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1、二级、三级医院监督检查表一级医院、一级医院、门诊部、诊所监督检查表医疗机构名称医疗机构类别 二级医院口三级医院口陪同检查人：项目检查内容检查结果备注机构 资质1.医疗机构执业许可证是否在有 效期内是口否口2.医疗机构执业许可证是否按期 校验是口否口3.实际执业地点与登记地址是否一致是口否口4.实际开展的诊疗科目与登记情况是 否一致是口否口5.是否在登记的范围内开展诊疗活动是口否口6.是否出租承包科室是口否口医务 人员医务人员是否取得相应的资质开展诊 疗活动抽查医师人, 资质合格人每家抽查不少于 20人抽查其他卫生技术人员 人，资质合格人医疗 技术是否开展禁止临床应用的医疗技术是口否口是否开展限
2、制临床应用的医疗技术是否开展是口否口如开展，请列清单 并逐项填写是否 经登记或备案登记或备案是口否口是否开展医疗技术临床研究是否开展是口否口如开展，请列清单 并逐项填写是否 备案、是否告知患 者、是否收取费 用、是否广告推广是否备案是口否口是否告知患者是口否口是否收取费用是口否口是否广告推广是口否口干细胞 临床 研究 或 临床 应用是否开展干细胞临床研究是否开展是口否口如开展，请列清单 并逐项填写是否 备案、是否告知患 者、是否收取费 用、是否广告推广是否备案是口否口是否告知患者是口否口是否收取费用是口否口是否广告推广是口否口是否开展干细胞临床应用是口否口如开展，请列清单检查时间，年 月日 注
3、：此表供监督检查时使用。检查人：年 月 日放射诊疗监督检查汇总表项目检查内容检查结果三级医院二级医院一级医院（含未定级）门诊部诊所机构资质1.检查机构数2.开展放射诊疗活动机构数3.持有放射诊疗许可证机构数4.放射诊疗许可证按期校验机构数5.实际开展的放射诊疗项目与登记情况一致机构数6.开展放射诊疗的设备（含场所）数7.开展放射诊疗的设备（含场所）未登记许可数建设项目 “三同时”1.近二年有新、改、扩建放射诊疗项目机构数2.开展放射诊疗但未登记许可的设备（含场所）涉及新、改、扩 建的项目获得预评价批复数/项目数3.开展放射诊疗但未登记许可的设备（含场所）涉及新、改、扩 建的项目获得控评批复数/
4、项目数设备、场所检测1.开展放射诊疗的设备（含场所）未进行状态检测数/抽查数2.开展放射诊疗的设备（含场所）状态检测不合格数/抽查数培训与 健康监护1.放射工作人员未按定进行培训人数/抽查数2.放射工作人员未按规定落实个人剂量监测的人数/抽查数3.放射工作人员未按规定健康检查的人数/抽查数广东省 市（县区）填表人:填表日期： 年 月日联系电话:审核人:美容专科医疗机构检查表医疗机构名称:医疗机构类别：三级医院口 二级医院口 一级医院（含未定级） 门诊部 诊所 项目检杳内容检查结果备注机构资质1.是否取得医疗机构执业许可证并按 期办理校验是口否口2.医疗机构执业许可证核准科目是否 包含医疗美容科
5、是口否口3.是否按照核准的二级诊疗科目开展医疗 美容诊疗活动是口否口4.是否按照医疗美容项目分级管理目录 的规定开展医疗美容项目是口否口人 员 资 质主诊医 师资质1.是否持有医师执业证书，并在执业范 围及执业地点内执业是口否口2.是否符合医疗美容诊疗活动相关资质 （美容外科：6年以上从事美容外科或整 形外科等相关专业临床工作经历；美容牙 科：5年以上从事美容牙科或口腔科专业 临床工作经历；美容中医和美容皮肤科： 分别具有3年以上从事中医专业和皮肤病 专业临床工作经历。）是口否口3.是否经过医疗美容专业培训或进修并合 格，或已从事医疗美容临床工作1年以上。是口否口其他执 业医师 资质1 .是否
