诊疗计划1、完成以下检查：三大常规，出、凝血时间，生化检查，血沉，痰涂片找抗酸杆 菌，抗酸杆菌培养，痰细菌涂片，PPD试验，胸部正

17、侧位片，心电图。2、必要时作纤支镜及肺CT03、抗感染治疗（选择抗菌谱包括G +、G-及厌氧菌的抗生素），止血、稀化痰液。4、观察病人咯血量并预防大咯血。主治医师/住院医师二、日常病程记录日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的时常性、连续性记录。由经治医师书写， 也可以由实习医务人员或者试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记 录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书 写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次 病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对连续住院半年至1年病情 稳定的精神病患

18、者，日常病程记录应当至少7天记录一次；对连续住院12年病情稳定 的精神病患者，日常病程记录应当至少10天记录一次；对连续住院2年以上病情稳定的精 神病康复者，日常病程记录应当至少30天记录一次。日常病程记录：要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更改医嘱的时间，辅助检查结果的分析及处理措施。三、上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗 效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治（或者以上）医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的 姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治（

19、或者以上）医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师 的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或者具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房 医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。对疑难、危重病例至少每周有一次副主任医师以上技术职称医师的查房记录，内容包括 查房时间、查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。上级医师查房记录需有查房医师（或者陪同查房的同级别医师）审核签名。四、疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或者具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、 召集有关医务人员对确诊艰难或者疗效不切当

20、病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、 参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。五、交（接）班记录交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及 诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当 由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或者接班日期、 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交 班注意事项或者接班诊疗计划、医师签名等。六、转科记录转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并允许接收后，由转出科 室和转入科室医师

21、分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在 患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内 完成。转科记录内容包括入院日期、转出或者转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、 年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项 或者转入诊疗计划、医师签名等。.专业word可编辑匕小结阶段小结是指患者住院时间较长w由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结 的内容包括入院日期、小结日期W患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊 疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、

22、转科记录可代替阶段小结。八、抢救记录抢救记录是指患者病情危重W采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者W未能及时书 写病历的W有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记W并加以注明。内容包括病情 变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应 当具体到分钟。九、有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿 刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操 作步骤、结果及患者普通情况W记录过程是否顺利、有无不良反应W术后注意事项及是否向 患者说明w操作医师签名。十、会诊记录会诊记录（

23、含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时W分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录 和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目 的W申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内 完成W急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场W并在会诊结束后即刻完成 会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间 及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。十一、术前小结术前小结是指在患者手术前W由经治医师对患者病情

24、所作的总结。内容包括简要病情、 术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项w并记录手术者术前 查看患者相关情况等。十二、术前讨论记录术前讨论记录是指因患者病情较重或者手术难度较大W手术前在上级医师主持下卅对拟 实施手术方式和术中可能浮现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、 手术指征、手术方案、可能浮现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、 具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期记录者的签名等十三、麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前w由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记 录。麻醉术前访视可另立单页册也可在病程中记录。内容包括姓名

25、、性别、年龄、科别、病 案号w患者普通情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方 式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。十四、麻醉记录麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当 另页书写w内容包括患者普通情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手 术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式 及剂量、麻醉期间特殊或者突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。十五、手术记录手术记录是指手术者书写的反映手术普通情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特 殊

26、记录W应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时W应有手术者签名。手 术记录应当另页书写W内容包括普通项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病 历号或者病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉 方法、手术经过、术中浮现的情况及处理等。十六、手术安全核查记录手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方w在麻醉实施前、手术开 始前和病人离室前w共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物 品清点等内容进行核对的记录卅输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、 麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。十七、手术清

27、点记录手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录W应当在手 术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写W内容包括患者姓名、住院病历号（或者病 案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手 术器械护士签名等。十八、术后首次病程记录术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术 时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特殊注意 观察的事项等。.专业word可编辑.十九、麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录是指麻醉实施后w由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记 录。麻醉术后访视可

