诊断学基础重点.pdf

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1、诊 断 绪 论 1、症 状：患 者 主 观 感 受 到 的 异 常 或 不 适，如 头 痛，发 热，眩 晕 等.主 诉:迫 使 病 人 就 医 的 最 明 显，最 主 要 的 症 状 或 体 征 及 持 续 时 间，也 就 是 本 次 就 诊 的 最 主 要 原 因 2、体 格 检 查：医 生 运 用 自 己 的 感 官 或 借 助 于 简 单 的 检 查 工 具 对 患 者 进 行 检 查，称 为 体 格 检 查.3、诊 断 学 内 容 1）症 状 诊 断，包 括 问 诊 和 常 见 症 状；2）检 体 检 查，包 括 视.触.叩.听.嗅；3）实 验 诊 断，如 三 大 常 规：尿 常 规;

2、血 常 规;粪 常 规；4）器 械 检 查 泡 括 心 电 图 诊 断;肺 功 能 检 查 呐 镜 检 查；5）病 历 与 诊 断 方 法 第 一 篇 常 见 症 状 1、体 征：医 师 客 观 检 查 到 的 病 态 表 现，如 心 脏 杂 音，腹 部 包 块，皮 疹 等，2、发 热：（高 热 持 续 期 热 型 有：稽 留 热，弛 张 热，间 歇 热）1）正 常 体 温：正 常 人 腋 测 体 温 36 37,.发 热 时 体 温 每 升 高 脉 搏 增 加 1020次/分；n 测 为 36.3 37.2；肛 测 为 36.5 37,7 发 热 的 分 度（以 口 测 为 标 准）:低 热

3、 为 37.3 38；中 热 为 38.1 39；高 热 为 39.1 41；超 高 热 为 41。2）稽 留 热：体 温 持 续 于 3940 以 上，达 数 日 或 数 周，2 4 小 时 波 动 范 围 不 超 过 1.见 于 肺 炎 链 球 菌 性 肺 炎，伤 寒 等 的 发 热 极 期.3）弛 张 热：体 温 在 39 以 上，但 波 动 幅 度 大，2 4小 时 体 温 差 达 2 以 上，最 低 时 一 般 高 于 正 常 水 平.常 见 于 败 血 症，风 湿 热，重 症 肺 结 核，化 脓 性 炎 症 等.4）间 歇 热：体 温 骤 升 达 高 峰 后 持 续 数 小 时，又

4、 迅 速 降 至 正 常 水 平，无 热 期 可 持 续 数 天，如 此 高 热 期 与 无 热 期 发 复 交 替。区 别 波 状 热 的 逐 渐 上 升，逐 渐 卜 降。4）发 热 阶 段：体 温 上 升 期;高 热 持 续 期;体 温 下 降 期 5）发 热 的 原 因:感 染 性 发 热，山 病 毒，细 菌 等 各 种 病 原 体 的 感 染，其 代 谢 产 物 或 毒 素 作 为 发 热 激 活 物 通 过 激 活 单 核 细 胞 产 生 内 生 致 热 源 细 胞,释 放 内 生 致 热 源 而 导 致 发 热；（细 菌 是 引 起 发 热 最 常 见，最 直 接 的 物 质）非

5、感 染 性 发 热，如 无 菌 性 坏 死 物 质 的 吸 收;抗 原-抗 体 反 应；内 分 泌 和 代 谢 障 碍;皮 肤 散 热 减 少；体 温 调 节 中 枢 功 能 失 常；自 主 神 经 功 能 紊 乱 等.原 因 不 明 发 热 6）以 发 热 为 诉 的 问 诊 要 点：（1）应 注 意 询 问 与 感 染 有 关 的 病 史，诱 因，和 发 病 情 况，患 病 以 来 的 一 般 情 况，并 注 意 发 病 的 季 节 和 地 区；（2）发 热 时 间 的 长 短 与 起 病 缓 急 和 发 热 程 度；（3）体 温 变 化 规 律 并 分 析 热 型；（4）伴 随 症 状，

