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1、编号:竣工验收阶段联合验收申请表（房建工程）建设单位（公章）：法定代表人：填表日期：龙岩市住房和城乡建设局 制工程名称项目代码建设单位统一社会信用代码法定代表人、电话证件号码经办人、电话证件号码建设单位地址项目地点合同开工日期合同竣工日期合同价格（万元）栋数使用性质建设工程质量 监督机构消防设计备案 凭证文号备案日期工程性质口住宅工程 口公共建筑 口工业建筑 口道路工程 口桥涵工程 口其它项目类别口新建口扩建口改建 （口装修 口建筑保温 口改变用途）施工许可证编号建设工程规划 许可证编号建设工程竣工规划条件核实（含土地核验）情况总 平 面 布 局规划用地红线面积（nV）土地出让（划拨）面积（n
2、f）土地核验角点坐标建、构筑物的满外 尺寸、位置是否符合验线要求，主要是符是否超出土地红线、建筑控制线间距（米）是否符合验线要求退让距离（米）是否符合验线要求（重点表述退让用地、周边距离道路红线距离）出入口等位置是否符合控规图、规划条件附图或经审定的总平面图要求技 术 指 标总建筑面积（m?）其中地上地下总计容建筑面积（nT）其中地上商业办公技 术 指 标其中地上住宅配套地下地下室作为经营性用途时填写不计容建筑面积（itf）其中地上地下建筑层数绿地面积（而）绿地率（%）建筑密度（）容积率停车泊位（备注公共车位数量）地上（备注公 共车位数量）地下（备注公 共车位数量）建 筑 单 体建筑高度（米）
3、栋数层高（米）立面效果配 套 工 程物业管理用房建筑面积 （m2）位置社区服务用房建筑面积位置开闭所等设备用房建筑 面积（nf）位置停车场（库）建筑面积 （m2）位置其他出具人防工程质量监督报告批准建设人防工程总建筑面积 （m2）竣工验收人防工程 总建筑面积（nf）人防工程出地面口部树量（个）其中一个坡道式主 要出入口部防护类别防护单元数量人防电站个数平时停车总数施工图防护专项审查单位审查文件批准文号人防主管部门行政许可 批准日期竣工验收日期主要人防防护（化）设备防护密闭门型号和数量密闭门型号和数量防爆活门型号和数量油网除尘器型号和数量自动排气活门型号和数量人防风机型号和数量过滤吸收器型号和数
4、量密闭阀门型号和数量人防工程各防护单兀具体情况（表格不够可自行增加）防护单位1报批建筑面 积（m2）竣工建筑 面积（而）抗力等级平时功能战时功能出入口数量防护单元2报批建筑面 积（m2）竣工建筑 面积（m2）抗力等级平时功能战时功能出入口数量单位名称资质等级及证书号联系人联系电话从业主要注册人员 姓名设计单位施工单位防护设备生 产安装单位防化设备生 产安装单位监理单位竣工验收 意见施工单位意见（公章）单位（项目）负责人：年 月 日设计单位意见（公章）单位（项目）负责人：年 月 日人防主管部门行政许可 批准文号（防空地下室行政审批或单建式人防工程开工报告批文）竣工验收 意见监理单位意见（公章）单
5、位（项目）负责人：年 月 日建设单位意见（公章）单位（项目）负责人：年 月 日人防工程质量监督机构出具的人防工程竣工验收资料收件单编号：人防质监备案（）第号建设工程消防设计审查 意见书文号审核日期单位类别单位名称资质等级法定代表人/ 项目负责人联系人联系电话施工单位勘察单位设计单位监理单位消防技术服 务机构单体建 筑名称结构 类型耐火 等级层数建筑高 度（m）占地面 积（rtf）建筑面积（itf）地上地下地上地下储罐设置位置总容量（相）设置型式浮顶罐（口外 口内） 口固定顶罐口卧式罐球形罐（口液体 口气体）可燃气体储罐（口干式 口湿式） 口其他储存形式口地上口半地下口地下储存物质名称堆场储存物
6、质名称口建筑保温材料类别A QB1 QB2保温层数使用性质原有用途口装修工程装修部位口顶棚口墙面口地面口隔断口固定家具口装饰织物口其他装修面积装修层数使用性质原有用途消防竣工验收情况验收内容验收情况验收内容验收情况口建筑类别口室内消火栓系统口总平面布局口自动喷水灭火系统口平面布置口其他灭火设施口消防水源口防烟排烟系统口消防电源口安全疏散口装修防火口防烟分区口建筑保温口消防电梯口防火分区口防爆口室外消火栓系 统口灭火器同时提交的材料： V 1.工程竣工验收报告； V 2.有关消防设施的工程竣工图纸，数量： 壹 份（大写）； V 3.消防产品质量合格证明文件； V 4.具有防火性能要求的建筑构件、
7、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或 者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量： 壹 份（大写）； V 5.消防设施检测合格证明文件：建筑消防设施检测报告（报告编号：XXXXXX） /消防设施调 试开通报告 V 6.施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件； V 7.建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； V 8.其他法律、行政法规规定的材料（涉及消防内容的监理评估报告、建设工程消防设计审核 意见书、未设计外保温材料的应提供建设单位、设计单位、施工单位、监理单位盖章确认的证明材 料；委托授权办理的应提供建设单位委托书及报件人身份证复印件；并出示上述资料原件进行核 对）。其他需要说明的情况：一、建设工程基本情况。该工程东临XX大厦，最小间距15m；北邻XXX商场（多层建筑），最小间距20m；西邻XXX路；南 邻XXXX路，设有环形消防车道。该工程地上5层，建筑高度XXm,总建筑面积XXX而。1层值班室、消防控制室、商场等；2-5层商 场、办公室等；属一类高层民用建筑。填报信息属实,参建各方确认:设计单位确认:（设计单位印章）年 月 日施工单位确认:（施工单位印章）年 月 日监理单位确认:（监理单位印章）年 月 日消防技术服务机构确认:（消防技术服务机构印章）年 月 日建设单位确认:（建设单位印章）年 月 日