28、另立单页w也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病 案号W患者普通情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等W如有特 殊情况应详细记录W麻醉医师签字并填写日期。二十、出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结卅应当在患者出院后24小 时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊 断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。二十一、死亡记录死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录W应当在患者死亡后 24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录 病情演变、抢救经过）、死亡

29、原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。二十二、死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内W由科主任或者具有副主任医师以上专业技术 职 务任职资格的医师主持W对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持 人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。二十三、病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程 的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓 名、科别、住院病历号（或者病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、 脉搏、 呼

30、吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。二十四、手术允许书手术允许书是指手术前W经治医师向患者告知拟施手术的相关情况W并由患者签署是否 允许手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或者术后可能浮现的并发症、手 术 风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。二十五、麻醉允许书麻醉允许书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同 意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行 手术方式、拟行麻醉方式W患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况W麻醉中拟行的 有创操作和监测W麻醉风险、可能发生的

31、并发症及意外情况W患者签署意见并签名、麻醉医 .专业word可编辑师签名并填写日期。二十六、输血治疗知情允许书输血治疗知情允许书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署 是否允许输血的医学文书。输血治疗知情允许书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病 案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后 果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。二十七、特殊检查、特殊治疗允许书特殊检查、特殊治疗允许书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特 殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否允许检查、治疗的医学文书。内容包括特 殊检查、特殊

32、治疗项目名称、目的、可能浮现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。二十八、病危（重）通知书病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或者值班医师向患者家属告知 病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病 情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病 历中保存。第三节医嘱和医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和暂时医嘱单。一、医嘱内容及起始、住手时间应当由医师书写。二、医嘱内容应当准确、清晰，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当 具体到分钟。三、医嘱不得涂改。需要取销时，应当使

33、用红色墨水标注取销字样并签名。四、普通情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士 应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。五、长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或者病案号）、页码、起始日期和 时间、长期医嘱内容、住手日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。长期医嘱 内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或者病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种 检查和治疗，药物名称、剂量和用法。六、暂时医嘱单包括医嘱时间、暂时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名 等。七、医嘱单书写要求（一）医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前

34、面应空一（死亡）小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或者以上医师签名。（四）正、副主任医师要时常催促检查病案质量，并对与自己的有关记录亲自修改并签 名。九、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。各项记录必 须有完整日期，按年、月、日方式书写，急诊、抢救要写时间，如2022年3月4日下午5 时 30 分写成 2022-3-4 17 : 30o十、对需取得患者书面允许方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情允许书。患 者不具备彻底民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其 授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或者被授权人无法及时签字的情况

35、下，可由医 疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患 者近亲属签署知情允许书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署允许书 的，由患者的法定代理人或者关系人签署允许书。十一、诊断名称应切当、分清主次、顺序罗列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾 病之后，伴有疾病罗列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和 功能的诊断。对病史清晰、体征明确或者已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写 诊断，不能明确的可写初步诊断，记录在入院记录的右下方，如经过多方检查，诊断有 误可用修正诊断或者最后诊断等，它们是

36、出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和 住院病历首页相同。十二、各种记录结束时应签全名并清晰易认。十三、凡药物过敏者，应在病历的既往史中注明过敏药物的名称。十四、入院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能随意取销住院号，但可不书写人院 记录，而应详细书写24小时入出院（死亡）记录。病人未办入院手续在送病房途中或者病房、 手术室死亡，接诊或者参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或者急诊病历上书 写记录，病人按门诊或者急诊死亡统计。十五、病重（病危）患者护理记录和手术清点记录按有关要求书写。高等医学院校附属 医院可根据实际情况使用整体护理的相关记录。十六、各种专项记录（如手术、手术安全核查

37、、手术清点、有创操作、麻醉及各种影像 检查等）均应按各专业要求书写。十七、辅助检查报告以检查类别、检查日期顺序罗列整齐。十八、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相 同，只需第一行及最后一行写明时间，余项用直线连接。（二）同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；暂时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。（三）长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明住手时间后即失效。（四）暂时医嘱：有效时间24小时以内。暂时医嘱是医师根据病情随