6、如：寒 战，意 识 障 碍，咳 嗽，咳 痰，腹 泻，尿 路 感 染，皮 疹，结 膜 充 血,肝 脾 肿 大 等；3、牵 涉 痛：当 某 些 内 脏 器 官 发 生 病 变 时，常 在 体 表 的 一 定 区 域 产 生 过 敏 或 痛 觉，此 现 象 称为 牵 涉 痛.如 胆 囊 疾 病 一 右 肩 背 部 的 牵 涉 痛;心 绞 痛 除 心 前 区 及 胸 骨 后 的 疼 痛 外 还 可 以 牵 涉 至 左 上 肢 至 左 上 肢 内 侧 甚 至 牙 痛;肾 绞 痛 一 会 阴 部;阑 尾 炎 一 转 移 性 右 下 腹 痛.头 痛 的 病 因：颅 内 病 变;颅 外 病 变;全 身 性 疾

7、 病;神 经 症 4 胸 痛 的 原 因：1）胸 壁 疾 病，如 肋 骨 病 变；2）心 血 管 疾 病，如 冠 心 病，心 包.心 肌 病 变 等 3）呼 吸 系 统 疾 病，如 支 气 管 和 肺 部 病 变，胸 膜 病 变 等 4）其 他 原 因，如 食 管 疾 病，纵 膈 疾 病 等 胸 痛 的 问 诊 要 点：1）一 般 资 料，发 病 年 龄、发 病 急 缓、诱 因、加 重 与 缓 解 方 式。2）胸 痛 表 现，胸 痛 的 部 位、性 质、程 度、持 续 时 间 及 有 无 放 射 痛。3）伴 随 症 状，呼 吸、心 血 管、消 化 系 统 及 其 他 系 统 症 状 及 程 度

8、。临 床 表 现 发 病 年 龄：青 壮 年 多 考 虑 结 核 性 胸 膜 炎、自 发 性 气 胸、心 肌 炎、风 湿 性 心 瓣 膜 病。4 0 岁 以 上 的 要 注 意 心 绞 痛、心 肌 梗 死 和 支 气 管 肺 癌。胸 痛 部 位：如 心 绞 痛 及 心 肌 梗 死 疼 痛 多 在 胸 骨 后 方、心 前 区 或 剑 突 下；主 动 脉 夹 层 瘤 多 在 胸 背 部，向 下 放 射 致 下 腹、腰 部 及 两 侧 腹 股 沟、下 肢；肝 胆 疾 病 及 膈 下 脓 肿 的 胸 痛 多 在 右 下 胸，侵 犯 膈 肌 中 心 部 时 疼 痛 可 放 射 致 右 肩 部。胸 痛 性

9、 质：食 管 炎 多 为 烧 灼 痛；心 绞 痛 呈 绞 榨 样 痛 并 有 重 压 窒 息 感：心 肌 梗 死 疼 痛 更 为 剧 烈 并 有 恐 慌、濒 死 感；胸 膜 炎 常 呈 隐 痛、钝 痛 和 刺 痛。疼 痛 持 续 时 间：心 绞 痛 发 作 时 间 短：心 肌 梗 死 疼 痛 持 续 时 间 长（数 小 时 或 更 长）且 不 易 缓 解；平 滑 肌 痉 挛 或 血 管 狭 窄 缺 血 所 致 的 疼 痛 为 阵 发 性；炎 症、肿 瘤、栓 塞 所 致 疼 痛 为 持 续 性。影 响 疼 痛 因 素：心 绞 痛 常 在 劳 力 或 精 神 紧 张 时 诱 发；食 管 疾 病 多

10、 在 进 食 时 发 作；胸 膜 炎、心 包 炎 的 疼 痛 多 在 咳 嗽 或 用 力 呼 吸 时 加 重。胸 痛 问 诊 要 点：1）发 病 年 龄 与 病 史 2）胸 痛 的 部 位 3）胸 痛 的 性 质，灼 痛，压 榨 性 痛，刺 痛，濒 死 感 4）胸 痛 的 持 续 时 间 5）胸 痛 的 诱 因 和 缓 解 因 素 6）伴 随 症 状，咳 嗽，呼 吸 困 难，咳 血，吞 咽 困 难，面 色 改 变 等 胸 痛 常 见 病 因 的 鉴 别：特 点 胸 壁 疾 病 胸 膜 病 变 心 绞 痛，心 肌 梗 死 食 管，纵 膈 疾 病 部 位 固 定 于 病 变 处.带 状 疱 疹 沿

