《心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目长期随访调查表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目长期随访调查表.docx（14页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目长期随访调查表1. 随访情况1.1. 随访日期：年 月日1.2. 姓名：_1.3. 性别： 男 女1.4. 随访方式：“面对面”随访选此项，跳至2.1 电话随访1.5. 本次联系的是否为筛查对象本人？ 是选此项，跳至2.1 否1.6. 联系人与筛查对象关系？ 父母 子女 兄弟姐妹 配偶 其他：_2. 联系方式2.1. 联系方式是否有变动： 是 跳至个人信息界面进行修改 否否2.2. 联系人的联系方式是否有变动： 是 跳至个人信息界面进行修改 否否3. 结局事件3.1. 调查对象是否已死亡： 是 否3.2. 死亡时间的信息来源： 医院 患者家属 不清楚3.3
2、. 死亡日期： 年月日3.4. 死亡原因： 心肌梗死 心绞痛 猝死 心力衰竭 其他心脏病 出血型脑卒中 缺血型脑卒中 其他血管疾病 其他死亡原因：_3.5. 在过去1个年内，您是否住过院（至少在医院住过1晚）？ 是 否 不清楚 拒绝回答3.6. 【3.5选择“是”】在过去1个年内，您曾经住院治疗次 不清楚 拒绝回答住院记录 13.7. 入院日期：年月日 不清楚3.8. 【3.7选择“不清楚”】住院的月份：_年_月 不清楚3.9. 住院时间：天 不清楚3.10. 住院医院名称：_ 不清楚3.11. 所住医院类型是： 村/社区卫生服务站 乡镇/街道卫生所 二级医院 三级医院 不清楚3.12. 入院
3、方式： 急诊入院 门诊入院 不清楚3.13. 出院主要诊断是： 新发急性心肌梗死 不稳定性心绞痛 稳定性心绞痛 瓣膜疾病 心律失常 心力衰竭 新发缺血性脑卒中 新发出血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 糖尿病 肾脏疾病 心脏手术操作相关感染 心包渗出或填塞 肺栓塞 脑出血以外的其他出血 其他：_ 不清楚 拒绝回答3.14. 住院期间接受过以下手术：【可多选】 冠脉搭桥 瓣膜手术 以上都不是 不清楚 拒绝回答3.15. 住院期间接受过以下治疗措施：可多选 冠脉介入治疗 急性心肌梗死溶栓 冠脉造影 外周动脉介入治疗 脑卒中溶栓 左心室辅助装置植入 起搏器或除颤器植入 肺栓塞溶栓 透析 心肺复苏 以上都不
4、是 不清楚 拒绝回答住院记录 24. 用药情况4.1. 过去两周内，是否常规服用过降血压、降血脂、降血糖或抗血小板等心血管病相关药物？是否 不清楚 拒绝回答4.2. 如果4.1“是” 药物名称：_4.3. 如果4.1“是” 用药剂量：_4.4. 如果4.1“是” 剂量单位： g mg ml U 片/粒 其他 不清楚4.5. 如果4.1“是”用药方法： 1次/天（Qd /QN） 2次/天（Bid/q12h） 3次/天（Tid/q8h） 4次/天（Q6h） 隔日一次（qod） 必要时（sos/prn） 其他 不清楚4.6. 如果4.1“是” 您多长时间服用以上药物？医生没让我每天吃这种药转至第二种
5、药物一直坚持吃转至第二种药物曾有1次没吃 曾有2-3次没吃平均每星期有1次不吃 平均每星期有2-5次不吃几乎已经不吃 不清楚转至第二种药物拒绝回答 转至第二种药物4.7. 如果您不是按要求服药 主要是因为什么原因？我无意间忘记吃这种药医生让我别再吃这种药我认为病情好转，觉得不需继续吃这种药我觉得这种药的疗效不好我担心这种药会有副作用这种药太贵，我无法负担这种药不容易买到其他，请说明：_无或不清楚【第二种药物】5. 医疗服务5.1. 在过去的1年内，您是否曾因心血管疾病到中医门诊（包括中医专科医院和综合医院的中医科）就诊？ 否 是 不清楚 拒绝回答5.2. 若5.1“是” 对于中医药治疗，您同意