6、持有医师执业证书并在执业范 围及执业地点内执业是口否口2.是否在主诊医师的指导下从事医疗美容 临床技术服务工作是口否口护理人 员资质1.是否持有有效护士执业证书并在执 业注册地点内执业是口否口2.是否具有二年以上护理工作经历是口否口3.是否经过医疗美容护理专业培训或进修 并合格，或已从事医疗美容临床护理工作 6个月以上。是口否口项目检查内容检查结果备注其他1.实施医疗美容治疗前是否进行了书面告 知是口否口2 .使用的医用材料是否经相关部门批准 （持有产品注册证书、医疗器械生产 企业许可证、医疗器械经营企业许可 证）是口否口3.医疗美容的收费是否进行价格公示并符 合相关标准是口否口陪同检查人：检
7、查时间：年 月日检查人员：年 月 日美容专科医疗机构检查汇总表项目检查内容检查结果三级医院二级医院一级医院（含未定级）门诊部诊所机构资质检查美容医疗机构数1.未按期校验美容医疗机构数2.未核准登记医疗美容科开展医疗美容活动机构数3.超出核准的二级医疗美容诊疗科目开展医疗美容活动 机构数4.未按照医疗美容项目分级管理目录的规定开展医 疗美容项目机构数人 员 资 质医师共抽查 人，资质合格人1.未取得医师执业资质开展医疗美容诊疗活动人数2.不符合医疗美容诊疗活动相关资质人数护士1.未取得护士执业资质人数2.取得护士执业证书，不符合医疗美容护理专业要求人 数其他1.实施医疗美容治疗前未进行书面告知美
8、容医疗机构数2.使用的医用材料未经相关部门批准美容医疗机构数3.医疗美容的收费未进行价格公示、不符合相关标准美 容医疗机构数广东省 市（县区）填表人:填表日期： 年 月日联系电话:审核人:附件9附件9案件查处汇总表广东省市（区）（盖章）填表人：联系电话：填表日期：审核人:类别辖区 机构 数抽查 机构 数抽检率查处 案件 数违法情形（件）处理结果*ABCDEFGHIJK警告 （件）罚款（件）罚没款（万元）暂停 执业 （家）吊销 诊疗 科目 （家）吊销 许可 证 （家）吊销 执业 证书 （人）移送或 通报其 他部门 （件）三级医院二级医院一级医院 未定级）一门诊部一诊所合计一个人一一注：A、未取得
9、医疗机构执业许可证擅自执业；B、逾期不校验医疗机构执业许可证仍从事诊疗活动；C、出卖、转让、出借医疗机构执业许可 证；D、诊疗活动超出登记范围；E、未取得母婴保健技术服务执业许可证开展母婴保健技术服务；F、使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工 作；G、出具虚假证明文件；H：违规开展干细胞临床研究和应用；I、医务人员未取得执业资格开展诊疗活动；J、未取得母婴保健技术服务考核合格 证从事母婴保健技术服务；K、其他（含放射诊疗专业）。*以处罚决定书、案件移送书或通报函送达数量为准。附件1 o被吊销执业许可证（诊疗科目）的医疗机构一览表广东省 市（区）填表单位（盖章）：序号医疗机构名称登记地址违法事实
10、吊证（诊疗科目） 依据吊证 机关吊证时间备注1234567注：1.被吊销诊疗科目的请在“备注”栏中予以说明；2.请填写本次专项监督检查工作中被吊销执业许可证（诊疗科目）的医疗机构。填表人:联系电话:填表日期:审核人:医疗机构名称医疗机构类别一级医院（含未定级）口 门诊部口 诊所口项目检查内容检查结果备注机构 资质1.医疗机构执业许可证是否在有效期内是口否口2.医疗机构执业许可证是否按期校验是口否口3.实际执业地点与登记地址是否一致是口否口4.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致是口否口5.是否在登记的范围内开展诊疗活动是口否口6 .是否出租承包科室是口否口医务 人员医务人员是否取得相应的资质开
