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1、绍兴市科技计划项目申请书申请编号：项目名称：申报计划类别：技术创新计划申请单位：（盖章）申请日期：绍兴市科学技术局二。一九年制（二）主要研究内容（说明：包括关键技术、研发重点、主要创新内容、技术路线及转化内容等，不超过800 字。）（三）项目完成时预期达到的主要技术指标、社会效益及成果提供 形式主要技术指标（说明：条目式，简明扼要。）社会效益（说明：条目式，简明扼要。）提 供 的 成 果取得核心 创新技术 数形成技术 规范标准 数专利授权 数发表论文数向基层推广 技术数其他成果（四）成员单位任务分工（说明；条目式，简明扼要。）.六、计划进度安排起始年月阶段进度目标要求（每栏限80字）至前期准备
2、至前期实施至中期自查（检查）至后期实施至项目验收七、需增添的仪器及用途（单位：万元）名称及规格型号数量单价金额资金来源用途说明八、保障措施（说明：人、财、物、管理制度等方面，其中项目单位承诺不低于下拨经费1:1配套。）九、承诺书本单位承诺：本申请单位在医疗安全、科研诚信、财务、知识产权、 环保、消防、安全生产等方面信用记录良好；申请书中所填 写的内容和资料真实、有效，且未重复、多头申报，如存在 弄虚作假和与事实相违背的内容，由本单位承担全部责任。申报单位（盖章）：单位负责人签字：年 月 日十、初审意见市级主管部门或区（县、市）科技局初审意见:单位（盖章）：负责人签字：年 月 日项目可行性研究报
3、告及经费预算编写提纲一、项目可行性研究报告提纲（一）立项的背景和意义（二）国内外研究现状和发展趋势（三）现有工作基础和条件（四）项目主要研究开发内容和技术关键，以及先进性 和主要创新点（五）项目实施方案、技术路线、组织方式、课题分解 与进度安排（六）项目预期目标和成果应用分析（主要技术创新指 标、应用推广或产业化前景）二、经费预算凡申请补助的项目，均应当编制科研项目经费预算。经 费预算包括两部分：一是经费预算列表，二是经费预算详细 说明。经费预算详细说明包括：对承担单位和相关部门承诺 提供的支撑条件进行说明；对各科目支出的主要用途、与项 目研究的相关性、预算方法、预算依据、已实现投资额和新 计
4、划投资额进行分析说明。注：可行性研究报告编写应当回避项目申报单位、合作单位、项目负责人和成员的相关信息，否则作无效申报处置。一、市级科技计划专项项目经费预算表（金额单位：万元）*注：1.“预算经费总额”系财政补助经费、部门配套经费及申请单位自筹经费三个部 分合计数。经费开支科目预算经费 总额*其中财政补 助经费已实现投 资额*主要投资内容说明（一）直接费用L设备费（1）购置设备费（2）试制设备费（3）设备租赁费2.材料费3.测试化验加工费4.燃料动力费5.差旅/会议/国际 合作与交流费6.出版/文献/信息 传播/知识产权事务 费7.劳务费8.专家咨询费9.其他其他费用请详细说明（二）间接费用1
5、0.间接费用（包含 管理费与激励费）合计2.“已实现投资额”指从项目开始日期计算已经投入的相关资金数额。其他科技项目已 列支的经费不得计入。二、经费预算详细说明（文字说明）填报说明1 .本表适用于申报市级重点临床医学研究项目。2 .填表前，请先仔细阅读申报通知及其它有关规定。3 .本表须使用A4纸打印，并于左侧装订整齐。4 .申请表各项内容，要实事求是，认真填写。表述要明 确、字迹要清晰。为适应计算机管理的要求，项目申请表有 关栏目，要求既用汉字、又用代码，以便计算机输入和校核。 申报单位名称要按公章填写全称。5 .本申请表须由区、县（市）科技局或市级主管部门审 核后，统一报送市科技局。6 .
6、本申请表中名词术语，由市科技局负责解释。一、项目基本情况项目名称申请计划类 别代码评审领域 （只能选 择一项）口基础医学 口预防医学 口内科学 口外科学 口妇产科学 口儿科学口中医学其他：技术攻关 内容技术创新 方式开始日期年月完成日期年月项目经费 预算（万 元）合计申报单位自筹部门配套申请财政补助拨款方式分期补助目注明 项备说牵头申请 单位名称主管部门医院级别法人代码基本开户 银行基本开户银 行账号联系人手机号码牵头单位 基本情况口药物临床试验资格口医疗器械临床试验资格伦理审查委员会口生物样本库科研使用面 积（m2）设备总值 （万元）床位数 （张）项目牵头 人基本信 息姓名身份证号出生年月学
7、历/学位职务/职称专业方向手机电子邮箱工作单位主要临床学 术成就项目分工项目组其 他成员姓名出生年月职务/职称专业工作单位项目分工团队情况 （人）总数职称学历正高级副高级中级博士硕士本科三、联合申请单位情况序号联合单位名称项目负责 人手机医疗机构1（说明：核心成员单位在括号内备注“核心”）2345678910医疗器械企业1112医药企业1314其它单位1516四、申报单位诊疗技术水平（一）近5年牵头承担的项目情况序号立项年度类别项目名称财政经费 （万元）负责人注：填写申报单位牵头承担的与本项目相关的市厅级以上（含）项目，提供相关 复印件。（二）近5年获得的科技及临床医疗奖励情况一序号.获奖年度
8、奖励 名称授予单位类别与等级本单位获奖排序本单位主要获奖人员及排序注：“奖励名称”，正式获批奖励名称；“奖励类别”，填写市厅级以上（含） 的奖励；“本单位主要获奖排序”，按照“本单位获奖排序/获奖总单位数” 格式；“本单位主要获奖人员及排序”，填写本单位所属研究人员姓名，排序 按照“本单位获奖人员排序/获奖总人数”格式，如存在多人，列出排名靠前人 员；提供证书复印件。（三）近5年技术转化等情况序号名称类别单位简称授权/获得时间转化情况注：“类别”填写已转化的发明专利，或获得的医疗器械注册证、新药证书等, 并提供证书复印件。（四）近5年技术服务情况及成效简述注：临床技术推广使用情况、社会满意情况等，列举3个典型，字数不超过600 字。（五）近5年主持或参加多中心临床医学研究情况序号起始年度类型中心数主要参与 单位简称总病 例数本单位承 担病例数研究名称本单位研 究负责人被疾病防治 指南采纳情 况（注：“类型”，如国际主持、国内主持、参加等;附主持或参加临床医学研究的 相关证明材料。）五、申报项目情况（一）本项目技术攻关主要方向12345