《水和卫生项目参与式健康教育基线调查表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《水和卫生项目参与式健康教育基线调查表.docx（3页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、水和卫生项目参与式健康教育基线调查表志愿者信息（调查员）调查日期：志愿者名字：家庭：村名： 自治市：电话：省份：采访信息：受访者：性别：年龄：电话：地址：_村：市县： 家庭成员信息：1）家庭成员中的男性： 女性：2）在该地区生活的时间：3）家中成员的数量（根据年龄）：孩童（0-5岁）： 儿童（6-15岁）：成年女性（16岁及以上）： 成年男性（16岁及以上）：4）户主姓名和年龄： /5）受教育程度：水资源1）你家使用的水来自?a）受到保护的手摇式井水b）未收到保护的手摇式井水c）井水d）自来水e）公共自来水f）河水g）小坝/小池塘水h）商店的付费水（-元/升）i）付费给井水拥有者（-元/升）2
2、）现在使用的水与台风前使用的水是否相同？a）是 b）否如果是，那水的质量是否前后有所不同？a）是 b）否若是，那存在怎样的问题？a）水很脏b）同普通水比有异样c）水变贵d）管理有问题e）看管人不同f）对水的处理方式g）其他如果不是，那你为什么要改变所使用的水的来源呢？原来的水a）水很脏b）同普通水比有异样c）管理问题d）看管人不同e）手摇式抽水机故障f）你搬到安置点居住g）其他3）你家距离水源多远？a）不到20米 b）不到100米 c）不到500米 d）更远4）你是否对饮用水进行处理？a）是b）不是如果是，你是怎样处理的？a）烧开b）加氯消毒c）纸巾过滤d）其他如果不是，为什么？a）很贵b）我
3、确定水质是安全的c）我认为是安全的d）其他5）你会将饮用水和生活用水分开保存吗？a）会 b）不会6）你每天需使用多少升水？你的每个家庭成员呢？a） 6-9 升b） 10-19 升 c） 20-39 升 d） 40-59 升e） 60-79升f） 80升及以上7）你使用是哪种器皿盛水？a） 20升的蓝色壶罐 b）透明壶灌c）塑料桶d）矿物酒桶（0.5-2升） e）其他8）你清洁盛水容器的吗？a）是 b）没有如果是，怎样清洁针对水资源的观察9）饮用水是否单独存放？a）是 b）否10）观察：饮用水器皿是否干净？a）是 b）否器皿是否密封？a）是 b）否卫生11）你是否使用厕所？a）是 b）否如果是，
4、多少户人共用使用一个厕所？ 家庭/公共厕所 如果不是，为什么？你使用的是何种设施或工具？ 12）如果你使用厕所，那么在夜间是否也使用？a）是 b）否 为什么13）小孩多大开始使用厕所？ 14）婴幼儿的粪便是如何处理的？a）留在后院的地上b）扔在厕所里c）其他15）多长时间清扫公共厕所一次？a）每天 b）两周一次 c） 一周一次d）每月一次f）从不清扫 g）其他16）多久清洗一次衣物？ 17）这周你使用肥皂清洗你的衣物了吗？a）是 b）否18）这周你使用肥皂清洗盘子了吗？a）是b）否针对卫生的观察：19）观察：厕所距离房屋/安置点/教室多远？a）在房间/教室内b）在安置点内c）在房子/安置点附近
5、d）其他20）观察：厕所是否干净（地板上有无粪便/尿液）a）是b）否21）观察：区域内是否有动物或人类粪便？a）没有b）有。如果有，在哪里？c）漂浮物d）在庭院里安置点/家庭废弃物22）你将如何处置家庭废弃物？a）垃圾坑b）扔在树丛中c）焚烧d）埋掉e）其他23）是否存在垃圾处理问题？a）否b）是。如果是，为什么？ 针对安置点/家庭废弃物的观察：24）观察：每个房子是否都有垃圾坑？a）有b）没有25）观察：院子是否干净？a）是b）否知识，态度和习惯26）腹泻等疾病的成因?a）细菌b）脏东西c）肮脏的食物d）脏手e）不干净的水 f）苍蝇g）无遮盖物的粪便h）其他27）预防腹泻的最佳方法是?a）洗
6、手b）使用厕所c）使用安全的饮用水d）其他28）若你的小孩患有腹泻，你将如何处理？ a）给予口服补液 b）给予更多的液体c）给予更多流质食物d）给予更多母乳喂养e）寻求健康服务f）其他29）你的家庭成员最近一次患上腹泻是什么时候？a）2周内b）上个月内 c）之前3个月内d）其他-30）登革热的成因是?a）细菌b）脏东西c）肮脏的食物 d）脏手e）不干净的液体D苍蝇g）无遮盖物的粪便h）其他31）疟疾的成因?a）细菌 b）脏东西 c）肮脏的食物d）脏手e）不干净的液体f）苍蝇g）无遮盖物的粪便h）其他患上细螺旋体病的原因是？a）细菌b）脏东西 c）肮脏的食物d）脏手e）不干净的液体f）苍蝇g）无
7、遮盖物的粪便h）其他32）预防细螺旋体病的最佳方法是？a）洗手b）使用橡胶靴c）使用安全的饮用水d）避免去肮脏的洪水地区e）其他急性疟疾控制33）急性疟疾的成因?a）蚊子b）细菌c）不知道 d）其他34）怎样预防急性疟疾？a）水煮沸b）使用厕所c）洗手d）饮用安全的水e）不知道 。其他35）最近三个月内，你有家庭成员染上过急性疟疾吗？a）有（如果有，多少个？）b）没有如果有，之后你是否改变了卫生习惯？怎样改变的？洗手36）你什么时候会洗手？a）吃东西前b）做饭前c）便后d）给小孩擦完屁股后e）其他37）你为什么洗手？a）避免细菌b）不知道c）其他38）你用什么洗手？a）只用水b）灰烬c）肥皂d）其他针对洗手进行观察：39）观察：家中是否有洗手设施？a）有b）没有40）观察：家中是否有洗澡设施？a）有b）没有其他41）你是否收到过有关水和卫生、卫生习惯等方面的信息？a）有b）没有42）这些信息你从谁那里得到的？ 43）从这些信息中你学到了什么？