11、展诊疗沽动抽查医师人， 资质合格人 抽查其他卫生技术人员人，资质合格人每家抽 查20 人。不 足者， 全查医学 文书是否发现虚假检验、检查报告等是口否口称用医服收公 名使及疗务费示1 .医疗机构挂牌、使用、宣传的名称与登记名 称是否一致是口否口2.是否公示收费项目及收费标准是口否口3.是否按公示收费项目及收费标准收费抽查收费凭据一份 符合份医疗 美容1.使用的药械是否符合国家相关规定是口否口2 .诊疗记录是否完整是口否口3.开展医疗美容项目的医师是否符合医疗美 容服务管理办法规定的条件是口否口4.是否超范围开展医疗美容项i是口否口科母保技 妇及婴健术1.是否取得母婴保健技术服务执业许可证 从事
12、相应的母婴保健技术是口否口2.从事母婴保健技术服务的人员是否取得母 婴保健技术考核合格证书是口否口3.是否按照登记的母婴保健技术服务项目开 展诊疗活动是口否口4.是否超范围开展不孕症诊疗是口否口5.是否违规开展无痛人流等母婴保健技术是口否口尿科 泌外1.是否违规开展泌尿外科手术是口否口注：1 .此表供监督检查时使用。项目检查内容检查结果备注性诊 及病疗2.是否超范围开展性病诊疗是口否口菌物床用 抗药临应诊所使用抗菌药物开展静脉滴注活动的，是否 经过卫生行政部门核准是口否口麻醉 管理1.是否未取得麻醉科诊疗科目开展全身麻醉是口否口2.开具麻醉药品处方的医师是否经过考核合 格取得麻醉药品处方权是口
13、否口其他1.本次检查中发现涉嫌违法发布医疗广告的 是否通报或移送工商部门是口否口未发现口2.本次检查中发现涉嫌违规收费的是否通报 或移送物价部门是口否口未发现口3.本次检查中发现医疗机构涉嫌违法生产、使 用假冒伪劣药品的是否通报或移送药监部门是口否口未发现口4.本次检查中发现涉嫌欺诈等违法犯罪行为 的是否通报或移送司法机关是口否口未发现口5.本次检查中发现医疗机构内宣传的医师、诊 疗科目、诊疗技术等与实际情况不符的，是否 下达监督意见书要求整改是口否口未发现口6.本次检查中发现医疗机构有雇佣医托行为 的，是否纳入本辖区内校验管理和不良记分管 理是口否口未发现口2.被检查医疗机构不从事医疗美容、
14、母婴保健技术等相关诊疗活动的，相应内容可不填写。陪同检查人：检查人：检查时间：年 月日年 月 日二级、三级医院监督检查汇总表广东省 市（区）（公章）填表人:检查项目检查内容检查结果二级医院（家）三级医院（家）机构资质检查医疗机构数1.医疗机构执业许可证超出有效期的医 疗机构数2.未按期校验的医疗机构数3.实际执业地点与登记地址不一致的医疗机 构数4.实际开展的诊疗科目与登记情况不一致的 医疗机构数5.超出登记的范围开展诊疗活动的医疗机构 数6.出租承包科室的医疗机构数医务人员医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活动m_人各人抽查人 资质合格人医疗技术开展禁止临床应用的医疗技术的医疗机构数未经备案
15、开展限制临床应用的医疗技术的医 疗机构数违规开展医疗技术临床研究的医疗机构数干细胞临床研 究或临床应用 （如开展，请列 清单）违规开展干细胞临床研究的医疗机构数开展干细胞临床应用的医疗机构数联系电话:填表日期:审核人:一级医院、门诊部、诊所监督检查汇总表广东省壶（区）（盖章）检查项目检查内容检查结果一级医院（含未定级）门诊部诊所机构资质检查医疗机构数1.医疗机构执业许可证超出有效期的医疗机构数2.未按期校验的医疗机构数3.实际执业地点与登记地址不一致的医疗机构数4.实际开展的诊疗科目与登记情况不一致的医疗机构数5 .超出登记的范围开展诊疗活动的医疗机构数6.出租承包科室的医疗机构数医务人员医务
16、人员是否取得相应的资质开展诊疗活动抽Z人,_人抽L人，人抽一人,_人医疗文书出具虚假检验、检查报告等医疗文书的医疗机构数名称使用及 医疗服务收 费1 ,挂牌、使用、宣传的名称与登记名称不一致的医疗机 构数2 .未公示收费项目及收费标准的医疗机构数3 .未按公示收费项目及收费标准收费的医疗机构数医疗美容检查医疗机构数检查项目（不含美容 医疗机构）检查内容检查结果一级医院（含未定级）门诊部诊所L使用的药械不符合国家相关规定的医疗机构数2 .诊疗记录不完整的医疗机构数3 .开展医疗美容项目的医师不符合相应条件的医疗机构 数4.超范围开展医疗美容项目的医疗机构数妇科及母婴 保健技术检查医疗机构数1.未
