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1、病历书写基本规范(3)病历书写基本规范（三）第一章 基本建议第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条 病历书写就是指医务人员通过诊治、体检、辅助检查、确诊、化疗、护理等医疗活动赢得有关资料，并展开概括、分析、整理构成医疗活动记录的犯罪行为。第三条 病历书写应客观、真实、精确、及时、完备、规范。第四条 病历书写应采用蓝黑墨水、碳素墨水，须要撷取的病历资料可以采用绿或黑色油水的圆珠笔。计算机列印的病历应合乎病历留存的建议。第五条 病历书写应采用中文，通用型的外文简写和并无正式宣布中文译名的症状、体征、疾病名称等可以
2、采用外文。第六条 病历书写应当规范采用医学术语，文字工整，字迹准确，定义精确，语句通顺，标点恰当。第七条 病历书写过程中发生错字时，应用双线划出在错字上，留存原记录确切、依稀，并标明修正时间，修正人亲笔签名。严禁使用擦、黏、涂抹等方法掩饰或除去原来的字迹。上级医务人员存有审查修正下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应按照规定的内容书写，并由适当医务人员亲笔签名。进修医务人员、试用期医务人员书写的病历，应经过本医疗机构登记注册的医务人员校对、修正并亲笔签名。深造医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况判定后书写病历。第九条 病历书写一律采用阿拉伯数字书写日期和时间，使用24小时制记录
3、。第十条 对须要获得患者书面同意方可展开的医疗活动，应由患者本人签订知情同意书。患者不具备全然民事行为能力时，应由其法定代理人盖章；患者因病无法盖章时，应由其许可的人员盖章；为救治患者，在法定代理人或被授权人无法及时盖章的情况下，可以由医疗机构负责人或者许可的负责人盖章。因实行保护性医疗措施不必向患者表明情况的，应将有关情况知会患者近亲属，由患者近亲属签订知情同意书，并及时记录。患者并无近亲属的或者患者近亲属无法签订同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签订同意书。第二章 门(着急)切脉历书写内容及建议第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(
4、检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条 门(着急)切脉历首页内容应包含患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应包含患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条 门(着急)切脉历记录分成A701病历记录和就诊病历记录。A701病历记录书写内容应包含求诊时间、科别、泌尿系统、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，确诊及化疗意见和医师亲笔签名等。就诊病历记录书写内容应包含求诊时间、科别、泌尿系统、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、确诊、化疗处理意见和医师亲笔签名等。门诊病历书写求诊时间应具体内容至
5、分钟。第十四条 门(着急)切脉历记录应由门诊医师在患者求诊时及时顺利完成。第十五条 门诊留观记录就是门诊患者因病情须要留院观测期间的记录，重点记录观测期间病情变化和用药措施，记录简明扼要，并标明患者何人。救治危重患者时，应书写救治记录。门(着急)诊救治记录书写内容及建议按照住院病历救治记录书写内容及建议继续执行。第三章 住院病历书写内容及建议第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录就是指患者入院后，由经治医
6、师通过诊治、体检、辅助检查赢得有关资料，并对这些资料概括分析书写而变成的记录。可以分成入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院丧生记录。入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内顺利完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内顺利完成，24小时内入院丧生记录应于患者丧生后24小时内顺利完成。第十八条 入院记录的建议及内容。(一)患者通常情况包含姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(二)泌尿系统就是指使得患者求诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史就是指患者本次疾病的出现、演进、用药等方面的详细情况，应
7、按时间顺序书写。内容包含发作情况、主要症状特点及其发展变化情况、充斥症状、发作后用药经过及结果、呼吸和饮食等通常情况的变化，以及与辨别确诊有关的阳性或阴性资料等。1.发作情况：记录发作的时间、地点、发病进退、前驱症状、可能将的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按出现的先后顺序叙述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、减轻或激化因素，以及演进发展情况。3.充斥症状：记录充斥症状，叙述充斥症状与主要症状之间的相互关系。4.发作以来外科经过及结果：记录患者发作后至入院前，在院内、外拒绝接受检查与化疗的详尽经过及效果。对患者提供更多的药名、确诊和手术名称需用引号(“”)当众区别。5.发作以
