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1、合肥市工业设计中心申请表（企业工业设计中心）企业名称（盖章）：工业设计中心名称：填报日期： 年 月 日合肥市经济和信息化局印制工业设计中心情况（四）工业设计团队带头人及主要成员情况基本情况姓 名性另IJ出生年月国 籍公司职务联系电话职 称 学 历专业职称学历、学位*（毕业院校及专业）工作经 历及 成 绩从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩*注：本表由工业设计团队带头人及23位主要成员填写合肥市工业设计中心复评表（企业工业设计中心）企业名称（盖章）：工业设计中心名称：填报日期： 年 月 日合肥市经济和信息化局印制填表须知1 .填写本复评表应确保所填资料真实准确。2 .本复评表需用黑色笔或电
2、子方式填写，要求字迹清楚。3 .本复评表所有填报项目页面不足时，可另附页面。4 .所填事项中涉及批准、获奖、知识产权等*号事项，需附 相关佐证材料。企业声明1 .本企业自愿遵守合肥市工业设计中心认定管理办法（试 行）及相关文件规定。2 .本企业自愿提供市级工业设计中心复核所需的数据资料， 并为其复评工作提供方便。3,本企业所提供的复评表内容和附件材料均属实，若出现问 题，愿承担一切责任。企业法人代表（签名）:申报年度：单位：万元、平方米、个、%工业设计中心名称所属行业基资产总额两年净增*本职工人数两年净增*情场所面积两年净增*况中心性质独立核算口非独立核算管人员姓名职务联系电话理负责人人员人员
3、联系人情专工业设计从业人数*况业其中：本科及以上学历人员数及占比*人具有技师（高级技师）职业资格的人员员、高级专业技术职务人员数及占比*复评期主要指标20 年20 年两年总额投投入总额*入占企业R&D支出比重*情况其中：设计人员经费支出*% 运行情况中心运营经费支出*其中：培训费用*工业设计服务外包额*承担工业设计项目数*其中：完成项目数*产业化项目数*拥有自主知识产权成果数*其中：产业化成果数*专利数（申请/授权）*其中:实用新型（申请/授权）*外观设计伸请股权）*及其他著作权（申请/授权）*单位：万元、%复评期设计成果获奖情况*奖项名称获奖作品获得时间授奖部门（或机构）复评期主要设计成果*
4、项目名称客户企业完成交付时间设计成果产业化及效果复评期主要新增硬件设施仪器设备名称台（套）数价值设备完好率使用情况复评期主要新增软件软件名称数量（套）价值使用情况备注企业工业设计中心复评表（三）中心运营情况及贡献重点是中心运营情况，主要业绩，在行业内的水平和引领作用，对企业发展的贡献等情况发展目标完成和规划实施情况重点是中心两年来（对照申请表）创新建设、有效投入、设计成果等指 标完成情况，和组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划实施情况, 及市级工业设计中心认定管理办法的符合性其他相关情况（盖章）年 月 日合肥市工业设计中心申请表（工业设计企业）工业设计企业名称（盖章）:填报日期： 年
5、 月 日合肥市经济和信息化局印制填表须知1 .填写本申请表应确保所填资料真实准确。2 .本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。3 .本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。4,所填事项中涉及批准、获奖、知识产权等*号事项，需附 相关佐证材料。填表须知1 .填写本申请表应确保所填资料真实准确。2 .本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。3 .本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。4,所填事项中涉及批准、获奖、知识产权等*号事项，需附 相关佐证材料。企业声明1 .本企业自愿向合肥市经济和信息化局提出工业设计中心申 请。2 .本企业自愿遵守合肥市工业设计中心管理办法及相
6、关 文件规定。3 .本企业自愿提供市级工业设计中心审查、管理、监督所需 的数据资料，并为其审查工作提供方便。4 .本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问 题，愿承担一切责任。申请企业法人代表（签名）:工业设计企业情况（一）申报年度：单位：万元、个、%工业设计企业名称企业地址基 本 情 况成立时间注册资本资产总额职工人数所有制性质信用等级企业是否属于上市企业高新技术企业主要服务领域人 员 构 成管理 人员人员姓名职务联系电话负责人联系人专业 人员工业设计从业人数*其中：本科及以上学历人员数及占比*具有技师（高级技师）职业资格的近两年主要指标20 年20 年两年总额经 济 指 标公司营
7、业收入*其中：工业设计服务收入利税总额*利润总额*工 业 设 计 成 果工业设计项目完成数*承担服务外包项目数*其中:承担国外项目数*专利数（申请/授权）*其中:实用新型（申制受权）*外观设卡申府受权）*及其他著作权（申请/授权产单位：万元、%设计成果获奖情况*获奖作品奖项名称获得时间授奖部门（或机构）主要设计成果*项目名称客户企业完成交付时间设计成果产业化及效果主要硬件设施仪器设备名称台（套）数价值设备完好率使用情况主要软件软件名称数量（套）价值使用情况备注企业运营等有关情况重点是企业现在的组织体系、运营模式、产学研合作及专业人员培训等有关 情况今后两年目标与规划情况重点是企业今后两年创新建