17、取得母婴保健技术服务执业许可证从事相应的 母婴保健技术服务的医疗机构数2.使用未取得母婴保健技术考核合格证书的人员从 事母婴保健技术服务的医疗机构数3.未按照登记的母婴保健技术服务项目开展诊疗活动的 医疗机构数4.超范围开展不孕症诊疗的医疗机构数5.违规开展无痛人流等母婴保健技术的医疗机构数泌尿外科及 性病诊疗检查医疗机构数1.违规开展泌尿外科手术的医疗机构数2.超范围开展性病诊疗的医疗机构数抗菌药物临检查医疗机构数检查项目 床应用检查内容检查结果一级医院（含未定级）门诊部诊所未经卫生行政部门核准使用抗菌药物开展静脉滴注活动 的诊所数麻醉管理检查医疗机构数1.未取得麻醉科诊疗科目开展全身麻醉的
18、医疗机构数2.使用未经过考核合格取得麻醉药品处方权的医师开具 麻醉药品处方的医疗机构数其他1.本次检查中发现涉嫌违法发布医疗广告的是否通报或 移送工商部门发现家通报或移送家发现一家 通报或移送一家发现家通报或移送一家2.本次检查中发现涉嫌违规收费的是否通报或移送物价 部门发现一家通报或移送一家发现一家通报或移送一家发现一家通报或移送家3 .本次检查中发现医疗机构涉嫌违法生产、使用假冒伪 劣药品的是否通报或移送药监部门发现一家通报或移送一家发现一家 通报或移送一家发现家通报或移送家4.本次检查中发现涉嫌欺诈等违法犯罪行为的是否通报 或移送司法部门发现一家通报或移送一家发现一家通报或移送一家发现家
19、通报或移送家检查内容检查结果一级医院（含未定级）门诊部诊所5.本次检查中发现医疗机构内宣传医师、诊疗科目、诊 疗技术等与实际情况不符的，是否下达监督意见书要求 整改发现家下达意见书家发现家下达意见书家发现家下达意见书家6.本次检查中发现医疗机构有雇佣医托行为的，是否纳 入本辖区内校验管理和不良记分管理发现一家，纳入校 验和不良记分管理 家发现一家，纳入校 验和不良记分管理_ 家发现一家，纳入校 验和不良记分管理 家检查项目填表人:联系电话:填表日期:审核人:放射诊疗监督检查表医疗机构名称:医疗机构类别：三级医院口 二级医院口 一级医院（含未定级） 门诊部n诊所 项目检查内容检查结果备注机构 资
20、质1.开展放射诊疗活动是否有放射诊 疗许可证是1否口2、放射诊疗许可证是否按期校验是否113、实际开展的放射诊疗项目与登记情况 一致是匚1否匚4、开展放射诊疗的设备（含场所）是否 登记许可。开展放射诊疗的设备（含 场所）数量一个； 未登记许可有个（放射诊疗）设备 资产清单并与许 可证副本核对建设 项目同 时”1 .核查近二年是否有新、改、扩建放射 诊疗项目有口数量 个；无口2.开展放射诊疗但未登记许可的设备 （含场所）涉及新、改、扩建项目获得预评价批复情况项目数量 个有批复的有个未登记许可的设 备（含场所）涉 及新、改、扩建 放射诊疗项目需 填写3.开展放射诊疗但未登记许可的设备 （含场所）涉及新、改、扩建项目获得 控评批复情况项目数量 个有批复的有个设备 、场 所检 测L开展放射诊疗的设备（含场所）未进 行状态检测的抽查数：未进行检测数一个；每家抽查5台设 备；未7t 5台设备 的全查.2.开展放射诊疗的设备（含场所）状态 检测不合格的抽查数：检测不合格数一个；培训1 与 健康 监护1.放射工作人员未按规定进行培训的抽查数2未培训人数一个；每家现场抽查10 个工作人员；放 射工作人员未足 5人的全查.2.放射工作人员未按规定落实个人剂量 监测的抽查数：未监测人数个；3.放射工作人员未按规定健康检查的抽查数： 未体检人数一个；陪同检查人：检查时间：年 月日检查人员：年 月 日