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1、.i.w.中医临床路径（2000 年）科别 康复科 XX 市 中 医 院 二 000 年一月 .i.w.目 录 1、中风病（急性期）.3 2、中风病（恢复期）.11 标准住院表单适用对象第一诊断为中风病脑梗死编码编码疾病分期为急性期患者性别年龄门诊号住院号发病时间年月日时分住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天实际住院日天时间年月日第天询问病史与体格检查进行神经功步拟定诊疗方案完善辅助检查密切观察防治并发症必要时监护与家属沟交代病情及注意事项年月日第天病重患者继续重症监护采集中医四诊信息进行中医证候判断防治并发症完成病程记录上级医师查房完善入院检查主要诊疗工作重半流食或鼻饲饮食中医辨证口服中
2、药汤剂静点中药注射液口服中成药科基础治疗病情平稳者早期康复临时医嘱完善入院检查血常规血型尿常规便常规潜血肝功能肾功能电解质长期医嘱中风病护理常规分级护理病重或病危知低盐低脂.i.w.中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院表单 适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD 编码：BNG080、ICD-10编码：I63）疾病分期为急性期 患者：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年 月 日 时 分 住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日 21 天 实际住院日：天 时间 年 月 日（第 1天）年 月 日（第 2 天）主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 进行神经功能缺损程
3、度评估、危险性评估、实施溶栓应用评估等 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 完成病历书写和病程记录 初步拟定诊疗方案 完善辅助检查 密切观察、防治并发症，必要时监护 与家属沟通，交代病情及注意事项 病重患者继续重症监护 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 完成病程记录 上级医师查房 完善入院检查 重 点 医 嘱 长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 病重或病危通知 病情较重者可重症监护 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 流食或半流食或鼻饲饮食 中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 口服中成药 科基础治疗 病情平稳者早期康复 临时医嘱 完善入院检查 血常规+血型 尿常规 便常规+潜血 肝功能
4、、肾功能、电解质 长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 病重或病危通知 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 流食或半流食或鼻饲饮食 病情较重者重症监护 中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 口服中成药 科基础治疗 良肢位摆放和关节被动运动 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者康复训练 临时医嘱 继续完善入院检查 标准住院表单适用对象第一诊断为中风病脑梗死编码编码疾病分期为急性期患者性别年龄门诊号住院号发病时间年月日时分住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天实际住院日天时间年月日第天询问病史与体格检查进行神经功步拟定诊疗方案完善辅助检查密切观察防治并发症必要时监护与家属沟交代病情及注意事项年月日第天病重患者继
5、续重症监护采集中医四诊信息进行中医证候判断防治并发症完成病程记录上级医师查房完善入院检查主要诊疗工作重半流食或鼻饲饮食中医辨证口服中药汤剂静点中药注射液口服中成药科基础治疗病情平稳者早期康复临时医嘱完善入院检查血常规血型尿常规便常规潜血肝功能肾功能电解质长期医嘱中风病护理常规分级护理病重或病危知低盐低脂.i.w.血脂、血糖 凝血检查 血压监测 心电图 胸部 X 线透视或胸部 X 线片 TCD（必要时选择加做颅外段）血管功能评价（颈动脉 B 超）头颅影像学检查（CT 或 MRI）主要 护理 工作 护理常规 完成护理记录 I 级护理 观察并记录病情变化及救治过程 配合监护和急救治疗 静脉抽血 配合
6、急救和治疗 制定规的护理措施 生活与心理护理 根据患者病情和危险性，分层指导患者的康复和锻炼 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名 医师签名 标准住院表单适用对象第一诊断为中风病脑梗死编码编码疾病分期为急性期患者性别年龄门诊号住院号发病时间年月日时分住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天实际住院日天时间年月日第天询问病史与体格检查进行神经功步拟定诊疗方案完善辅助检查密切观察防治并发症必要时监护与家属沟交代病情及注意事项年月日第天病重患者继续重症监护采集中医四诊信息进行中医证候判断防治并发症完成病程记录上级医师查房完善入院检查主要诊疗工作重半流食或鼻饲饮食
7、中医辨证口服中药汤剂静点中药注射液口服中成药科基础治疗病情平稳者早期康复临时医嘱完善入院检查血常规血型尿常规便常规潜血肝功能肾功能电解质长期医嘱中风病护理常规分级护理病重或病危知低盐低脂.i.w.时间 年 月 日（第 3 天）年 月 日（第 4 天）年 月 日（第 5 天）主 要 诊 疗 工 作 病重患者继续重症监护 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 完成病程记录 上级医师查房 完善入院检查 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 治疗效果、危险性和预后评估 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行
