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1、妇幼保健院病案首页填写制度根据关于住院病案首页填写质量规范（暂行）和住院 病案首页数据管理与质量控制指标的通知要求，结合医院 情况，制定本规定。1、病案首页填写的基本要求1.1 客观、真实、准确、及时、规范、完整。所填写内容 必须依据住院病历中的相关内容。1.2 由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。1.3 签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或 使用可靠的电子签名。1.4 凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写适当阿 拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写如：联系人没有 电话，在电话处填写“-”。1.5 疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前我 院按照XX省卫生和计划生育委员
2、会关于XX省医疗信息编 码标准的通知执行。2、住院首页部分项目填写说明2. 1 “医疗机构”、组织机构代码由CIS系统直接导入。2.2医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇 居民基本医疗保险；医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为 3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫 生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展 恃况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社 区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。2. 37. 4非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求 而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原 因要求出院，此种出院并非由医务人员根
3、据患者病情决定, 属于非医嘱离院。死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。2. 37. 6其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外 的其他情况。2.38是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院 出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住 院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。2. 39颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的 时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写 各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时 间。3、住院费用填写说明住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的 所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清的，住 院病案首页中
4、可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医 疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额住院费用共包括以下10个费用类型：3.1综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目 发生的费用。3. 1. 1 一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、 营养咨询等费用。3. 1.2一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、 吸氧、抢救、重症监护等费用。护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理 费用。3. 1.4其他费用：病房取暧费、病房空调费、救护车使 用费、尸体料理费等。3.2诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用3.2.1 病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查 项目费用。3.2.2
5、 实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检 验费用。3.2.3 影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、 CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费 用。3.2.4 临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断 的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力 检测等项目费用。3. 3治疗类：3.3. 1非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗 的项目产生的费用。包括临床物理治疗等。临床物理治疗指 临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的 费用，如红外线治疗、气压治疗等项目产生的费用。3. 3.2手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目 产生的费用。包括麻
6、醉费及各种孕产、手术治疗等费用。3.4 康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康 复评定和治疗。3.5 中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。3.6 西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物 制品费用。3.7 . 1西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产 生的费用，包含于“西药费”中。3.7中药类：包括中成药和中草药费用。3. 7.1中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费 用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂 型的中药制品。中草药费：患者住院期佝使用中草药所产生的费 用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内
7、脏、 皮、骨、器官等）和矿物药组成。3. 8血液和血液制品类：3.1.1 1血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用, 包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医 疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和 储血费。3.1.2 白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费 用。3.1.3 球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费 用。3.1.4 凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子 的费用。3.1.5 细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子 的费用。3.1.6 类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的 耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分 类。“
