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1、通信建设工程质量和安全生产监督记录表建设单位名称:项目 名称工程总承 包项目项目概况项目编号项目所在地立项批复批复文号批复投资额万元批复日期年月日一阶段/初步 设计批复批复文号批复投资额万元批复日期年月日施工图 设计批复批复文号批复投资额万元批复日期年月日施工合同合同编号签订价格万元签订日期年月日折扣率设计：%施工：%监理：%形象进度在建完工待初验初验待终验已终验开工日期年月日完工日期年月日初验日期年月日终验日期年月日设 计 单 位单位名称单位资质设计负责人个人资质单位名称单位资质设计负责人个人资质施 工 单 位单位名称单位资质项目经理个人资质单位名称单位资质项目经理个人资质监 理 单 位单位
2、名称单位资质总监理工程师个人资质单位名称单位资质总监理工程师个人资质检查时间:年 月 日 时多家设计、施工、监理单位时可在背页另附建设单位工程质量和安全生产行为检查建设单位名称：建设单位项目负责人:序号检查内容检查结果（合规打 “违规打X）违规问题描述1是否将建设工程发包给具有相应 资质等级的设计、施工（包括塔体、 塔基施工）、监理单位2投资额三千万元以上的项目是否 实行工程监理3是否在工程开工5个工作日前向通 信工程质量监督机构办理质量监 督申报手续4是否在工程竣工验收合格后15日 内向通信工程质量监督机构办理 竣工验收备案手续5对参建单位提出的要求是否符合 工程安全生产法律、法规和工程建
3、设强制性标准规定6要求施工单位购买、租赁、使用的 安全防护用具、机械设备、施工机 具及配件、消防设施和器材是否符 合安全施工要求7线路、管道、基站、铁塔等特殊项 目是否进行勘察8是否按照先勘察、后设计、再施工 的原则严格执行基本建设程序9工程合同是否明确安全生产费支 付方式、数额及时限10是否在工程开工前明确工程参建 单位的安全生产责任姓名单位/职务联系电话检查人员建设单位2工业和信息化部通信工程定额质监中心制设计单位工程质量和安全生产行为检查设计单位名称：设计单位项目负责人:序号检查内容检查结果（合规打违规打X）违规问题描述1是否按规定承包勘察、设计工程2设计文本质量是否符合规范要求3设计文
4、件是否注明工程使用年限4涉及施工安全的重点部位和环节 是否在设计文件中注明，并对防范 生产安全事故提出指导意见5设计文件是否按规定要求不指定 材料、设备的生产厂、供应商6工程概预算是否按照相关规定全 额列出安全生产费用7设计文件是否按照工程建设强制 性标准进行设计9设计文件是否符合国家规定的设计深度要求10设计单位是否在施工前，向施工单 位和监理单位说明建设工程勘察、 设计意图，解释建设工程勘察、设 计文件（设计交底记录）11其他姓名单位/职务联系电话检查人员建设单位设计单位3工业和信息化部通信工程定额质监中心制施工单位工程质量和安全生产行为检查施工单位名称：施工单位项目经理:序号检查内容检查
5、结果（合规 打“违规打X）违规问题描述1是否按规定承包工程2开工前是否经批复许可3施工组织设计是否明确项目经 理、技术负责人、施工管理负 责人和专职安全生产管理人员4项目负责人、专职安全生产管 理人员是否分别取得相应级别 的安全生产考核合格证书5施工组织设计是否编制安全技 术措施和施工现场临时用电方 案6是否做好隐蔽工程的质量检查 和记录，并经建设单位确认7是否记录施工现场安全检查情 况和安全事故隐患处理情况8施工资料是否齐全9负责项目管理的技术人员或项 目经理是否在施工前对有关安 全施工的技术要求向施工作业 班组、作业人员作出详细说明， 并双方签字确认10其他姓名单位/职务联系电话检查人员建
6、设单位施工单位4工业和信息化部通信工程定额质监中心制施工单位质量和安全生产专项检查施工单位名称：施工单位企业负责人:序 号检查内容检查结果（合规 打“违规打X）违规问题描述1是否制定安全生产责任制度2是否制定安全生产教育培训制度，本单 位所有管理人员和作业人员是否按规定 每年至少进行一次安全生产教育培训3是否制定质量责任制度4是否建立教育和培训情况档案，如实记 录培训时间、内容、参加人员以及考核 结果等情况5是否定期进行专项安全检查6企业主要负责人（法人、总经理、分管 安全的副总、分管生产经营的副总、技 术负责人、安全总监）是否取得A类安 全生产考核合格证书7是否依法设置安全生产管理机构，管理
7、 机构配备的专职安全生产管理人员数量 是否满足要求（施工总承包一级资质不 少于4人，二级及以下企业不少于3人）8是否制定内部安全生产费用管理制度， 安全生产费是否专款专用，是否配置与 资质等级相适应的有害气体检测仪、井卜通风等安全生产设备及设施9是否制定生产安全事故隐患排查治理制 度，并如实记录事故隐患排查治理情况10是否建立生产安全事故应急救援预案并定期演练11特种作业人员是否取得的相应上岗证12是否制定各通信专业工程的安全生产操 作规程13是否依法参加工伤社会保险，是否为施 工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险姓名单位/职务联系电话检查人员建设单位施工单位4工业和信息化部通信工程定额质
8、监中心制监理单位工程质量和安全生产行为检查序号检查内容检查结果（合规打 “违规打X）违规问题描述1是否按规定承包监 理业务2是否与被监理工程 的施工承包单位以 及材料和设备供应 商不存在隶属关系 或其他利害关系3是否依照法律、法规 以及有关技术标准、 设计文件对施工质 量实施监理4监理规划和监理实 施细则是否均含有 安全监理内容5是否审查施工组织 设计中的安全技术 措施或者专项施工 方案符合工程建设 强制性标准的情况6监理日志是否齐全7其他监理单位名称:监理单位总监理工程师:单位/职务检查人员建设单位监理单位姓名联系电话5工业和信息化部通信工程定额质监中心制施工现场安全检查施工单位名称：施工单
9、位项目经理：监理单位名称：监理单位总监理工程师:序号检查内容检查结果（合规打违规打X）1施工作业人员是否按要求配备施工安 全防护用具2施工现场入口处、施工起重机械、临时 用电设施、出入通道口、孔洞口、入井 口、铁塔底部、有害气体和液体存放处 等部位，是否明显设置符合国家规定的 安全警示标识3在城市市区内的建设工程，施工现场是 否实行封闭围挡4施工现场是否配备消防设施或灭火器材5井下、高处、临时用电等特种作业人员 是否取得特种作业操作资格证书6有限空间作业是否做到“先通风、再检 测、后作业”的要求，作业人员是否配 备有害气体探测仪、防护绳、防中毒窒 息用具等防护装备7高处、临时用电等作业是否按要求配备 防护绳或防触电用具等安全防护装备8现场施工人员是否按照安全施工操作 规范进行作业9其他姓名单位/职务联系电话检查人员建设单位施工单位监理单位6工业和信息化部通信工程定额质监中心制工程实体质量检查序 号问题描述责任单位现场负责人签字确认备注1设计姓名口设计深 度已满足 要求电话施工姓名口已指出 设计的问 题电话监 理姓名已履职电话2设 计姓名口设计深 度已满足 要求电话施工姓名已指出 设计的问 题电话监 理姓名已履职电话3设 计姓名口设计深 度已满足 要求电话施工姓名已指出 设计的问 题电话监 理姓名已履职电话姓名单位/职务联系电话检查人员建设单位7工业和信息化部通信工程定额质监中心制