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1、最新：麻醉后恢复室向麻醉后监护治疗病房转变的探索与实践自2018年国家七部委联合发布【21号】文件关于印 发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知以来，越来越多的 麻醉科开始关注麻醉后监护治疗病房(AICU )的创建，但5 年过去了，真正成功创建AICU的医疗单位很少。广东作为 经济强省，人口众多，目前仅有2家医院AICU正在建设中， 国内其他省份情况也大致如此【1】o探究其原因,虽然有政 策层面支持，但大多数医院很难一开始就分配病区，给予人 力、设备和其他各项资源，同时对麻醉科胜任病区管理能力 缺乏足够的信任。因此，如何在国内大部分医院成功创建 AICU，实现学科建设的突围，成为麻醉学科亟需深入思
2、考的 问题。我们对此进行了深入探索，即依托现有麻醉后恢复室 (PACU ),进行适当改进和人员培训，留置术后合适的重 症患者，术后第2天送返病房。此模式灵活借用PACU场地， 实质工作内容与AICU大致相同，为了与PACU有所区分， 暂时称之为加强型麻醉后恢复室(Intensive Postanesthesia Care Unit , IPACU ) 0自 2021 年 4 月 7 日至2022年2月28日，我们共收治患者959例次，取得 了良好的社会效益，彰显了麻醉科核心技术的独特优势和能 力，获得手术科室及医院管理层的高度赞扬。2022年3月， 医院正式同意建立AICU ,充分利用现有PA
3、CU医疗资源，如生命体征、IPACU麻醉医生医嘱、特殊情况的处置等， 均记录在麻醉信息系统中，按照相关要求管理。此外，另行 建立了一个EXCEL数据库，记录患者的相关信息、书写留置 期间的诊疗过程以及送回病房后的回访记录，培训麻醉科医 生的病历书写能力，目前已逐步在各专科病程记录中书写 IPACU留观记录二六、IPACU模式的优势及展望IPACU能极大促进学科发主要优势体现在以下几点：相对较易筹建，充分利用麻醉科现有资源，尽快开展相关 工作，提高麻醉医生的围术期管理水平；向医院及社会展 现麻醉科在快速康复及疼痛管理上的优势，缩短住院时间、 提高医疗舒适度、减轻患者经济负担、降低国家医疗支出；
4、为最终获得医院管理层的认可，建设AICU创造条件。麻醉科作为围术期的枢纽科室，对提高手术患者的医疗质 量，有义不容辞的责任和担当【7】，AICU可以成为切入点， 实现学科的跨越式发展，但AICU建设之路困难重重。 IPACU模式已平稳运行1年多时间，验证了其可行性，且获 得了广泛的赞许，最终促使医院认可。通过麻醉科建设 AICU ,这为大部分医院自下而上创建AICU ,提供了一个成 功案例，也为麻醉学科建设实现突围，提供了一种方案。参考文献1孙铭阳，张加强.麻醉重症监护病房建设与管理：实践与考量J. 中华麻醉学杂志,2021 ,41 ( 7 ) : 769-771.DOI :10.3760/1
5、31073.20210620.00701.2 Nepogodiev D,Martin JzBiccard Bzet al.Global burdenof postoperativedeathJ.Lancetz2019,393(10170):401.D0I:10.1016/S0140-6736(18)33 139-8.3 Devereaux PJzBiccard BMzSigamani Azet al.Associationof postoperative high-sensitivity troponinlevelswithmyocardialinju-ry and 30-day mortal
6、ity among patients undergoing noncardiacsurgeryJ.JAMAz4中华医学会麻醉学分会老年人麻醉与围术期管理学组，国家老年 疾病临床医学研究中心，国家老年麻醉联盟.中国老年患者围手术期麻醉管 理指导意双2020版XJ.中华医学杂志2020 ,100( 31 ) 2404-2415.DOI : 2137-20200503-01406.5熊利泽，彭云水.谱写麻醉大国迈向麻醉强国的时代华章：论学习 贯彻”21号文件”精神【J】中华麻醉学杂志,2018, 38(9):16曾因明，邓小明，黄字光.因势而谋 努力建设名副其实的二级临床学科口】.国际麻醉学与复苏杂