11、 神 经 走 向，不 越 过 正 中 线 患 侧 腋 中 线 肺 底 部 胸 骨 后 或 心 前 区，可 牵 涉 至 左 肩，左 臂 内 侧 胸 骨 后 性 质 隐 痛 或 剧 痛.带 状 疱 疹 呈 刀 割 样 痛 或 灼 痛 干 性 胸 膜 炎 为 尖 锐 刺 痛 压 榨 样 伴 窒 息 感，心 肌 梗 死 时 更 剧 烈 食 管 炎 为 烧 灼 痛；纵 膈 肿 瘤 为 闷 痛 持 续 时 间 不 定.带 状 疱 疹 可 持 续 数 周 粘 连 性 胸 膜 炎 为 长 期 钝 痛 心 绞 痛 短 暂（15分 钟）心 肌 梗 死 纵 膈 肿 瘤 呈 持 续 性 且 逐 渐 加 重 影 响 因

12、 素 压 迫 局 部 或 胸 廓 咳 嗽，呼 吸 时 加 心 绞 痛 诱 因 明 吞 咽 食 物 时 出 现（肺 梗 死 为 突 然 剧 烈 胸 痛 伴 呼 吸 困 难 和 紫 笫，）、5.腹 痛 按 起 病 缓 急、病 程 长 短 分 为 急 性 腹 痛 和 慢 性 腹 痛。急 性 腹 痛 的 原 因：1）腹 腔 器 官 的 急 性 炎 症，如 急 性 胃 炎、急 性 胰 腺 炎 等 活 动 时 加 剧 剧 显，含 硝 酸 甘 油 可 迅 速 缓 解;心 肌 梗 死 诱 因 不 明 显，含 硝 酸 甘 油 不 明 显 或 加 重 2）空 腔 脏 器 的 阻 塞 和 扩 张，如 肠 梗 阻、肠

13、 套 叠、泌 尿 系 统 结 实 等 3）脏 器 的 扭 转 或 破 裂，如 肠 扭 转、肝 破 裂、脾 破 裂 等 4）腹 膜 炎 症 5）腹 壁 疾 病，如 腹 壁 皮 肤 带 状 疱 疹 等 慢 性 腹 痛 的 原 因：1）腹 腔 脏 器 的 慢 性 炎 症，如 慢 性 胃 炎、慢 性 胆 囊 炎、结 核 性 腹 膜 炎 2）消 化 道 运 动 障 碍 3）胃、十 二 指 肠 溃 疡（最 常 见 的 腹 膜 疼 痛 之 一）4）脏 器 包 膜 的 牵 张，如 肝 淤 血、肝 囊 肿、肝 癌 等。发 病 机 制：内 性 腹 痛 脏；躯 体 性 腹 痛；牵 涉 痛。临 床 表 现：1）腹 痛

14、 部 位：略 2）腹 痛 的 性 质 和 程 度：突 发 中 上 腹 剧 烈 刀 割 样 痛、烧 灼 痛 多 为 胃、十 二 指 肠 穿 孔：上 腹 部 持 续 性 钝 痛 或 刀 割 样 疼 痛 呈 阵 发 性 加 剧 多 为 急 性 胰 腺 炎；胆 石 症 或 泌 尿 系 统 结 石 多 为 剧 烈 阵 发 性 疼 痛；广 泛 性、持 续 性 剧 烈 腹 壁 疼 痛 伴 腹 膜 紧 张 多 为 急 性 弥 漫 性 腹 膜 炎。3）诱 发 因 素：胆 结 石、胆 囊 炎 发 作 前 常 伴 有 进 油 腻 食 物 史：急 性 胰 腺 炎 发 作 前 常 有 酗 酒、暴 饮 暴 食 史。4）发

