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1、泰州市“医保便民药店”申请表定点零售药店名称药店级别国家编码社会统一信用代码法定代表人企业负责人经营地址归属地所属街道联系人联系电话所属零售连锁企业名称法定代表人企业负责人本单位申请成为泰州市“医保便民药店”，承诺所提供的申报材料及信息真实有 效，今后将严格按照有关要求，做好集采药品、国家谈判药品的销售管理服务工 作。零售连锁企业盖定点零售药店盖章：章：年 月曰年 月曰医保经办机构意见（盖章）经办人员：年 月曰科室负责人：年 月曰“医保便民药店”标志标牌1 .标志标牌见图一，颜色要求见图二;.尺寸、材质、生产工艺：标牌规格为600mm（长）*400mm（宽），表面为弧形，中间厚40mm ,两边
2、厚20mm ；材质为201白钢拉丝不锈钢，实厚0.8mm ；文字图案采用蚀刻工艺。中国医疗保障CHINA HEALTHCARE SECURITY医保便民药店江苏省医疗保障局制标准色R4O G157 B218C73 M21辅助色R19 G53 B112 C1OO M91 Y34 K11:医保集采药品、国谈药品销售专柜，标志标识015C-楣：，融箱an 7弊熊！ms： xxxKRH ms： xxxxxxxx2 .“零差率”销售标签标牌ms中国医疗保障品名规格： 产地：陈列码： 标识码： 商品码： 条形码：医保类别： 生产厂家：计价单位： 审核员：CHINA HEALTHCARE SECURITY“
3、医保便民药店”日常管理制度（试行）根据江苏省医疗保障局“医保便民药店”相关工作要求，为全 面做好集采药品、国谈药品各项日常管理服务工作，现制定如下 管理制度：一、坚持遵循公平、合法和诚实守信的原则，“零差率”销售 通过医保招采平台采购的医保集采药品及国谈药品，并主动向社 会公示集采中选药品的购进价格和销售价格信息。二、对医保集采药品、国谈药品进销存实行全程信息化管理， 并在药品进销存系统中做单独标记，严格按照国家医保局智能监 管系统定点医药机构接口规范，准确、完整上传医保集采药品、 国谈药品进销存信息，纳入全省统一的医保基金智能监管系统接 受统一监督管理。三、应于明显位置悬挂“医保集采药品、国
4、谈药品销售专柜”标志标识，做到集采药品、国谈药品专区专柜存放，药品购进记 录、销售记录等相关资料、数据、票据必须相互吻合，单独建账 立档、处方分类装订保存，保证数据真实、及时、准确、清晰、 完整。I、认真核对患者有效身份凭证，做到人证相符。严格按照处方管理办法等相关规定，合理控制购药人的单次购药量; 对用量较大的集采药品、国谈药品，应采用拆剪零售包装或在零售包装上用不易擦拭笔迹标明用法、用量等措施，避免集采药品、 国谈药品出现串换、倒卖等问题。五、委托他人代购药品的应核验委托人和受托人身份凭证， 并做好相应购药登记记录，记录应包括但不限于委托人和受托人 身份信息、联系方式等。同一购药人短期内反复购买同一集采药 品、国谈药品的，应在记录中注明理由。六、应定期组织开展集采药品、国谈药品政策培训宣传，加强对从业人员业务管理和对参保群众宣传解读，确保从业人员熟 练合规提供服务，基层群众及时了解掌握医保惠民政策。七、严格做好集采药品、国谈药品管理工作，发现他人倒卖集采购药品、国谈药品的，应及时向医疗保障部门和市场监管部 门反映。八、如违反医保定点零售药店服务协议及“医保便民药店”专项医保协议相关约定、日常管理制度、医疗保障基金使用监 管理条例等制度规范，应承担违约责任并接受医疗保障部门作 出的处理处罚决定。