8、中医证候判断 防治并发症 治疗效果、危险性和预后评估 重 点 医 嘱 长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 病重或病危通知 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 流食或半流食或鼻饲饮食 病情较重者重症监护 中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 口服中成药 科基础治疗 良肢位摆放和关节被动运动 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者康复训练 临时医嘱 继续完善入院检查 长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 科基础治疗 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者推拿治疗 病情平稳者予早期康复 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辨证 长期医
9、嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 科基础治疗 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者推拿治疗 病情平稳者予早期康复 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辨证 主要 护理 工作 配合急救和治疗 制定规的护理措施 生活与心理护理 根据患者病情和危险性，分层指导患者的康复和锻炼 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 病情 无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：标准住院表单适用对象第一诊断为中风病脑梗死编码编码疾病分期为急性期患者性别年龄
10、门诊号住院号发病时间年月日时分住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天实际住院日天时间年月日第天询问病史与体格检查进行神经功步拟定诊疗方案完善辅助检查密切观察防治并发症必要时监护与家属沟交代病情及注意事项年月日第天病重患者继续重症监护采集中医四诊信息进行中医证候判断防治并发症完成病程记录上级医师查房完善入院检查主要诊疗工作重半流食或鼻饲饮食中医辨证口服中药汤剂静点中药注射液口服中成药科基础治疗病情平稳者早期康复临时医嘱完善入院检查血常规血型尿常规便常规潜血肝功能肾功能电解质长期医嘱中风病护理常规分级护理病重或病危知低盐低脂.i.w.变异 记录 1.2.1.2.1.2.责任护士签名 医师签名 时
11、间 年 月 日（第 6 天）年 月 日（第 7 天）年 月 日（第 8 天）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 治疗效果、危险性和预后评估 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 治疗效果、危险性和预后评估 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 治疗效果、危险性和预后评估 重 点 医 嘱 长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 科基础治疗 病情
12、平稳者针灸治疗 病情平稳者推拿治疗 病情平稳者予早期康复 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辨证 长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 科基础治疗 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者推拿治疗 病情平稳者予早期康复 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辨证 长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 科基础治疗 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者推拿治疗 病情平稳者予早期康复 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化时随时
13、进行中医辨证 主要 护理 工作 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名 医师签名 标准住院表单适用对象第一诊断为中风病脑梗死编码编码疾病分期为急性期患者性别年龄门诊号住院号发病时间年月日时分住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天实际住院日天时间年月日第天询问病史与体格检查进行神经功步拟定诊疗方案完善辅助检查密切观察防治并发症必要时监护与家属沟交代病情及注意事
14、项年月日第天病重患者继续重症监护采集中医四诊信息进行中医证候判断防治并发症完成病程记录上级医师查房完善入院检查主要诊疗工作重半流食或鼻饲饮食中医辨证口服中药汤剂静点中药注射液口服中成药科基础治疗病情平稳者早期康复临时医嘱完善入院检查血常规血型尿常规便常规潜血肝功能肾功能电解质长期医嘱中风病护理常规分级护理病重或病危知低盐低脂.i.w.时间 年 月 日（第 9 天）年 月 日（第 10 天）年 月 日（第 11天）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 治疗效果、危险性和预后评估 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查
15、房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 治疗效果、危险性和预后评估 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 治疗效果、危险性和预后评估 重 点 医 嘱 长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 科基础治疗 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者推拿治疗 病情平稳者予早期康复 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辨证 长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 科基础治疗 病情平稳者针灸治疗