15、 作 时 间：周 期 性、节 律 性 上 腹 痛 见 于 胃、十 二 指 肠 溃 疡。5）与 体 位 关 系：略 腹 部 检 查，以 触 诊 为 主:.6,咳 嗽 或 咳 痰 伴 咯 血，1）忤 状 指 常 见 于 支 气 管 扩 张;2）咳 嗽 伴 声 音 沙 哑 3 个 月，右 锁 骨 上 窝 处 1个 肿 大 淋 巴 结，质 硬，无 压 痛，诊 断 为 肺 癌.3）F性 咳 嗽 见 于 急 性 咽 炎 4）支 气 管 扩 张 时，可 见 咳 嗽 或 于 夜 间 变 动 体 位 时 加 剧;咳 嗽 伴 咯 血、痰 液 放 置 分 层.7,咯 血：指 喉 部 一 下 的 呼 吸 气 管 出

16、血，经 咳 嗽 动 作 从 口 腔 排 出。咯 血 量 的 划 分：每 日 咯 血 量 在 100M L内 者 属 小 量 咯 血:咯 血 量 在 100 500M L者 属 于 中 等 量 a 咯 血:咯 血 量 超 过 500M L者 属 大 量 咯 血.8、呕 血：上 消 化 道 疾 病（屈 氏 韧 带 以 上 的 消 化 道，包 括 食 管、胃、十 二 指 肠、肝、胆、胰 疾 病）或 全 身 性 疾 病 所 致 的 上 消 化 道 出 血，血 液 经 口 腔 排 出。常 见 原 因：食 管 疾 病，如 食 管 癌 胃 及 十 二 指 肠 疾 病，如 消 化 性 溃 疡 肝，胆，胰 的

17、疾 病，如 肝 硬 化，门 脉 高 压 引 起 的 食 管 与 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 全 身 性 疾 病，如 血 液 病 中 的 白 血 病，急 性 传 染 病 中 的 急 性 重 症 肝 炎 或 其 他 如 尿 毒 冬 呕 血 出 血 量 的 估 计：a）出 血 量 达 5 m l以 上 可 出 现 大 便 隐 血 试 验 阳 性；b）达 60m l可 出 现 黑 便；c）胃 内 蓄 积 300m l时 可 出 现 呕 血；d）出 血 量 一 次 达 400m l以 上 可 出 现 头 昏，眼 花，口 干，乏 力，皮 肤 苍 白，心 悸 不 安,出 冷 汗，甚 至 昏 倒 e）出

18、血 量 达 800-1000ml以 上 可 出 现 周 围 循 环 衰 竭 一 呕 血 与 便 血 的 相 互 关 系：（上 消 化 道 出 血 表 现 为 柏 油 样 大 便）呕 血 和 黑 便 是 上 消 化 道 出 血 的 主 要 症 状，一 般 来 说，呕 血 者 均 伴 有 黑 便，而 黑 便 不 一 定 伴 有 呕 血.而 暗 红 色 或 鲜 红 色 便 血 多 提 示 下 消 化 道 出 血.但 上 消 化 道 出 血，若 出 血 量 达，速 度 快，可 出 现 红 色 大 便；下 消 化 道 出 血.，若 位 置 高，停 留 时 间 长，也 可 出 现 黑 便 咯 血 与 呕

19、血 区 别 鉴 别 咯 血 呕 血 病 因 肺 结 核、支 气 管 扩 张 症、肺 炎、肺 脓 肿、肺 癌、心 脏 病 等 消 化 性 溃 疡、肝 硬 化、急 性 糜 烂 出 血 症、胃 炎、胆 道 出 血 等。出 血 前 症 状 喉 部 痒 感、胸 闷、咳 嗽 等 上 腹 不 适、恶 心、呕 吐 等 出 血 方 式 咯 出 呕 出 血 色 鲜 红 棕 黑、暗 红、有 时 鲜 红 血 中 混 有 物 痰、泡 沫 食 物 残 渣、胃 液 反 应 碱 性 酸 性 黑 便 除 非 咽 下，否 则 没 有 有，可 胃 柏 油 便，呕 血 停 止 后 仍 持 续 数 日 出 血 后 痰 性 状 常 有

20、血 痰 数 日 无 痰 咳 痰 颜 色 呈 铁 锈 色 丝 痰 见 于 肺 梗 死.（指 皮 下 出 血 仃 径 小 于 2mm 为 瘀 点,35mm 为 紫 瘢，大 于 5mm 为 瘀 斑）9,呼 吸 困 难：指 患 者 主 观 上 感 到 空 气 不 足,呼 吸 费 力;客 观 上 表 现 为 呼 吸 频 率 节 律 与 深 度 的 异 常，严 重 时 出 现 鼻 翼 扇 动，发 维，端 坐 呼 吸 及 辅 助 呼 吸 肌 参 与 呼 吸 运 动。发 病 机 制 分 1）肺 源 性 呼 吸 困 难 2）心 源 性 呼 吸 困 难 3）中 毒 性 呼 吸 困 难 4）神 经 精 神 性 呼