7、志,2019 z40 (7):610-611.DOI:10.3760/j.issn.1673-4378.2019.07.001.7朱斌，黄宇光.加强麻醉安全建设 改善外科病人围术期转归J.中国医院管理,2013 , 33 ( 2 ) : 40-41.DOI : 10.3969/j.issn.1001-5329.2013.02.015.为AICU建设获得医院管理层的批准，提供了一种可行的解 决方案，现将一些经验与各位同道分享。一、IPACU创建的背景术后死亡占全球十大死亡原因第3位【2】。心肌损伤、大 出血、脓毒症、新发房颤和脑卒中，是最为常见的术后致死 并发症，及时有效的监护和管理，可以做到早
8、预警和治疗【3】。 既往术后患者要么短暂的麻醉恢复后送回普通病房，要么直 接转送ICUO有些患者病情相对较重，合并症多，但术者或 者患者家属不希望患者入住ICU或者ICU床位不够，经过麻 醉恢复，也被送回了普通病房，这类患者麻醉药物作用未完 全消除，呼吸、循环功能及内环境暂不稳定，且还可能存在 较强的疼痛应激反应，普通病房面临很大的监护压力，往往 处理也不及时，如果能够将各个手术专科的这类患者集中起 来管理，既高效又提高了医疗安全质量。近几年随着三、四 级手术的增多、人口老龄化各类合并症的增多，这些问题越 发突出【讨。如何保障此类患者的医疗安全，成为亟需解决的问题。 AICU可以作为一种解决方
9、案，国家层面也支持麻醉学科开 展相关工作，在2018年七部委联合发布的【21号】文件基 础上，2019年国家卫健委【884号】文件关于麻醉科医 疗服务建设指南（试行）的通知，要求进一步提升麻醉科医疗服务能力，鼓励有条件的二级及以上医院建立AICU 【5-6】。但要真正创建AICU实属不易，涉及手术及相关科室 的认同、人力与场地的需求，增加科室绩效等，最终能否获 得医院管理者的批准，可以说是困难重重。我们根据自己的 实际情况，充分利用PACU ,当需收治患者时，从PACU中 划分相应的区域供IPACU使用。IPACU作为AICU的过渡 模式，主要意义在于，可利用现有条件和医疗资源，尽快开 展工作
10、，培养和凸显麻醉医生围术期管理能力，提高麻醉医 生核心优势技术，减少术后并发症，促进患者快速康复，为 最终成功创建AICU创造条件。二、IPACU创建的过程1 .统一思想，明确科室发展IPACU的创建,医院未给予额外的绩效，人力也存在不 足，推行之初的确存在一定困难，需要科室有良好的氛围和 对学科发展形成共识。首先，科主任必须有明确的科室发展 目标，必须有强大的魄力和使命感；其次，学科发展必须成 为科室大多数人的目标，需要反复的宣讲、沟通，凝聚共识； 最后，灌输先付出后收获的精神和理念，使大家相信，把事 情做好了，患者获益了，AICU建立了，医院一定会给予各 方面的支持。2 .人员培训I挑选人
11、才，委派医生、护士前往国内知名医院重症医学科 进修。我们主要的工作对象是术后患者，主要宗旨是保障患 者围术期安全，促进患者快速康复。因此，对患者合并症进 行精准的干预和调控，对各类术后常见并发症进行早期、准 确的识别及处理，预防病情恶性循环，床旁重症超声技能培 训等应作为医生进修学习的重点内容。护理的侧重点则是掌 握各专科术后护理常规，熟悉各类重症患者的护理特点，在 医生的指导下，能够实施精准有效的监护，协助早期及时的 发现病情变化。学成返科的医护人员，再对科室人员进行培 训。3 .成立IPACU的过程3.1 获得手术科室的支持IPACU建立的初衷不仅是促进学科的发展，更重要的一 点是现实的迫
12、切需求，是保障患者围术期医疗安全的需要。 与手术科室医生沟通，站在术者的角度，阐明建立IPACU的 目的和优势。与重症医学科相比，我们在早期拔除气管导管、 疼痛控制、重要器官保护、减少交叉感染以及快速康复上更 有优势。争取到了一部分手术科室主任的理解和支持，前期 可以从这些科室开始，逐步精心收治患者。3.2 获得医院管理层的认可医院领导主动要求麻醉科建立AICU,这种自上而下的 AICU建设相对较容易，但此种情况少之又少；或者医院本 身在新一轮扩建之中，麻醉科在医院又有相对较高的学术地 位,AICU也较容易获得批准；而大多数情况下，麻醉科资 源紧缺，需要不断通过自己的努力，开拓创新，自下而上创
13、 建AICU ,可谓难度较大。AICU的申请过程需因地制宜，我 们属于第3种情况，以下是实践中的一些经验。(1 )需要获得临床科室的认可，向医院提交申请时，可 以邀请临床相关科室主任尤其是外科大主任联名申请；(2 )通过医务科审核，向医务科提交可行性报告，介绍 具体的工作流程、制度及 岗位职责，明确收治范围；(3)向医院提出开展相关业务时，一开始并未提出建立 AICU，只是申请批准延长PACU特殊患者的留置时间，强调 宗旨是对合适的重症患者延长监护时间，保障患者围术期安 全，促进患者快速康复，而且，在人力、场地、设备上,可 以暂由科室内部协调解决；(4)注重申请的提交时机，借助日常工作中的案例