6、以下哪些说法？（可多选）去中医科看病更方便我的家人一直习惯接受中医治疗中医大夫对病情的解释更令人满意中医治疗的疗效更好中医治疗的副作用更小中医治疗更便宜看中医只为做一些调理看病主要去看中医以上都不是 不清楚 拒绝回答5.3. 在过去的1年内，您是否曾接受中医理疗（针灸、推拿、拔罐等）？是否不清楚 拒绝回答5.4. 若5.3”是” 在过去的1年内，您是否曾因心血管问题接受中医理疗（针灸、推拿、拔罐等）？是否不清楚 拒绝回答5.5. 您医疗费用的支付方式？（可多选）城镇居民基本医疗保险城镇职工基本医疗保险新农村合作医疗城乡居民医疗保险医疗救助商业医疗保险：单位购买商业医疗保险：个人购买全公费全自费
7、其他：_无不清楚拒绝回答5.6. 过去一年里，您看病总花费（包括门诊和住院）大约是_元 不清楚 拒绝回答5.7. 过去一年里，您看病总花费中（包括门诊和住院）自己负担的费用大约是_元不清楚 拒绝回答5.8. 过去一年里，为支付您的医疗费用，您是否曾从他人（包括你的父母、朋友等）处借款或贷款(不包括他人的赠与)？是否不清楚拒绝回答5.9. 过去一年里，您是否曾因为费用问题而在有病时也不去看医生？是否不清楚拒绝回答5.10. 您觉得过去一年的医疗费用经济负担对您来说？无法承受勉强承受可轻松承受不清楚拒绝回答6. 社会经济学特征6.1. 您过去一年的工作状态是：正在工作曾经工作一段时间，现在不工作一
8、直不工作不清楚拒绝回答6.2. 【若6.1“正在工作”】您从事的什么类型的工作？全职工作兼职工作 不清楚 拒绝回答6.3. 【若6.1“正在工作”】您过去一年的主要工作是什么？农民工人行政管理人员行政办事人员医疗卫生领域的专业技术人员非医疗卫生领域的专业技术人员商业、服务业工作人员私营业主军人不便分类的其他从业人员不清楚拒绝回答6.4. 若6.1 “正在工作” 您平均多长时间需要值一次夜班（凌晨0点到8点之间在单位工作）？每周1次或以上每月1-3次每月不到1次不需要值班不清楚拒绝回答6.5. 若6.1 “从来不工作”或“曾工作一段时间，现在不工作” 您目前不工作的主要原因是什么？失业全职家务离
9、退休因身体或精神原因无法工作自己不愿意工作其他，请说明：_无或不清楚拒绝回答6.6. 若6.1 “曾工作一段时间，现在不工作” 您现在不工作是否与心血管疾病有关？是否不清楚拒绝回答6.7. 您目前的婚姻状态是：已婚与配偶一同居住已婚，但因为工作等原因暂时没有跟配偶在一起居住分居（不再作为配偶共同生活）离异丧偶从未结婚不清楚拒绝回答6.8. 包括您在内，您全家有_人共同生活住在一起。 拒绝回答6.9. 您过去1年的家庭总收入约为多少人民币？ 少于10,000 10,000-25,000 25,001-50,000 50,001-100,000 100,001-200,000 200,001-30
10、0,000300,001-600,000 600,001-1,500,000 高于1,500,000 不清楚 拒绝回答7. 吸烟状况7.1. 您现在多长时间抽一次烟？不吸烟 偶尔吸大部分天数吸选此项，跳至7.5 每天都吸选此项，跳至7.5 不清楚 拒绝回答7.2. 在以前，你是否曾经有过每天都吸烟的习惯？从不吸选此项，跳至8.1曾经大部分天数吸偶尔吸 选此项，跳至8.1曾经每天都吸 不清楚 拒绝回答7.3. 你过去曾吸烟现在已不吸，那你戒烟有多久了？年月 不清楚 拒绝回答7.4. 促使你戒烟的一个最主要的原因是什么？因为所患的疾病家庭成员反对因经济负担过重其他原因担心影响今后的健康 不清楚 拒