16、病情平稳者推拿治疗 病情平稳者予早期康复 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辨证 长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 科基础治疗 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者推拿治疗 病情平稳者予早期康复 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辨证 主要 护理 工作 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，
17、原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名 标准住院表单适用对象第一诊断为中风病脑梗死编码编码疾病分期为急性期患者性别年龄门诊号住院号发病时间年月日时分住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天实际住院日天时间年月日第天询问病史与体格检查进行神经功步拟定诊疗方案完善辅助检查密切观察防治并发症必要时监护与家属沟交代病情及注意事项年月日第天病重患者继续重症监护采集中医四诊信息进行中医证候判断防治并发症完成病程记录上级医师查房完善入院检查主要诊疗工作重半流食或鼻饲饮食中医辨证口服中药汤剂静点中药注射液口服中成药科基础治疗病情平稳者早期康复临时医嘱完善入院检查血常规血型尿常规便常规潜血肝功能肾功能
18、电解质长期医嘱中风病护理常规分级护理病重或病危知低盐低脂.i.w.医师签名 时间 年 月 日（第 12 天）年 月 日（第 13 天）年 月 日（第 14 天）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 治疗效果、危险性和预后评估 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 治疗效果、危险性和预后评估 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 治疗效果、危险性和预后评估 重 点 医 嘱 长期医嘱 中风病护理常规 分级护理
19、 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 科基础治疗 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者推拿治疗 病情平稳者予早期康复 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辨证 长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 科基础治疗 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者推拿治疗 病情平稳者予早期康复 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辨证 长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 科基础治疗 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者推
20、拿治疗 病情平稳者予早期康复 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辨证 主要 护理 工作 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名 标准住院表单适用对象第一诊断为中风病脑梗死编码编码疾病分期为急性期患者性别年龄门诊号住院号发病时间年月日时分住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天实际住院日天时间年月日第天询问病史与体格检查进行神经功步拟
21、定诊疗方案完善辅助检查密切观察防治并发症必要时监护与家属沟交代病情及注意事项年月日第天病重患者继续重症监护采集中医四诊信息进行中医证候判断防治并发症完成病程记录上级医师查房完善入院检查主要诊疗工作重半流食或鼻饲饮食中医辨证口服中药汤剂静点中药注射液口服中成药科基础治疗病情平稳者早期康复临时医嘱完善入院检查血常规血型尿常规便常规潜血肝功能肾功能电解质长期医嘱中风病护理常规分级护理病重或病危知低盐低脂.i.w.医师签名 时间 年 月 日（第 15 天）年 月 日（第 16 天）年 月 日（第 17 天）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院 完成上级医师查房记录 采集中医四诊
22、信息 进行中医证候判断 加强中医康复评价与实施 防治并发症 干预危险因素 确定个体化二级预防方案 康复疗效、预后和出院评估 进行健康宣教 上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 加强中医康复评价与实施 防治并发症 干预危险因素 确定个体化二级预防方案 康复疗效、预后和出院评估 进行健康宣教 上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 加强中医康复评价与实施 防治并发症 干预危险因素 确定个体化二级预防方案 康复疗效、预后和出院评估 进行健康宣教 重 点 医 嘱 长期医嘱 中风病护理常规
23、分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 中医辨证 口服中药汤剂 科基础治疗 针灸 推拿 康复训练 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 酌情进行认知功能评价 病情变化时随时进行中医辨证 长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 科基础治疗 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者推拿治疗 病情平稳者予早期康复 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辨证 长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 科基础治疗 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者推拿治疗 病情平稳者予早期康