8、来通常情况：详细记录患者发作后的精神状态、呼吸、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽并无密切关系、但仍须要化疗的其他疾病情况，可以在现病史后另起至一段不予记录。(四)既往史就是指患者过去的身心健康和疾病情况。内容包含既往通常健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、造血史、食物或药物过敏史等。(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有蕨科瓶、酒、药物等爱好，职业与工作条件及有没有工业毒物、粉尘、放射性物质碰触史，有没有冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、子女健康状况、有没有子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末
9、次月经时间(或更年期年龄)，月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有没有与患者相似疾病，有没有家族遗传女性主义的疾病。(六)体格检查应按照系统循序展开书写。内容包含体温、脉搏、体温、血压，通常情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(七)专科情况应根据专科须要记录专科特定情况。(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当分类按检查时间顺序记录检查结果，例如系则在其他医疗机构所并作检查，应载明该机构名称及检查号。(九)初步确诊就是所指经治医师
10、根据患者入院时情况，综合分析所做出的确诊。例如初步确诊为多项时，应主次分野。看待密病例应当列举可能性很大的确诊。(十)书写入院记录的医师亲笔签名。第十九条 再次或多次入院记录，就是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。建议及内容基本同入院记录。泌尿系统就是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中建议首先对本次住院前历次有关住院用药经过展开小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条 患者入院严重不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包含患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、泌尿系统、入院情况、入院确诊、用药经过、出院情况、出院确诊、出
11、院医嘱，医师亲笔签名等。第二十一条 患者入院严重不足24小时丧生的，可以书写24小时内入院丧生记录。内容包含患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、丧生时间、泌尿系统、入院情况、入院确诊、用药经过(救治经过)、丧生原因、丧生确诊，医师亲笔签名等。第二十二条 病程记录就是所指继在入院记录之后，对患者病情和用药过程T5800行及的连续性记录。内容包含患者的病情变化情况、关键的辅助检查结果及临床意义、上级医师验血意见、诊治意见、医师分析探讨意见、所实行的用药措施及效果、医嘱修改及理由、向患者及其近亲属知会的关键事项等。病程记录的建议及内容：(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一
12、次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应在对病史、体格检查和辅助检查展开全面分析、概括和整理后写下本病例特征，包含阳性辨认出和具备辨别确诊意义的阴性症状和体征等。2.拟诊探讨(确诊依据及辨别确诊)： 根据病例特点，明确提出初步确诊和确诊依据；对确诊未明的写下辨别确诊并展开分析；并对下一步外科措施展开分析。3.用药计划：明确提出具体内容的检查及化疗措施精心安排。(二)日常病程记录就是所指对患者住院期间用药过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由进修医务人员或试用期医务人员书写，但理应经治医师亲笔
13、签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起至一行记录具体内容。对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应具体内容至分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情平衡的患者，至少3天记录一次病程记录。(三)上级医师验血记录就是指上级医师验血时对患者病情、确诊、辨别确诊、当前化疗措施疗效的分析及之下一步用药意见等的记录。主治医师首次验血记录应于患者入院48小时内顺利完成。内容包含验血医师的姓名、专业技术职务、补足的病史和体征、确诊依据与辨别确诊的分析及用药计划等。主治医师日常验血记录间隔时间视病情和用药情况确认，内容包含验血医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和
14、用药意见等。科主任或具备副主任医师以上专业技术职务供职资格医师验血的记录，内容包含验血医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和用药意见等。(四)疑难病例探讨记录就是所指由科主任或具备副主任医师以上专业技术供职资格的医师策划、招集有关医务人员对诊断困难或疗效不清楚病例探讨的记录。内容包含探讨日期、主持人、出席人员姓名及专业技术职务、具体内容探讨意见及主持人小结意见等。(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、