38、时决定的一次性治疗 或者抢救医嘱，包括出院带药。暂时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、 特殊治疗、检查和皮试等。（五）手术、分娩、转科或者重新整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示 以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑（碳素）墨水笔标明手术后医嘱、转科医嘱整理医 嘱，在日期时间栏内写明当天日期时间。（六）长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日 期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。第四章住院病案首页填写说明一、基本要求（一）病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结，也是医院统计工作的原始资料，必须 按规定逐项填写。要求详细、清晰、准确，不

39、得涂改。姓名等普通项目由住院处打印（或者 填写），人院后由住院医师审查并校准。其余全部由住院医生在病人出院后24小时内填写 并签 名。病案首页的内容除了自然空项外必须做到有项必填。（二）签名部份可由相应医师、护士、编码员手写签名或者使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有口的，应当在口内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容 的，填写如：联系人没有电话,在电话处填写（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执 行 O（五）病案首页背面中空白部份留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部份项目填写说明（一）医疗机构指患者住院诊疗所在的医疗机构名称

40、，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准 填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。.专业word可编辑（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新 型农村合作医疗；4.贫困救助;5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9. 其他。应当根据患者付费方式在口内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工 伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放中华人民共和国居民健康卡的地区填写健康卡号码， 尚未发放健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或者暂

41、不填写。（四广第N次住院指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的惟一性编码。原则上，同一患者在 同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周 岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数 形式表示：分数的整数部份代表实足月龄，分数部份分母为30 ,份子为不足1个月的天数， 如2 15/30月代表患儿实足年龄为2个月又15天。（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写新生儿出生体 重；新生儿期住院的患儿应当填写新生儿出生体重、新

42、生儿入院体重。新生儿出生体重 指患儿出生后第一小时内第一次称得的分量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入 院时称得的分量，要求精确到10克。（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或者原籍。（十）身份证号：除无身份证号或者因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要 如实填写18位身份证号。（十一）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4 ）要求填写， 共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27 农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、8。退（

43、离） 休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在口内填写相应阿拉伯数字。（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。（十六）联系人关系：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761 ）填写：1.配偶,2.子，3.女，4.孙子、孙女或者外孙子、外孙女，5.父母，6.祖 父母或者外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据

44、联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用其他，并可附加说明，如：同事。（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或 者经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或者其他途径入院。（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用一转接表示。（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天,例如：2022年6月12 口入院, 2022年6月15日出院，计住院天数为3天。（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的 门（急）诊诊断。（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手

45、术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。1 .主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最 长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产 科的主要并发症或者伴有疾病。2 .其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并 症O（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将出院诊断与入院病情进行比 较，按照出院诊断在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定;3.情况不明；4. 无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1 .有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因乳

46、腺癌入院治疗，入院前已 经铝靶、针吸细胞学检查明确诊断为乳腺癌，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2 .临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或者入院时该诊断为可疑诊断。 例 如：患者因乳腺恶性肿瘤不除外、乳腺癌？或者乳腺肿物入院治疗，因确少病理 结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或者乳腺纤维瘤。3 .情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社 区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或者潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或 者主观上未能明确此诊断。4 .无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出 现围术期心肌梗死

47、。专业word可编辑（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意 外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写 损伤、中毒的标准编码。（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结 果。病理号：填写病理标本编号。（二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏 史，并填写引起过敏反应的具体药物，如：青霉素。（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患 者应当在口内填写-。（二十七）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或者既往病历资料能够明确的 患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A ; 2.B ; 3.0 ; 4.AB ; 5.不详;6. 未 查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照6.未查”填写。 Rh根 据患者血型检查结果填写。（二十八）签名。1 .医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医 师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中科主任栏签名可以由病 区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病 区的负责医师