24、复 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辨证 主要 护理 工作 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 标准住院表单适用对象第一诊断为中风病脑梗死编码编码疾病分期为急性期患者性别年龄门诊号住院号发病时间年月日时分住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天实际住院日天时间年月日第天询问病史与体格检查进行神经功步拟定诊疗方案完善辅助检查密切观察防治并发症必要时监护与家属沟交代病情及注意事项年月日第天病重患者继续重症监护采集中医四诊信息进
25、行中医证候判断防治并发症完成病程记录上级医师查房完善入院检查主要诊疗工作重半流食或鼻饲饮食中医辨证口服中药汤剂静点中药注射液口服中成药科基础治疗病情平稳者早期康复临时医嘱完善入院检查血常规血型尿常规便常规潜血肝功能肾功能电解质长期医嘱中风病护理常规分级护理病重或病危知低盐低脂.i.w.配合康复 配合健康宣教 配合康复 配合健康宣教 配合康复 配合健康宣教 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名 医师签名 时间 年 月 日（第 18 天）年 月 日（第 19 天）年 月 日（第 21 天）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房与诊疗评估，明
26、确是否出院 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 加强中医康复评价与实施 防治并发症 干预危险因素 确定个体化二级预防方案 康复疗效、预后和出院评估 进行健康宣教 上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 加强中医康复评价与实施 防治并发症 干预危险因素 确定个体化二级预防方案 康复疗效、预后和出院评估 进行健康宣教 初步形成康复和二级预防方案 交代出院后注意事项和随访方案 完成出院总结 通知出院 重 点 医 嘱 长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 中医辨证 口服中药汤剂 科基础治疗 针灸 推拿
27、 康复训练 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 酌情进行认知功能评价 病情变化时随时进行中医辨证 长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 科基础治疗 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者推拿治疗 病情平稳者予早期康复 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辨证 出院医嘱 出院带药 门诊随诊 主要 护理 工作 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 配合康复 配合健康宣教 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 配合康复 配合健康宣教 协助患者办理出院手 续 出院指导 健康
28、宣教 标准住院表单适用对象第一诊断为中风病脑梗死编码编码疾病分期为急性期患者性别年龄门诊号住院号发病时间年月日时分住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天实际住院日天时间年月日第天询问病史与体格检查进行神经功步拟定诊疗方案完善辅助检查密切观察防治并发症必要时监护与家属沟交代病情及注意事项年月日第天病重患者继续重症监护采集中医四诊信息进行中医证候判断防治并发症完成病程记录上级医师查房完善入院检查主要诊疗工作重半流食或鼻饲饮食中医辨证口服中药汤剂静点中药注射液口服中成药科基础治疗病情平稳者早期康复临时医嘱完善入院检查血常规血型尿常规便常规潜血肝功能肾功能电解质长期医嘱中风病护理常规分级护理病重或病
29、危知低盐低脂.i.w.病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名 医师签名 中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD 编码：BNG080、ICD-10编码：I63）疾病分期为恢复期 患者：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年 月 日 时 分 住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日 28 天 实际住院日：天 时间 年 月 日 第 1天 年 月 日 第 2 天 年 月 日 第 3 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 进行神经功能缺损程度评估、康复评估、认知功能评价和
30、预后评估等 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 完成病历书写和病程记录 防治恢复期并发症 与家属沟通，交代病情及注意事项 上级医师查房：诊断、确定治疗方案 确定危险因素 询问病史与体格检查 进行神经功能缺损程度评估、康复评估、认知功能评价和预后评估等 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 完成病历书写和病程记录 防治恢复期并发症 与家属沟通，交代病情及注意事项 上级医师查房：诊断、确定治疗方案 确定危险因素 询问病史与体格检查 进行神经功能缺损程度评估、康复评估、认知功能评价和预后评估等 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 完成病历书写和病程记录 防治恢复期并发症 与家属沟通，交代病情及注意事项
31、 上级医师查房：诊断、确定治疗方案 确定危险因素 重 点 医 嘱 长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 中医辨证 口服中药汤剂 口服中成药 针灸治疗 推拿治疗 中药熏洗治疗 其他疗法 康复训练 辨证静点中药注射液 科基础治疗 临时医嘱 长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 中医辨证 口服中药汤剂 口服中成药 针灸治疗 推拿治疗 中药熏洗治疗 其他疗法 康复训练 辨证静点中药注射液 科基础治疗 临时医嘱 长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 中医辨证 口服中药汤剂 口服中成药 针灸治疗 推拿治疗 中药熏洗治疗 其他疗法 康复