21、吸 困 难 5）血 源 性 呼 吸 困 难。心 源 性 呼 吸 困 难 的 特 点：呼 吸 困 难 活 动 出 现 或 加 重，体 息 时 减 轻 或 缓 解，仰 卧 加 重,坐 位 减 轻.表 现 为：劳 力 性 呼 吸 困 难：在 体 力 活 动 时 出 现 或 加 重，休 息 时 减 轻 或 缓 解。端 坐 呼 吸：平 卧 时 加 重，端 坐 时 减 轻，故 被 迫 采 取 端 坐 位 或 半 卧 位 以 减 轻 呼 吸 困 难的 程 度。夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难.：左 心 衰 竭 时，因 急 性 肺 淤 血 常 出 现 阵 发 性 呼 吸 困 难，多 在 夜 间 入 睡 后

22、感 到 气 闷 而 被 憋 醒，称 为 夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难。上 端 坐 呼 吸 意 义：患 者 坐 于 床 沿 上，以 两 手 置 于 膝 盖 或 扶 持 床 边，该 体 位 便 于 辅 助 呼 吸 肌 参 与 呼 吸 运 动，加 大 膈 肌 活 动 度，增 加 肺 通 气 量，并 减 少 回 心 血 量 和 减 轻 心 脏 负 担，见 于 心.肺 功 能 不 全 者.（老 年 患 者，有 慢 性 支 气 管 炎 史，近 日 呼 吸 困 难，发 热，双 肋 间 隙 饱 满，呈 坐 位 呼 吸，可 能 是 慢 性 喘 息 性 支 气 管 炎 急 性 发 作.）三 种 肺 源 性

23、呼 吸 困 难 表 现 鉴 别 要 点 吸 气 性 呼 吸 困 难 呼 气 性 呼 吸 困 难 混 合 性 呼 吸 困 难 原 因 各 种 原 因 肺 组 织 弹 肺 部 病 变 引 起 的 上 性 减 弱 或 广 泛，呼 呼 吸 道 小 支 气 管 吸 面 积 减（喉,气 管，痉 挛，狭 少，影 响 大 支 气 管）窄，呼 气 换 气 功 能狭 窄 和 阻 塞 时 气 流 在 肺 泡 和 细 支 气 管 的 阻 力 增 大 所 致 主 要 表 现 吸 气 显 著 困 难，气 道 高 度 狭 窄 时 呼 吸 肌 极 度 紧 张，胸 骨 上 窝，锁 骨 上 窝 和 肋 间 隙 在 吸 气 时 明

24、 显 凹 陷（仁 凹 征）呼 气 显 著 费 力，呼 气 时 间 延 长 而 缓 慢 呼 气 和 吸 气 均 感 费 力，呼 吸 频 率 浅 而 快 伴 随 症 状 常 伴 频 繁 干 咳 及 高 调 的 呼 气 性 喘 鸣 音 伴 有 广 泛 哮 鸣 音 常 伴 有 呼 吸 音 异 常（减 弱 或 消 失）临 床 表 现 喉 部 疾 患，如 喉 支 气 管 哮 喘;喘 息 型 重 症 肺 炎;重 症 肺 结水 肿;气 管 疾 病，如 支 气 管 肿 瘤 慢 性 支 气 管 炎;慢 性 阻 塞 性 肺 气 肿 核;大 面 积 肺 不 张;大 块 肺 梗 死，大 量 胸 腔 积 液 和 气 胸