11、绝回答7.5. 你目前的吸烟量是什么？支或袋/天 不清楚 拒绝回答7.6. 你现在吸烟量和1年前相比是否有明显变化？变化不大较一年前明显增加较一年前明显减少 不清楚 拒绝回答8. 饮酒状况8.1. 您多久喝一次酒？从不每月少于1次每月2-4次每周2-3次每周超过4次不清楚拒绝回答饮酒量评价中的1个“单位”等于17mL纯酒精，约等于120mL葡萄酒，360mL (1听或半瓶)啤酒，100mL (2两)黄酒，或45mL (1两)白酒8.2. 在一般喝酒的日子里，您一天可以喝多少酒（单位）？ 1或2 3或4 5或6 7到9超过10不清楚拒绝回答饮酒量评价中的6个“单位”等于102mL纯酒精，约等于7
12、20mL葡萄酒，2.16L (6听或3瓶)啤酒，600mL (1.2斤)黄酒，或270mL (6两)白酒8.3. 您多久会出现一次喝6个单位或更多酒的情况？从不每月少于1次每月每周每天或几乎每天不清楚拒绝回答9. 体力活动状况-非农业劳动者回答部分9.1. 您是什么类型劳动者？非农业劳动者选此项，跳至9.2农业劳动者选此项，跳至9.69.2. 在过去一年里，你上班时是以静坐或站立为主或是以干体力活为主？ 以静坐为主（如行政管理人员，秘书等） 以站立为主（如营业员，门卫等） 以一般体力活动为主（常温下不太出汗如管道工、电工、木工、泥工等） 以重体力劳动为主（常温下很容易出汗如装卸、采矿、炼钢等）
13、 离退休或家务，或待业一年以上，或肢体残疾无法正常劳动 选此项，跳至9.13 不清楚 拒绝回答9.3. 你每周平均工作多少小时？小时 不清楚 拒绝回答9.4. 在过去一年里，你通常采用什么方式上下班或外出干活？ 步行 骑摩托车 骑自行车 私人/公共交通（车，地铁，渡船） 通常在家里/或在家旁上班 选此项，跳至9.12 不清楚 拒绝回答9.5. 你每天上下班（外出劳动）时，花在路上的往返时间通常有多长？分钟 不清楚 拒绝回答7. 体力活动状况-农业劳动者回答部分9.6. 你每年所从事的农业劳动是否有明显的农忙和农闲季节之分？ 是 否 选此项，跳至9.8 不清楚 拒绝回答9.7. 农忙季节情况每年
14、的农忙季节累计持续时间有多长？月 不清楚 拒绝回答农忙时，你干活一般以什么方式为主？人工半机械化机械化 不清楚 拒绝回答农忙时，你平均一天干几小时农活？小时 不清楚 拒绝回答农忙时，你每天有几小时因干重活而出汗或感到心跳明显加快？小时不清楚 拒绝回答9.8. 通常情况下/非农忙时，你平均每周干多长时间农活？小时/周 不清楚 拒绝回答9.9. 除农活外，你平时是否还同时做其它正式工作？ 是 否选此项，跳至9.12 不清楚 拒绝回答9.10. 你所从事的其他工作，干活时是以静坐或站立为主或以重体力活动为主？ 以静坐为主（如编织，缝纫） 以站立为主（如门卫，商店营业员） 以一般体力活动为主（如电工、
15、木工、建筑工等） 以重体力劳动为主（如搬运工、采矿、装卸等） 不清楚 拒绝回答9.11. 除农活外，你一般每周做其他工作的累计时间有多长？小时 不清楚 拒绝回答9.12. 你外出工作/干活时，每天在路上步行或骑车的来回时间共有多长？分钟 不清楚 拒绝回答7. 体力活动状况-共同部分9.13. 在过去一年里，你业余时间一般多少时间参加一次体育锻炼？从不或几乎从不参加选此项，跳至9.15每月1-3次选此项，跳至9.15每周1-2次每周3-5次每天或几乎每天都锻炼 不清楚 拒绝回答9.14. 如你每周都参加锻炼，最常用的锻炼方式是哪一种？太极拳/气功/散步长跑/健美操球类运动（篮球、乒乓球、羽毛球等