14、，比 如PACU观察期间，床旁重症超声早期发现再出血，患者即 刻进入手术间再次手术，减少中间环节，挽救患者生命。我们很快获得了医院批准，同意建立IPACU，但这只是第一步， 日常工作保证医疗质量，为手术科室解决问题，及时发现并减少术后并发症，才能真正获得全面认可，实现IPACU最终向AICU转化。三、IPACU的岗位职责及运作流程1.IPACU的岗位职责IPACU医生实行麻醉科内轮转制度，既提升了麻醉医生 的围术期管理水平，也防止了 IPACU医生疏远麻醉科，进而 导致此后建立的AICU脱离麻醉科管理的风险。医生岗位主 要设置3个：科主任、IPACU主管医生、轮转医生。科主任：是IPACU诊疗
15、质量与安全管理和持续改进第一 责任人，确保为患者提供安全、优质及合理的诊疗。IPACU主管医生：固定两名医生，具备高年资主治医师 以上资格，且经过重症医学培训半年以上。在科主任的领导 下，协助科主任完成IPACU相应的医疗、教学、科研等工作, 并做好相关的行政管理工作。两名主管医生参与一线值班， 并轮流24h待班，能够随时到场解决临床遇到的突发情况。IPACU轮转医生：具备主治医师以上资格，完成1周的 岗前培训后上岗。在主管医生的指导下完成日常工作，不断 总结临床经验，学习与实践床旁重症超声技能。轮转期间需进行一场专题汇报，出科需进行床旁重症超声技能考核和理 论考核。IPACU护士 ：要求工作
16、1年以上，取得护师以上资格， 并经过1个月的岗前培训，才能独立值班。IPACU需要医 护人员付出大量的时间与精力，前期的人员选择上需有所甄 选，科室在内部绩效上也需给予适当的支持。2. IPACU的运作流程首先试运行了1个月，这期间收治的患者数量无需太多， 但需保证工作日每天都有患者留置，避免中断，主要意义在 于摸索制定初步的收治流程。此后从科室抽选4名医生参与 第1批次轮岗，进一步细化收治流程及收治范围，摸索制定 各专科基本诊疗规范。3个月后开始科内轮岗，每次换2 人，高低年资搭配，尽量保持队伍的稳定，保障医疗安全。 工作开展的前半年属于高风险期，必须与手术科室主任及护 士长、主刀医生、患者
17、家属做好沟通，必须保证医疗质量， 避免医疗纠纷的发生。、IPACU的收治范围IPACU是拆借PACU的场地，因此建议患者留置时间不超过24h ,个别患者根据病情需要,可留置48h ,未能如期转出的患者，需1周内进行组内病例讨论，分析其收治适应 证及诊疗过程中的得失。目前98.7%的患者能在24h内安全转回普通病房，主要 收治类型如下：高龄合并多器官功能障碍，可以通过药物治疗，维持病 情稳定；大型手术，出入量比较大，创伤比较大的手术，术后疼 痛等各类应激的处理以及容量管理比较困难；血管介入手术，术后需要控制血压，严密观察血运及出 血情况；困难气道或口腔颌面部手术，术后有上呼吸道梗阻风 险；围术期
18、血流动力学不稳定，需要少量血管活性药维持；内环境紊乱的患者，如严重低钾、低钠、乳 酸 5mmol/L ;冠心病、各类心律失常、脑梗病史的患者，药物治疗病 情暂时稳定；麻醉并发症：复苏延迟PACU留观超过3h、急性肺水 肿、肺不张、过敏性休克、轻度的返流误吸等。由于场地、人力的限制，目前脓毒症休克、多重耐药菌感染以及神经外科的患者暂不收治。随着围术期管理水平的提 高，收治范围会有所调整，需要进一步的研究探索。自2021年4月至2022年2月，IPACU收治患者来源科室 主要分布如下：胃肠外科、血管甲状腺外科、肝胰外科、胆 胰外科、骨科、胸外科、口腔科等科室（见图1 ）。图1佛山市第一人民医院IP
19、ACU患者科室分布五、IPACU的质量控制医疗质量的保证有赖于合理的诊疗规范及诊疗流程，根据 患者的收治情况，归纳了一系列常见急危重症处理规范，同 时还梳理了各手术科室术后常见并发症，制定了相应的处理 流程。IPACU主管医生需对每天收治的患者进行床边查房， 协助轮转医生制定诊疗计划，并及时做出合理的调整，保障 医疗安全，督促上报工作中出现的各类不良事件，并在每月 的质控会议上分析及提出整改意见，持续改进。医疗文书是 医疗质量分析与总结的重要依据，IPACU目前暂未成立独 立的诊疗单元，手术科室医生与IPACU麻醉医生共同管理患 者,术后无需转科，手术科室医生通过病区医生工作站开具 专科医嘱，IPACU负责执行，留置患者的其他各项诊疗记录，