8、诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次 性医用材料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目 （包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中 医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料 费”；“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。3.9.1 检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检 验所使用的一次性医用材料费用。3.9.2 治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所 使用的一次性医用材料费用。3.9.3 手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手 术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。3. 10其他类：其他费：患者住院期间未能归入以上各
9、类 的费用总和。4、病案首页附页增加的部分项目填写说明4. 1 “重症监护室名称”、“进重症监护时间”、“出重 症监护时间”：进出重症监护室的病人必须填写，“重症监 护室名称“栏输入重症监护室拼音简码，或者按空格调取所 有监护室名称，再选择，“进重症监护时间”，“出重症监 护时间”栏，时间精确到日。4.2 诊断符合情况”；在各栏内输入相应的数字（0未 做，1符合,2不符合，3不确定）。4.3 “入院确诊日期”；请在本栏内输入相应的日期。4.4 ”医院感染总次数”：在相应框内输入数字。4.5 5HBsAg. HCV-Ab. HIV-Ab,请在相应的框内输入数字（0 未做，1阴性，2阳性）。4.6
10、 “抢救次数”“抢救成功次数”“呼吸机使用时 间”：对实施抢救的患者必须按实际情况进行规范填写。说 明：抢救次数应等于抢救成功次数；但主要诊断出院情况、 其他诊断出院情况出现“3未愈、4死亡、9其他”、离院方 式出现“4非医嘱离院、5死亡、9其他“，抢救次数可以等 于抢救成功次数加1,表示最后一次抢救未成功。4.7 “手术、治疗、检查、诊断是否为本院第一例，“是” 第一例则在本栏内填1, 否则填2。4.8 8”随诊”和“随诊期限”：是“在随诊框内填“1“，“否“ 则填2：谓根据患者实际情况详细填写需要随诊的随诊周 数、或随诊月数或随诊年数。4.9 9”示教病历“：是则填1,否则填2。4. 10
11、”输血反应”与“输血品种”：对输血的患者发生 输血反应的在“输血反应栏内”填入相应的数字1,未发 生输血反应的填入2”，对未进行输血的患者在此栏内填入 数字3：对于输血的患者要在“输血品种”相应的栏内填 入输注的数量。4. 11”最高诊断依据”：诸根据疾病的诊断依据，按空格 键调出选项进行选择，也可直接输入诊断依据代码表“值” 内的数字。4. 12分化程度”：请根据疾病（为肿瘤性疾病，且有病理学证据支持）的分化程度进行填写，按空格键调出选项进 行选择，也可直接输入分化程度代码表“值”内的数字。4. 13”手术患者类型”：对未做手术的患者填数字”0, 急诊手术患者则填“1，择期手术的患者则填“2
12、。4. 14“过敏源”：对过敏的患者请如实填写，按空格键调 出选项进行选择，也可直接输入过敏源代码表“值”内的数 字。4. 15”新生儿出生体重2 一 5”：对于双胞胎或多胞胎的 新生儿可填写此项。3.新型农村合作医疗：4.贫困救助：5.商业医疗保险; 6.全公费；7.全自费；8.其他杜会保险；9.其他。应当根据 患者付费方式在“口”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保 险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。2. 3健康卡号:-o2.4 第N次住院”指患者在我院住院诊治的次数。2. 5病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。 原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病 案号。2.6
13、年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历 计算的历法年龄。2.6. 1年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄天数填 写。从出生到28天为新生儿期。从出生到生后3天, 按实足小时算，3天后到足月按照整天数算。2.7产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期 住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体 重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得 的重量，要求精确到10克；新生入院体重指患儿入院时称得 的重量，要求精确到10克。2. 8出生地：指患者出生时所在地点。2. 9藉贯：指患者祖居地或原籍。2. 10身份证号：除无身份证号或因
14、其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。2.11职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码 (GB/T226L4)要求填写,共13种职业：H.国家公务员、13. 专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27. 农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经 营者、70.无业人员、80.退(离)休人员、90.其他。根据患者 情况，填写职业名称，如：职员。2. 12婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未 婚：2.已婚；3.丧偶；4O离婚；9.其他。应当根据患者婚姻 状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。2. 13现住址：指患者来院前近
15、期的常住地址。2. 14户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在 地填写。2. 15工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地 址。2. 16联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参 照家庭关系代码国家标准(GB/T4761)填写：1.配偶，2. 子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖 父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系 人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人 员，统一使用“其他“，并可附加说明，如：同事。2. 17入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院 急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入 院，或其他
16、途径入院。2. 18转科科别：如果超过一次以上的转科，用转接表示。2.19实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如: 2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天 数为3天。2. 20 H （急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊 接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。2.21出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做 的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理 诊断等综合分析得出的最终诊断。2.21. 1主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最 大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的 主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病：产科的主要 诊
