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自我健康监测表（个人填写）姓名： 性别： 年龄： 界别：联系电话：时间体温症状抗原/核酸结果月 日早晚月 日早晚月 日早晚月 日早晚月 日早晚月 日早晚月 日早晚月 日早晚月 日早晚月 日早晚注：1.“体温”栏填水银体温计测出的腋下温度。2.“症状”栏填写相应情况：如无任何症状则填写“无”，如出现症状需要 填写具体症状，包括（但不限于）发热（体温237.3 ）、干咳、乏力、鼻 塞、流涕、咽痛、嗅觉/味觉减退、结膜炎、肌痛、腹泻等。参会人员健康情况统计表县区政协：填报人：填报日期：序号姓名新冠检测结果 （阴性/阳性）何日 检测阳性症状（有/无） 如有具体说明何日转 为阴性备注123456789101112131415161718注：健康情况统计表由各县区政协汇总，每日下午5:00前，将动态情况 上报至市政协办公室。