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1、糖尿病酮症酸中毒的管理糖尿病酮症酸中毒(DKA)需要监护治疗。关于DKA的 救治，不同的指南推荐意见各有不同，本文阐述基于病理生 理的DKA救治方式。病理生理学DKA的一个重要原因为胰岛 素缺乏，包括绝对缺乏和相对缺乏。肝脏中，如果胰高血糖素/胰岛素比例增加，那么肝脏 就会进行糖异生、肝糖原分解，从而增加血糖水平。脂肪组 织中，胰高血糖素/胰岛素比例增加，脂肪会在脂肪酶的作 用下分解，从而导致循环中的游离脂肪酸增多(FFA) o游 离脂肪酸在肝脏线粒体中代谢，转化成乙酰乙酸、8-羟丁 酸，最终的结果就是产生酮体和酸中毒。酮体会诱发恶心、 呕吐、腹痛和口臭。DKA患者阴离子间隙增加，这是其典型表
2、现。血糖 180-200mg/dl (10-llmmol/l)就会超过肾脏远端小管回吸 收能力，导致远端小管中糖浓度增加。小管液中糖浓度增加, 渗透压就会增加，从而出现渗透性利尿，导致自由水丢失、 电解质丢失(钠离子、钾离子)。B-羟丁酸会和钠离子结合，此时钠离子以这种形式通 过肾脏排出体外，而不是形成氨基酸盐，这种代谢方式会导 致氯离子在体内相对堆积，引起高氯血症。病程继续进展, 低血容量会导致肾小球滤过率降低，从而影响了尿糖和尿酮 体的分泌，加重酸中毒和高血糖。从上述分析可见，DKA的 三大特征为：高血糖、酮体血症、酸中毒。当然，也存在血 糖正常的DKA,这可能和钠-糖转运蛋白2 (SGL
3、T-2)抑制相 关。SGLT-2抑制会增强糖的分泌，减少已滤过血糖的回吸收 阈值，机体逆向调节激素水平增加，从而出现了正常或轻度 增高的血糖。所以，DKA的特征可以不是那么明显，但高AG 酸中毒和酮血症是基础。管理DKA的管理需要强调以下三点：胰岛素：胰岛素是治疗DKA的基石液体：及时补充液体，纠正低血容量。电解质替代：在治疗过程中，需要注意危及生命的电解 质异常，尤其是钾离子。在处理疾病的最开始，需要评估病人是否有危及生命的 低血容量、钾离子异常。如果患者具有低血容量的一些表现, 诸如低血压、心动过速，可以给予250-500nil液体(就诊1 小时内)，直到症状消失。此后，可给予250-50
4、0ml/h的晶 体液输注，晶体液中可添加钾离子，直到高血糖纠正；随后， 给予150-250ml/h液体，直到DKA纠正。如此大量的液体输 注是基于指南推荐，但有可能导致潜在的损伤。大量输注生 理盐水会引起高氯性酸中毒，导致酸中毒进一步加重，因此, 这些液体输注仅仅是指导意见，而不能一成不变全盘接受。 我们推荐滴定液体量，反复评估液体状态。在治疗过程中， 缓冲晶体液可能更好，但需要注意其内钾离子。一旦低血容 量纠正，可以通过输液来补充钾离子；当患者不存在恶心、 呕吐，可通过口服补液来纠正容量缺失。给予胰岛素的时候，必须要监测钾离子。DKA常常会因 为酸中毒出现高钾血症，但也有低钾血症的。低钾血症
5、的时 候，胰岛素会加重低钾。通常钾离子补充速度要V20mniol/h, 但当存在严重低钾血症的时候，可以加大补充速度。钾离子 会在细胞内外进行转运，导致钾离子浓度波动，因此，频繁 监测钾离子非常重要，在病程中，维持钾离子在 3. 5-5. 5mmol/l的水平。DKA钾离子的缺失，大概在 600-800mmolo当钾离子3. 5mmol/l的时候,可以开始给予 胰岛素。胰岛素不仅仅是降低血糖，更是为了控制酮体，控 制胰高血糖素/胰岛素比例，改变异常的代谢。在胰岛素供 应过程中，需要注意避免低血糖。通常，胰岛素的供应在 0. lU/kg.h,从而去快速改善病情，但也需要滴定其速度。 血糖下降的速
6、度要平缓一些，控制在2. 7-3.9mmol/l/h。当 血糖在正常值上限的时候(ll-14mmol/l),可以给予糖水， 推荐10%葡萄糖，但是控制在125ml/h,但更少一些也不会 有太大问题。血糖达到这一标准的时候，可经口补液或者进 食。在这时候，降低胰岛素的供应，速度控制在0. 05U/Kg.h, 直到DKA纠正。通常不推荐给予碳酸氢钠，在存在强离子间 隙低的时候(低钠、高氯)，可考虑补充碳酸氢钠。DKA的 7个问题1 .DKA存在严重的低血容量，需要大量液体复苏 (100ml/kg) ?DKA患者会因为渗透性利尿通过肾脏丢失大量液体；但 实际上，患者会因为呕吐、恶心无法及时补充水分，
7、这是机 体低血容量的重要原因。部分患者并不一定存在低血容量, 比如透析患者、正常血糖的DKA。2 .生理盐水治疗DKA,标准吗？生理盐水会引起高氯性酸中毒，不能预防脑水肿。缓冲 液能够促进ph的恢复，但需要注意钾离子。3 .DKA的补液，就是体重依赖性的吗？少补充一些液体会减少高氯性酸中毒风险，降低液体过 负荷可能，不影响DKA纠正比例。4 .血糖与血钠，存在线性关联血糖降低，血钠就会升高，同时因为大量生理盐水补充, 血钠可能会波动很大，这需要注意，但血液渗透压如果波动 不大，脑水肿也会至于很明显。5 .医源性高氯血症高氯血症不仅仅是因为大量输注生理盐水，也可在患者 就诊前就已经出现。6 .DKA与静脉胰岛素静脉使用胰岛素是推荐，但皮下胰岛素注射，一小时 0. lU/kg也可缩短DKA救治时间，减少静脉应用胰岛素需求。7 . DKA的纠正ph7. 3、碳酸氢根15mmol/l是最常见的DKA救治标 准，完全控制血糖不是DKA的救治目标，也不是必须的。阴 离子间隙可减少高氯血症对疾病的判定，而且很好获得，是 很好的指标。