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房建与市政基础设施工程项目评标专家申请表姓 名：单 位：填表时间:征集（续聘）工程建设类评标专家申请和资格审查表姓 名性另U照片出生年月（X岁）政治面貌所在市州职 称身份证号码新增口 续聘口从事专业类别从事专业年限最高学历最高学位毕业院校所学专业执业资格名称1注册证书编号1执业资格名称2注册证书编号2执业资格名称3注册证书编号3是否接受异地评标是否愿意成为应急 专家工作单位名称工作单位统一社会信用代码办公电话本人电子邮箱本人手机号码备用手机号码申 报 首 选 评 标 专 业一级类别二级类别二级类别三级类别三级类别1122可视同三级类别的二级类别1234申 报 备 选 评 标 专 业一级类别二级类别二级类别三级类别三级类别1122可视同三级类别的二级类别1.2.3.4.工 作 经 历评标实践 经验（列 举1-5项） （此项续聘专家填 写）有何业务 技术专 长、科研 成果、著 作译著需回避的 单位（单 位全称+ 信用代 码）及情 况说明参加续聘的专家请如实填写此栏是否曾受到违规处理（是口否口）（）次是否曾被考核认定不合格（是口 否口）（）次是否曾被考核认定暂停评标（是口 否口）（）月是否曾被考核认定取消评标资格是口 否口本人承诺：以上信息填写属实。申请人签名：（手写签名）年 月日工作单位意见（手写意见如“同意推荐”）（公章）年 月曰监管 部门 初审 意见审核人签字：年月日