8、设、有效投入、设计成果等主要指标，和组织体 系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划和措施等情况工业设计企业情况（四）工业设计团队带头人及主要成员情况基本情况姓 名性 另IJ出生年月国 籍公司职务联系电话职称学历专业职称学历、学位*（毕业院校及专业）工 作 经 历 及 成 绩从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩*注：本表由工业设计团队带头人及23位主要成员填写合肥市工业设计中心（工业设计企业）复评表工业设计企业名称（盖章）:填报日期： 年 月 日合肥市经济和信息化局印制填表须知1 .填写本复评表应确保所填资料真实准确。2 .本复评表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。3 .本复评表所
9、有填报项目页面不足时，可另附页面。4,所填事项中涉及批准、获奖、知识产权等*号事项，需附 相关佐证材料。企业声明1,本企业自愿遵守合肥市工业设计中心管理办法及相关 文件规定。2.本企业自愿提供市级工业设计中心复评所需的数据资料， 并为其复核工作提供方便。3,本企业所提供的复评表内容和附件材料均属实，若出现问 题，愿承担一切责任。申请企业法人代表（签名）:工业设计企业复评表（一）申报年度：单位：万元、个、%工业设计企业名称资产总额两年净增基注册资本两年净增本职工人数两年净增情所有制性质信用等级况企业是否属于口上市企业高新技术企业主要服务领域管人员姓名职务联系电话人CZ3理负责人人联系人贝专工业设
10、计从业人数*成业其中：本科及以上学历人员数及占比*人具有技师（高级技师）职业资格的人员员、高级专业技术职务人员数及占比*复评期主要指标20 年20 年两年总额经公司营业收入*济其中：工业设计服务收入*指利税总额*标利润总额*工业设计项目完成数*工承担服务外包项目数*业其中：承担国外项目数*设专利数（申请/授权产计其中：实用硒（申请授权）*果外观设计（申请/授权）*及其他著作权（申请/授权）*工业设计企业复评表（二）单位：万元、%复评期设计成果获奖情况*奖项名称获奖作品获得时间授奖部门（或机构）复评期主要设计成果*项目名称客户企业完成交付时间设计成果产业化及效果复评期主要新增硬件设施仪器设备名称
11、台（套）数价值设备完好率使用情况复评期主要新增软件软件名称数量（套）价值使用情况备注工业设计企业复评表（三）企业声明1 .本企业自愿向合肥市经济和信息化局提出市级工业设计中 心申请。2 .本企业自愿遵守合肥市工业设计中心认定管理办法及 相关文件规定。3 ,本企业自愿提供市级工业设计中心审查、管理、监督所需 的数据资料，并为其审查工作提供方便。4.本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问 题，愿承担一切责任。申请企业法人代表（签名）:企业运营情况重点是企业两年来的运营情况、主要业绩、产学研合作等有关情况发展目标完成和规划实施情况重点是企业两年来（对照申请表）创新建设、有效投入、设计成果
12、等主 要指标，和组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划实施情况，以及合肥市工业设计中心认定管理办法的符合性（盖章）一、申报企业情况（一）申报年度：单位：万元、万美元、个、%企业名称所属行业企业地址基本 情 况所有制性质职工人数资产总额固定资产净值资产负债率银行信用等级企业是否属于口上市企业高新技术企业 口其他联系方式人员姓名职务联系电话企业负责人申请联系人上年度指标营业收入*利税总额*利润总额*出口交货值*研发投入支出*专利情况类别上年度申请数上年度授权数备注专利总数*其中：发明专利获 奖 情 况类别参赛次数获奖次数备注国际级*国家级*省级*市级*主 要 产 品产品名称产能上年度销售收
13、入上年度产品利润申报企业情况（二）企业技术中心、研 发中心建设情况获国家、省、市级 科技奖情况参与制订国际、 国家等标准情况质量品牌建设 情况承担国家、省、市 重点工程或项目 情况履行社会责任 情况企业可持续发展 的创新能力情况（包括设计成果转化、知识产权保护等工作）企业未来两年规划情况重点是企业主要经济指标、主导产业和产品、自主创新能力建设、信息化建 设、质量品牌建设等有关规划情况单位：万元、平方米、个、%工业设计中心名称基本 情况成立时间场所 面积资产总额职工人数运营模式口独立核算口非独立核算人员 构成管 理 人 员人员姓名职务联系 电话负责人联系人专业 人员工业设计从业人数*其中：本科及
14、以上学历人员数及占比*具有技师（高级技师）职业资格的人员、高级专 业技术职务人员数及占比*近两年主要指标20 年2()年两年总额投入 情况投入总额占企业研发投入支出比重*其中：设计人员经费支出*运行 情况中心运营经费支出*其中：培训费用*工业设计服务外包额*承担工业设计项目数*其中：完成项目数*产业化项目数*拥有自主知识产权成果数*其中：产业化成果数*专利数（申请/授权产其中:实用新型（申请/授权）*外观设计（申请/授权）*及其他著作权（申请/授权）*参加工业设计赛事数量*备注：1、需在证明材料中提供工业设计团队人员学位证明材料和 分工；2、承担工业设计项目，需在证明材料中提供设计产品图片 信
15、息和已转化的设计创新成果证明（如新产品证书、QC发布证 书、产品销售合同、发票、专利证书、检测报告等内容）；工业设计中心情况（二）单位：万元、%工业设计中心情况（三）设计成果获奖情况*获奖作品奖项名称获得时间授奖部门（或机构）主要设计成果*项目名称客户企业完成交付时间设计成果产业化及效果主要硬件设施仪器设备名称台（套）数价值设备完好率使用情况主要软件软件名称数量（套）价值使用情况备注中心运营等有关情况重点是中心的组织体系、运营模式、产学研合作及专业人员培训等有关情况中Q今后两年目吧规刿情况重点是中心今后两年创新建设、有效投入、设计成果等主要指标，和组织体 系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划和措施等情况