25、10、中 心 与 周 围 性 紫 期 不 同 中 心 性 发 组：心 肺 疾 病 致 SaO2降 低 引 起.全 身 性 的，除 四 肢 与 面 颊 外，亦 见 于 黏 膜（包 括 舌 及 口 腔 黏 膜）与 躯 干 的 皮 肤，但 皮 肤 温 暖。周 围 性 发 组：周 围 循 环 血 流 障 碍 所 致，常 见 于 肢 体 末 梢 与 下 垂 部 位，如 肢 端，耳 垂 与 鼻 尖，这 些 部 位 的 皮 肤 温 度 低，发 凉，若 按 摩 或 加 温 耳 垂 与 肢 端，使 其 温 暖，发 州 即 可 消 失 11、心 悸 呈 突 发 突 止 见 于 阵 发 性 心 动 过 速 12、心

26、 源 性 与 肾 源 性 水 肿 的 鉴 别 鉴 别 点 心 源 性 水 肿 肾 源 性 水 肿 开 始 部 位 从 足 部 开 始，向 上 延 及 全 眼 睑，颜 面 开 始，蔓 延 至 全身 身 发 展 快 慢 发 展 非 常 缓 慢 发 展 迅 速 水 肿 性 质 比 较 坚 实，移 动 性 较 少 质 软 而 移 动 性 大 伴 随 症 状 伴 有 心 功 不 全 病 征：如 心 脏 增 大，心 脏 杂 音，肝 肿 大，静 脉 压 升 高 等 高 血 压，蛋 白 尿，血 尿，管 型 尿 超 声 检 查 心 脏 扩 大 或 心 包 病 变，下 腔 静 脉 增 宽 肾 脏 大 小 改 变，

27、肾 实 质 弥 漫 性 变 13、肝 源 性 水 肿 表 现 特 点：常 见 于 各 种 原 因 引 起 的 肝 硬 化，重 症 肝 炎.其 水 肿 的 主 要 表 现 为 腹 水，常 伴 有 肝 功 能 受 损 及 门 静 脉 高 压 等 临 床 表 现.14、黄 疸 的 定 义：血 清 总 胆 红 素 浓 度 升 高 致 皮 肤，粘 膜，巩 膜 黄 染 称 为 黄 疸.总 胆 红 素 在 17.1 34.2umol/L时，常 无 黄 疸 出 现，叫 隐 性 黄 疸 溶 血 性 黄 疸：又 称 肝 前 性 黄 疸，由 于 红 细 胞 大 量 破 坏，单 核-吞 噬 细 胞 系 统 产 生 的

28、 胆 红 素 过 多，超 过 了 肝 的 摄 取、转 化、排 泄 能 力,造 成 血 中 未 结 合 胆 红 素 浓 度 升 高，结 合 性 胆 红 素 变 化 不 大，另 外 肝 对 胆 红 素 的 摄 取、转 化、排 泄 增 多，过 多 的 胆 红 素 进 入 进 入 胆 道 系 统，肝 肠 循 环 增 多，使 得 尿 胆 原 与 尿 胆 素 含 量 增 多，粪 胆 原 与 粪 胆 素 含 量 亦 增 多。肝 细 胞 性 黄 疸：又 称 肝 原 性 黄 疸，由 于 肝 细 胞 功 能 受 损，造 成 了 其 摄 取、转 化、排 泄 胆 红 素 能 力 降 低，使 血 中 未 结 合 胆 红

29、 素 浓 度 升 高，还 由 于 肝 细 胞 肿 胀，压 迫 毛 细 血 管，造 成 肝 内 毛 细 血 管（与 肝 血 窦 直 接 相 通）阻 塞，使 部 分 结 合 胆 红 素 返 流 入 血，造 成 血 中 结 合 胆 红 素 浓 度 亦 升 高，故 尿 胆 红 素 阳 性。阻 塞 性 黄 疸：又 称 肝 后 性 黄 疸，由 于 各 种 原 因 引 起 的 胆 管 系 统 阻 塞，胆 汁 排 泄 障 碍 所 致。胆 汁 排 泄 障 碍 使 胆 小 管 和 毛 细 血 管 压 力增 高 而 破 裂，导 致 结 合 胆 红 素 返 流 入 血，尿 胆 红 素 为 阳 性，尿 的 颜 色 变