15、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。(六)转科记录就是指患者住院期间须要转科时，经转至科室医师诊治并同意发送后，由办理手续科室和转至科室医师分别书写的记录。包含转回出来记录和转至记录。转回出来记录由办理手续科室医师在患者转回出来科室前书写顺利完成(紧急情况除外)；转至记录由转至科室医师于患者转至后24小时内顺利完成。转科记录内容包含入院日期、办理手续或转至日期，转回出来、转至科室，患者姓名、性别、年龄、泌尿系统、入院情况、入院确诊、用药经过、目前情况、目前确诊、转回科目的及注意事项或转至用药计划、
16、医师亲笔签名等。(七)阶段小结就是指患者住院时间较长，由经治医师每月所并作病情及用药情况总结。阶段小结的内容包含入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、泌尿系统、入院情况、入院确诊、用药经过、目前情况、目前确诊、用药计划、医师亲笔签名等。缴(直奔)班记录、转科记录可以替代阶段小结。(八)救治记录就是指患者病情危重，实行救治措施时作的记录。因救治急危患者，没能及时书写病历的，有关医务人员应在救治完结后6小时内据实补记，并予以标明。内容包含病情变化情况、救治时间及措施、出席救治的医务人员姓名及专业技术职称等。记录救治时间应具体内容至分钟。(九)存有创出用药操作方式记录就是所指在临床用药活动过程中
17、展开的各种确诊、化疗性操作方式(例如胸腔外科手术、腹腔外科手术等)的记录。应在操作方式顺利完成后即刻书写。内容包含操作方式名称、操作方式时间、操作步骤、结果及患者通常情况，记录过程与否成功、有没有不良反应，术后注意事项及与否向患者表明，操作方式医师亲笔签名。(十)诊治记录(不含诊治意见)就是指患者在住院期间须要其他科室或者其他医疗机构帮助用药时，分别由提出申请医师和诊治医师书写的记录。诊治记录应当另页书写。内容包含提出申请诊治记录和诊治意见记录。提出申请诊治记录应详细列明患者病情及用药情况、提出申请诊治的理由和目的，提出申请诊治医师亲笔签名等。常规诊治意见记录应由诊治医师在诊治提出申请收到后4
18、8小时内顺利完成，着急诊治时诊治医师应在诊治提出申请收到后10分钟内到场，并在诊治完结后即刻顺利完成诊治记录。诊治记录内容包含诊治意见、诊治医师所在的科别或者医疗机构名称、诊治时间及诊治医师亲笔签名等。提出申请诊治医师应当在病程记录中记录诊治意见继续执行情况。(十一)术前小结就是所指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包含详细病情、术前确诊、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查阅患者有关情况等。(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前
19、准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。(十三)麻醉术前看诊记录就是所指在麻醉实行前，由麻醉医师对患者拟施麻醉展开风险评估的记录。麻醉术前看诊可以自立单页，也可以在病程中记录。内容包含姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者通常情况、详细病史、与麻醉有关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师盖章并核对日期。(十四)麻醉记录就是指麻醉医师在麻醉实行中书写的麻醉经过及处置措施的记录。麻醉记录应另页书写，内容包含患者通常情况、术前特定情况、麻
20、醉前用药、术前确诊、之术中确诊、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作方式已经开始及完结时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特定或突发性情况及处置、手术有段时间、麻醉医师亲笔签名等。(十五)手术记录就是指手术者书写的充分反映手术通常情况、手术经过、之术中辨认出及处置等情况的特定记录，应在术后24小时内顺利完成。特定情况下由第一助手书写时，理应手术者亲笔签名。手术记录应另页书写，内容包含通常项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前确诊、之术中确诊、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、之术中发生的情况及处置等。(十六)手术安全核查记录
21、就是所指由手术医师、麻醉医师和巡回演出护士三方，在麻醉实行前、手术已经开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术采用物品清点等内容展开录入的记录，造血的病人还应付血型、无偿献血者量展开录入。理应手术医师、麻醉医师和巡回演出护士三方录入、证实并盖章。(十七)手术清点记录就是指巡回演出护士对手术患者之术中所用血液、器械、药剂等的记录，应在手术完结后即时顺利完成。手术清点记录应另页书写，内容包含患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、之术中所用各种器械和药剂数量的清点录入、巡回演出护士和手术器械护士亲笔签名等。(十八)术后首次病程记录就是指出席手术的医
22、师在患者术后即时顺利完成的病程记录。内容包含手术时间、之术中确诊、麻醉方式、手术方式、手术详细经过、术后处置措施、术后应特别注意观测的事项等。(十九)麻醉术后看诊记录就是指麻醉实行后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复正常情况展开看诊的记录。麻醉术后看诊可以自立单页，也可以在病程中记录。内容包含姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者通常情况、麻醉恢复正常情况、冷静时间、术后医嘱、与否拔掉气管插管等，例如存有特定情况应当详尽记录，麻醉医师盖章并核对日期。(二十)出院记录就是所指经治医师对患者此次住院期间用药情况的总结，应在患者出院后24小时内顺利完成。内容主要包含入院日期、出院日期、入院情况、入院确诊、