32、训练 辨证静点中药注射液 科基础治疗 临时医嘱 标准住院表单适用对象第一诊断为中风病脑梗死编码编码疾病分期为急性期患者性别年龄门诊号住院号发病时间年月日时分住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天实际住院日天时间年月日第天询问病史与体格检查进行神经功步拟定诊疗方案完善辅助检查密切观察防治并发症必要时监护与家属沟交代病情及注意事项年月日第天病重患者继续重症监护采集中医四诊信息进行中医证候判断防治并发症完成病程记录上级医师查房完善入院检查主要诊疗工作重半流食或鼻饲饮食中医辨证口服中药汤剂静点中药注射液口服中成药科基础治疗病情平稳者早期康复临时医嘱完善入院检查血常规血型尿常规便常规潜血肝功能肾功能电
33、解质长期医嘱中风病护理常规分级护理病重或病危知低盐低脂.i.w.康复评价 认知功能评价 血常规+血型 尿常规、便常规+潜血 肝功能、肾功能、电解质 血脂、血糖 凝血功能 心电图 颈动脉 B 超 胸部 X 线透视或胸部 X 线片 TCD 双下肢血管 B 超 康复评价 认知功能评价 血常规+血型 尿常规、便常规+潜血 肝功能、肾功能、电解质 血脂、血糖 凝血功能 心电图 颈动脉 B 超 胸部 X 线透视或胸部 X 片 TCD 双下肢血管 B 超 康复评价 认知功能评价 血常规+血型 尿常规、便常规+潜血 肝功能、肾功能、电解质 血脂、血糖 凝血功能 心电图 颈动脉 B 超 胸部 X 线透视或胸部
34、X 片 TCD 双下肢血管 B 超 主要 护理 工作 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导康复和锻炼 配合康复和健康宣教 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导康复和锻炼 配合康复和健康宣教 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导康复和锻炼 配合康复和健康宣教 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任 护士 签名 医师 签名 标准住院表单适用对象第一诊断为中风病脑梗死编码编码疾病分期为急性期患者性别年龄门诊号住院号发病时间年月日时分住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天实际住院日天时间年月日第天询问病史与体格检查进行神经功步拟定诊
35、疗方案完善辅助检查密切观察防治并发症必要时监护与家属沟交代病情及注意事项年月日第天病重患者继续重症监护采集中医四诊信息进行中医证候判断防治并发症完成病程记录上级医师查房完善入院检查主要诊疗工作重半流食或鼻饲饮食中医辨证口服中药汤剂静点中药注射液口服中成药科基础治疗病情平稳者早期康复临时医嘱完善入院检查血常规血型尿常规便常规潜血肝功能肾功能电解质长期医嘱中风病护理常规分级护理病重或病危知低盐低脂.i.w.时间 年 月 日 第 8 天 年 月 日 第 9 天 年 月 日 第 28 天 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房：根据病情调整治疗方案 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 形成个体化二级预防
36、方案 防治恢复期并发症 健康宣教 疗效、预后与出院评估 上级医师查房：根据病情调整治疗方案 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 形成个体化二级预防方案 防治恢复期并发症 健康宣教 疗效、预后与出院评估 向患者交代出院后 注意事项和随访方 案，预约复诊日期 完成出院总结 形成个体化二级预防方案 重 点 医 嘱 长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 流食或半流食或鼻饲饮食 中医辨证 口服中药汤剂 口服中成药 针灸 推拿 中药熏洗治疗 其他疗法 康复训练 科基础治疗 临时医嘱 康复评价 酌情进行认知功能评价 复查异常检查的项目 长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食
37、或糖尿病饮食 流食或半流食或鼻饲饮食 中医辨证 口服中药汤剂 口服中成药 针灸 推拿 中药熏洗治疗 其他疗法 康复训练 科基础治疗 临时医嘱 康复评价 酌情进行认知功能评价 复查异常检查的项目 出院医嘱 出院带药 门诊随诊 主要 护理 工作 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导康复和锻炼 配合康复和健康宣教 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导康复和锻炼 配合康复和健康宣教 协助患者办理出院 手续 出院指导 健康宣教 病情 变异 无 有，原因：1.无 有，原因：1.无 有，原因：1.标准住院表单适用对象第一诊断为中风病脑梗死编码编码疾病分期为急性期患者性别年龄门诊号住院号发病时间年
38、月日时分住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天实际住院日天时间年月日第天询问病史与体格检查进行神经功步拟定诊疗方案完善辅助检查密切观察防治并发症必要时监护与家属沟交代病情及注意事项年月日第天病重患者继续重症监护采集中医四诊信息进行中医证候判断防治并发症完成病程记录上级医师查房完善入院检查主要诊疗工作重半流食或鼻饲饮食中医辨证口服中药汤剂静点中药注射液口服中成药科基础治疗病情平稳者早期康复临时医嘱完善入院检查血常规血型尿常规便常规潜血肝功能肾功能电解质长期医嘱中风病护理常规分级护理病重或病危知低盐低脂.i.w.记录 2.2.2.责任 护士 签名 医师 签名 标准住院表单适用对象第一诊断为中风病脑梗死编码编码疾病分期为急性期患者性别年龄门诊号住院号发病时间年月日时分住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天实际住院日天时间年月日第天询问病史与体格检查进行神经功步拟定诊疗方案完善辅助检查密切观察防治并发症必要时监护与家属沟交代病情及注意事项年月日第天病重患者继续重症监护采集中医四诊信息进行中医证候判断防治并发症完成病程记录上级医师查房完善入院检查主要诊疗工作重半流食或鼻饲饮食中医辨证口服中药汤剂静点中药注射液口服中成药科基础治疗病情平稳者早期康复临时医嘱完善入院检查血常规血型尿常规便常规潜血肝功能肾功能电解质长期医嘱中风病护理常规分级护理病重或病危知低盐低脂