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1、工业设计中心申请表（企业工业设计中心）企业名称（盖章）：工业设计中心名称：所属地区：填报日期： 年 月 日证材料。企业声明1 .本企业自愿向贵州省工业和信息化厅提出省级工业设 计中心申请。2 .本企业自愿遵守贵州省级工业设计中心认定管理办 法（试行）及相关文件规定。3 .本企业自愿提供省级工业设计中心审查、管理、监督 所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。4 .本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出 现问题，愿承担一切责任。申请企业法人代表（签名）：申报企业情况（一）单位：万元、万美元、个、%企业名称所属行业企业地址基本情况所有制性质职工人数资产总额固定资产净值资产负债率银行信用等级
2、企业是否属于上市企业高新技术企业联系方式人员姓名职务联系电话企业负责人申请联系人上年度指标营业收入利税总额利润总额出口交货值R&D支出专利情况类别申请数授权数备注专利总数其中：发明专利主要产品产品名称产能上年度产量国内市场占有率申报企业情况（二）企业技术中心、研 发中心建设情况获国家级、省部级 科技奖情况参与制订国际、 国家标准情况质量品牌建设 情况承担国家重点 工程或项目情况履行社会责任 情况企业未来两年规划情况重点是企业主要经济指标、主导产业和产品、自主创新能力建设、信息化建 设、质量品牌建设等有关规划情况二、工业设计中心情况（一）单位：万元、平方米、个、工业设计中心名称基本情况成立时间场
3、所面积工业设计软、硬件原值职工人数参与国家、地方、行业标准 制定数量与高校、设计 机构合作数量运营模式独立核算口非独立核算人员构成管 理 人 员人员姓名职务联系电话负责人联系人专 业 人 员工业设计从业人数其中：本科及以上学历人员数及占比具有技师（高级技师）职业资格的人员、 高级专业技术职务人员数及占比近两年主要指标20 年20 年两年总额投入情况工业设计专项研发费用占企业年营业收入比例其中：设计人员经费支出运行情况中心运营经费支出其中：中心人员培训费用中心人员总收入工业设计成果转化或服务 收入工业设计服务外包额工业设计项目数其中：完成项目数实现产业化项目数拥有自主知识产权成果数其中：产业化成
4、果数专利数（申请/授权）其中:实用新型（申请/授权）外观设计（申请/授权）版权及其他著作权（申请/授 权）工业设计中心情况（二）单位：万元、设计成果获奖情况获奖作品奖项名称获得时间授奖部门（或机构）主要设计成果项目名称客户企业完成交付时间设计成果产业化及效果主要硬件设施仪器设备名称台（套）数价值设备完好率使用情况主要软件软件名称数量（套）价值使用情况备注工业设计中心评价情况（三）中心运营等有关情况重点是中心的组织体系、运营模式、产学研合作及专业人员培训等有关情况中心今后两年目标与规划情况_重点是中心今后两年创新建设、有效投入、设计成果等主要指标，和组织体 系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划和措施等情况工业设计中心情况（四）工业设计团队带头人及主要成员情况基本情况姓 名性 另出生年月国 籍公司职务联系电话职称学历专业职称学历、学位（毕业院校及专业）工作经历及成绩从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩注：本表由工业设计团队带头人及2-3位主要成员填写。