23、用药经过、出院确诊、出院情况、出院医嘱、医师亲笔签名等。(二十一)丧生记录就是所指经治医师对丧生患者住院期间用药和救治经过的记录，应在患者丧生后24小时内顺利完成。内容包含入院日期、丧生时间、入院情况、入院确诊、用药经过(重点记录病情演进、救治经过)、丧生原因、丧生确诊等。记录丧生时间应具体内容至分钟。(二十二)丧生病例探讨记录就是所指在患者丧生一周内，由科主任或具备副主任医师以上专业技术职务供职资格的医师策划，对丧生病例展开探讨、分析的记录。内容包含探讨日期、主持人及出席人员姓名、专业技术职务、具体内容探讨意见及主持人小结意见、记录者的亲笔签名等。(二十三)病重(病危)患者护理记录就是指护士
24、根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应根据适当专科的护理特点书写。内容包含患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、进出液量、体温、脉搏、体温、血压等病情观测、护理措施和效果、护士亲笔签名等。记录时间应具体内容至分钟。第二十三条 手术同意书就是指手术前，经治医师向患者知会拟施手术的有关情况，并由患者签订与否同意手术的医学文书。内容包含术前确诊、手术名称、之术中或术后可能将发生的并发症、手术风险、患者签订意见并亲笔签名、经治医师和术者亲笔签名等。第二十四条 麻醉同意书就是指麻醉前，麻醉医师向患者知会拟施麻醉的有关情况，并
25、由患者签订与否同意麻醉意见的医学文书。内容包含患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前确诊、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能将对麻醉产生影响的特定情况，麻醉中拟行的存有创出操作方式和监测，麻醉风险、可能将出现的并发症及不幸情况，患者签订意见并亲笔签名、麻醉医师亲笔签名并核对日期。第二十五条 造血化疗知情同意书就是指造血前，经治医师向患者知会造血的有关情况，并由患者签订与否同意造血的医学文书。造血化疗知情同意书内容包含患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、确诊、造血指征、拟将造血成份、造血前有关检查结果、造血风险及可能将产生的不良后果、患者签订意见并亲笔签名、医师亲笔签名并核对日期。
26、第二十六条 特定检查、特定化疗同意书就是所指在实行特定检查、特定化疗前，经治医师向患者知会特定检查、特定化疗的有关情况，并由患者签订与否同意检查、化疗的医学文书。内容包含特定检查、特定化疗项目名称、目的、可能将发生的并发症及风险、患者亲笔签名、医师亲笔签名等。第二十七条 病危(轻)通知书就是指因患者病情危、重时，由经治医师或值守医师向患者家属知会病情，并由患方亲笔签名的医疗文书。内容包含患者姓名、性别、年龄、科别，目前确诊及病情危重情况，患方亲笔签名、医师亲笔签名并核对日期。一式两份，一份交患方留存，另一份归属于病历中留存。第二十八条 医嘱就是指医师在医疗活动中下发的医学指令。医嘱单分成长期医
27、嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包含患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、初始日期和时间、长期医嘱内容、暂停日期和时间、医师亲笔签名、继续执行时间、继续执行护士亲笔签名。临时医嘱单内容包含医嘱时间、临时医嘱内容、医师亲笔签名、继续执行时间、继续执行护士亲笔签名等。医嘱内容及初始、暂停时间应由医师书写。医嘱内容应精确、确切，每项医嘱应只涵盖一个内容，并标明下发时间，应具体内容至分钟。医嘱严禁录入。须要中止时，应采用红色墨水标示“中止”字样并亲笔签名。通常情况下，医师严禁下发口头医嘱。因救治急危患者须要下发口头医嘱时，护士应挑出一遍。救治完结后，医师应即刻据实补记医嘱。第二十九条 辅助检查
28、报告单就是指患者住院期间所搞各项检验、检查结果的记录。内容包含患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员亲笔签名或者印章等。第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章 列印病历内容及建议第三十一条 列印病历就是指应用领域字处理软件编辑分解成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。列印病历应按照本规定的内容打印并及时列印，由适当医务人员手写亲笔签名。第三十二条 医疗机构列印病历应统一纸张、字体、字号及
29、排印格式。列印字迹应当确切极易认得，合乎病历留存期限和影印的建议。第三十三条 列印病历编辑过程中应按照权限建议展开修正，已完成打印列印并亲笔签名的病历严禁修正。第五章 其他第三十四条 住院病案首页按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知(卫医发2001286号)的规定书写。第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照医疗机构管理条例实施细则(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局自行制订。第三十七条 电子病历基本规范由卫生部自行制订。第三十八条 本规范自2010年3月1日起至颁布。我部于2002年施行的病历书写基本规范(实施)(卫医发2002190号)同时废除。