16、）快走/保健操/秧歌游泳其他（如爬山） 不清楚 拒绝回答9.15. 在过去一年里，你每周参加业余体育锻炼的累计时间有多长？小时/周 不清楚 拒绝回答9.16. 在过去一年里，你平均每周有几天会因锻炼/劳动等强体力活动而出汗或心跳明显加快？从无或几乎从来没有选此项，跳至9.17有时有，但不是每周选此项，跳至9.17每周有1-2天每周有3-5天每天或几乎每天都有 不清楚 拒绝回答9.17. 你平均每周从事类似强体力活动的累计时间大约有多长？小时/周 不清楚 拒绝回答9.18. 你平均每周做各类家务活（包括带孩子）累计时间有多长？小时/周 不清楚 拒绝回答9.19. 你平均每周业余时间看电视/读书报
17、/打牌/编织等坐立时的时间有多长？小时/周 不清楚 拒绝回答9.20. 和以往相比，你的体重再过去一年里增加或减少了多少？和以前变化不大增加了_斤减少了_斤 不清楚 拒绝回答9.21. 在过去一年里，你是否采取节食/服药等措施来减轻体重？是否 不清楚 拒绝回答10. 膳食状况10.1. 在过去一年里，您大概多少时间吃一次下面所列的各种食物？每天每周4-6天每周1-3天每月1-3天不吃或极少吃a) 大米：除通常的米饭外，还包括大米粥，稀饭及米粉等b) 面食：指用大小麦面粉制作或加工成的各类食品，如面条、包子、馒头和大饼等c) 杂粮：除大米和面食以外的所有其它粮食作物，包括小米、玉米、高粱、红薯（
18、不包括土豆）等d) 畜肉类及制品：指各种新鲜或经特殊加工（如腌/酱/晒/腊/盐腌等）的猪、牛、羊、兔和狗等家畜肉和野畜肉，以及其相应的内脏制品e) 禽肉类及制品：指各种新鲜经特殊加工（如腌/酱/晒/腊/盐腌等）的鸡、鸭、鹅等家禽肉和野禽肉，以及其相应的内脏制品f) 水产/海鲜品：指各种新鲜、冷冻或经特殊加工（如腌/晒等）的淡水鱼、虾、蟹和海水鱼、虾、蟹以及各种贝类及螺类等g) 蛋类及制品：包括各种新鲜或经特殊加工（如皮蛋、盐腌蛋等）的鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋或鹌鹑蛋等以及相应的蛋制品h) 新鲜蔬菜：指各类新鲜蔬菜，包括各种鲜豆类，根茎类，瓜类，茄果类，嫩茎、叶苔和花类蔬菜（经腌/晒/泡制等特殊加工后的
19、蔬菜不算在此项内i) 腌制蔬菜：指采用各种方法加工（如腌/晒/泡制）而成的蔬菜制品，包括各类咸菜、酸菜、泡菜、榨菜、梅菜和冬菜等j) 新鲜水果: 包括各类新鲜水果，也包括西瓜和哈密瓜等可直接食用的瓜类k) 豆制品：指以大豆为原料制作的各类豆制食品（包括豆腐、豆腐干、素鸡等）以及饮料（包括豆浆等）l) 乳类及制品：包括牛奶、羊奶、酸奶、奶酪及奶粉等纯乳类制品10.2. 在过去一年里，您的饮食习惯与之前相比是否有明显变化？ 是 否不清楚 拒绝回答10.3. 【若10.2“是”】请选择以下选项可以描述这种变化：食盐 增加 减少 不清楚 拒绝回答油脂 增加 减少 不清楚 拒绝回答蔬菜和水果 增加 减少
20、 不清楚 拒绝回答杂粮 增加 减少 不清楚 拒绝回答腌制蔬菜 增加 减少 不清楚 拒绝回答豆制品 增加 减少 不清楚 拒绝回答乳类及乳制品 增加 减少 不清楚 拒绝回答10.4. 在过去一年里，您是否服用过下述几类营养品并且持续服用时间至少达一个月？（可多选） 鱼肝油 鱼油 维生素制剂 钙/铁/锌等制剂 其它各类用于保健壮身的中药保健品 以上都没有 不清楚 拒绝回答11. 疾病史11.1. 您是否曾被诊断患有以下某种疾病？高血压 否 是，确诊年份： 年 不清楚 拒绝回答糖尿病 否 是，确诊年份： 年 不清楚 拒绝回答心肌梗死 否 是，确诊年份： 年 不清楚 拒绝回答缺血性脑卒中 否 是，确诊年