17、断指产科的主要并发症或伴随疾病。其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断） 外的其他诊断，包括并发症和合并症。2. 21. 3当主要诊断或者其他诊断编码出现080-84编码, 且无流产结局编码出现000-008编码时，其他诊断编码必须 有分娩结局编码Z37。1.1.1 22入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出 院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入 院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明； 4.无。根振患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿 拉伯数字。1.1.2 1有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如, 患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钳靶
18、、针吸细胞学 检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。1.1.3 临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确 定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性 肿瘤不除外”、“乳腺癌？ ”或“乳腺肿物”入院治疗，因 缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为 乳腺癌或乳腺纤维瘤。1.1.4 情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。 例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期, 因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊 断或主观上未能明确此诊断。1.1.5 无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本 出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗
19、死。2.23出院情况：对主要诊断、每一个其他诊断的出院情况都要填写，点击出院情况下拉菜单选择“治愈、好转、未 愈、死亡、其他”。2. 24损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及 引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻 车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损 伤、中毒的标准编码。损伤和中毒外部原因ICD-10的编码范 围:V、W、X、Yo2. 25病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断, 包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。2. 26药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过 程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物, 如：青霉
20、素。2. 27死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以 明确死亡原因。非死亡患者应当在“口”内填写”-二2. 28血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既 往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相 应的阿拉伯数字：1. A：2,B：3.0：4. AB：5,不详；6.未查。如果患者无既往血 型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填 写根据患者血型检查结果填写。2. 29签名。3. 29. 1医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指 住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任 职资格的医师。病案首页中“科主任”栏签名可以由科室副 主任或病区主诊组长代签
21、。要求：电子版和纸质版病历中必 填，否则电子版无法保存；电子版块写后，打印纸质版首页， 上述栏目空白，必须再手签。1.1.1 29. 2责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责 本患者整体护理的责任护士。要求：纸质版病历中必填，电 子版病历暂不要求。2.29.3 编码员：指负责病案编目的分类人员。要求：电 子版和纸质版病历中必填。2.29.4 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 要求：电子版和纸质版病历中必填。2.29.5 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 要求：纸质版病历中必填，电子版病历暂不要求。2.29.6 质控日期：由质控医师填写。必填项。2.29.7 30手术及操
22、作编码：我院目前按照XX省医疗机构手 术（操作）分类编码及手术分级管理目录（试行）编码执 行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。2.29.8 31手术级别，指按照XX省医疗机构手术（操作）分 类编码及手术分级管理目录（试行）要求，建立手术分级 管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填 写相应手术级别对应的阿拉伯数字：2. 31.1 一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;二级手术（代码为2）:指有一定风险、过程复杂 程度一般、有一定技术难度的手术；2. 31. 3三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、 难度较大的手术；2. 31.
23、4四级手术（代码为4）,指风险高、过程复杂、难 度大的重大手术。2 . 32手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断 及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写 本次住院的主要手术和操作名称。3 .33切口愈合等级，按以下要求填写：切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口I类切口 1/甲无菌切口/切口愈合良好1/乙无菌切口/切口愈合欠佳1/丙无菌切口/切口化脓1/其他无菌切/出院时切口愈合情况不确定II类切口 11/甲沾染切口/切口愈合良好11/乙沾染切口/切口愈合欠佳II/丙沾染切口/切口化脓n/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定in类切口
24、ill/甲感染切口/切口愈合良好ill/乙感染切口/切口欠佳111/丙感染切口/切口化脓111/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定2. 33. 10类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经 皮腔镜手术,如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。2.33. 2愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时 间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。2. 34麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉 方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。2. 35手术“开始时间”与“结束时间”：要求输入手术 开始时间与手术结束时间，时间精确到分钟。2. 36手术“操作部位”：在操作部位栏内输入手术操作 部位的拼音简码，如：手术操作部位“双侧鼻孔”，输入 “scbk”，按回车键。或者按空格调取所有手术部位，再选 择，表中末列入的部位，请选择“其他“。2. 37离院方式指患者本次住院出院的方式，填写相应的 阿拉伯数字。主要包括：2. 37. 1医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后， 按照医嘱要求出院回到住地进一步康复等情况。医嘱转院（代码为2）,指医疗机构根据诊疗需 要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向 转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写 转入医疗机构的名称。