21、份： 年 不清楚 拒绝回答出血性脑卒中 否 是，确诊年份： 年 不清楚 拒绝回答心绞痛 否 是，确诊年份： 年 不清楚 拒绝回答心力衰竭 否 是，确诊年份： 年 不清楚 拒绝回答瓣膜疾病 否 是，确诊年份： 年 不清楚 拒绝回答心律失常 否 是，确诊年份： 年 不清楚 拒绝回答血脂异常 否 是，确诊年份： 年 不清楚 拒绝回答慢性肾病 否 是，确诊年份： 年 不清楚 拒绝回答慢性阻塞性肺病 否 是，确诊年份： 年 不清楚 拒绝回答外周血管病 否 是，确诊年份： 年 不清楚 拒绝回答癌症（除外皮肤癌） 否 是，确诊年份： 年 不清楚 拒绝回答11.2. 【若11.1选择“癌症”】患有以下哪种类型
22、癌症？（可多选） 肺癌 胃癌 大肠癌 肝癌 食道癌 乳腺癌 卵巢癌 胰腺癌 膀胱癌 淋巴癌 血液系统肿瘤 甲状腺癌 其他 不清楚 拒绝回答12. 月经史（女性）12.1. 性别：男选此项，跳至13.1 女12.2. 您参加该项目时，是否已经停经？ 是选此项，跳至13.1 否 12.3. 您是否已停经？ 是 否 拒绝回答12.4. 若12.3“是”如果是，停经年龄为岁 不清楚12.5. 过去一年里，您是否有过月经？ 是 否 不清楚 拒绝回答12.6. 若12.3“是” 过去你一年里，您月经的间隔情况？ 越来越长 越来越短 更加不规律 无变化 更加规律 不清楚 拒绝回答12.7. 您末次月经的日期
23、：_年 _月 _日 不清楚12.8. 您是否服用过避孕药？ 是 否 拒绝回答12.9. 若12.8“是”您服用避孕药的年数为 年 不清楚12.10. 若12.8“是”您目前是否还在服用？ 是 否 拒绝回答12.11. 您是否使用过以下形式的雌激素补充剂？ 片剂 针剂 植入物 贴片 霜膏 以上均无 拒绝回答12.12. 若12.11“是” 您使用的年数为年不清楚12.13. 您目前是否还在使用？ 是 否 拒绝回答12.14. 若12.13“否” 您停止使用的年数为年不清楚12.15. 您是否怀过孕？ 是 否 不清楚 拒绝回答12.16. 若12.15“是”您目前是否怀孕 是 否 不清楚 拒绝回答
24、12.17. 您是否接受过子宫切除术和/或双侧卵巢切除术？ 是 否 不清楚 拒绝回答12.18. 若12.17“是”您手术完成后是否立即停经？ 是 否 不清楚 拒绝回答13. 健康相关生活质量 (EQ-5D)下列问题将询问您当前的健康状况。请在下列各组选项中，指出哪一项最能反映您今天的健康状况。13.1. 行动能力 我可以四处走动，没有任何困难。 我行动有些不方便。 我不能下床活动。13.2. 自我照顾能力 我能自己照顾自己，没有任何困难。 我在洗脸、刷牙、洗澡或穿衣方面有些困难。 我无法自己洗脸、刷牙、洗澡或穿衣。13.3. 日常活动(如工作、学习、家务事、家庭或休闲活动) 我能进行日常活动
25、，没有任何困难。 我在进行日常活动方面有些困难。 我无法进行日常活动。13.4. 疼痛/不舒服 我没有任何疼痛或不舒服。 我觉得中度疼痛或不舒服。 我觉得极度疼痛或不舒服。13.5. 【若13.4选择“中度或极度疼痛或不舒服”】疼痛的部位 头部 颈部 肩部 背部 心脏 四肢 胃部 除了胃部以外的腹部 其他部位13.6. 焦虑/抑郁(心理压力大/心情不舒畅) 我不觉得焦虑或抑郁。 我觉得中度焦虑或抑郁。 我觉得极度焦虑或抑郁。13.7. 请给您今天健康状况的好坏打分。您心中最好的健康状况是100，最差的状况是0。总体来说，在0到100之间，您会给您今天的健康状况打多少分？ 填写0到100之间的一个份值： 不清楚