30、深，可 为 茶 叶 水 色。胆 素 原 的 肠 肝 循 环：肠 道 中 生 成 的 胆 素 原 约 有 10%-20%可 被 肠 黏 膜 重 吸 收，致 门 静 脉 入 肝，其 中 大 部 分 再 次 随 胆 汁 排 入 肠 腔，形 成 胆 素 原 的 肠 肝 循 环。尿 胆 红 素、尿 胆 素、尿 胆 素 原 的 联 系：结 合 胆 红 素 经 胆 管 排 入 小 肠，在 肠 菌 作 用 下，胆 红 素 被 还 原 为 胆 素 原，胆 素 原 的 大 部 分 在 肠 道 下 段 接 触 空 气 被 氧 化 为 黑 褐 色 的 胆 素。另 一 部 分 经 肾 排 入 尿 中。三 种 黄 疸 的

31、 鉴 别 鉴 别 溶 血 性 黄 肝 细 胞 性 阻 塞 性 黄 疸 黄 疸 疸 病 史 有 溶 血 因 肝 炎 或 肝 结 石 者 反 素 可 查 和 硬 化 病 复 腹 痛 并 类 似 病 史 史，肝 炎 黄 疸，肿（误 输 异 型 接 触 史，瘤 者 常 伴 血，疟 疾，输 血，服 消 瘦，或 败 血 症，药 史 寄 生 虫 感 蚕 豆 病）染 如 蛔 虫（尿 胆 原 增 多 见 于 重 症 肝 炎）尿 三 胆：尿 胆 红 素，尿 胆 素，尿 胆 素 原。1 5,膀 胱 刺 激 症：尿 频，尿 急，尿 痛（没 有 尿 不 尽 哦!）症 状 与 体 征 贫 血，血 红 蛋 白 尿，脾 肿

32、大 肝 区 肿 胀 或 不 适，消 化 道 症 状 明 显，肝 脾 肿 大 黄 疸 波 动 或 进 行 性 加 深，胆 囊 肿 大，皮 肤 搔 痒 胆 红 素 测 定 UCB t UCB t,CB tCB t尿 胆 红 素-+尿 胆 素 原 增 加 轻 度 增 加 减 少 或 消 失 ALT,AST 正 常 明 显 增 高 可 增 高 ALP 正 常 可 增 高 明 显 增 高 其 他 溶 血 的 实 验 室 表 现，如 网 织 红 细 胞 增 多 肝 功 能 试 验 检 查 结 果 有 异 影 像 学 发 现 胆 道 梗 阻 病 变 1 6,抽 搐 与 惊 厥 的 区 别：抽 搐 指 不 自

33、 主 地发 作 性 成 群 骨 骼 肌 收 缩，常 引 起 关 节 运 动 和 强 直，多 为 全 身 性 的;当 抽 搐 表 现 为 肌 群 的 强 直 性 或 阵 挛 性 或 二 者 兼 有 的 收 缩 时，称 为 惊 厥.1 7,意 识 障 碍 分 类 及 表 现：A.觉 醒 障 碍：嗜 睡，表 现 为 持 续 性 睡 眠；昏 睡，表 现 为 熟 睡 状 态；昏 迷，表 现 为 意 识 丧 失.（浅 昏 迷 和 深 昏 迷）B.意 识 模 糊：表 现 为 对 时 间，空 间，人 物 失 去 了 正 常 的 判 断.C.意 识 障 碍：澹 妄，表 现 为 意 识 模 糊，定 向 障 碍,伴

34、 错 觉，幻 觉，躁 动 不 安 谓 语;醒 状 昏 迷，表 现 为 觉 醒 状 态 存 在,而 意 识 内 容 丧 失.18、嗜 睡 与 昏 睡 的 区 别 区 别 嗜 睡 昏 睡 意 识 障 碍 程 度 最 轻，处 于 病 理 的 睡 眠 状 态，持 续 性 近 乎 不 省 人 事，处 于 熟 睡 状 态，睡 眠 唤 醒 所 需 刺 激 轻 刺 激，如 推 动 或 唤 醒 不 易 唤 醒，强 刺 激 可 唤 醒 醒 后 醒 后 能 回 答 简 单 的 问 题 或 做 一 些 简 单 的 活 动，但 反 应 迟 钝.刺 激 停 止 后，又 迅 速 入 睡.不 能 回 答 问 题 或 答 非

35、所 问，而 且 很 快 又 再 入 睡 1 9,浅 与 深 昏 迷 的 区 别 区 别 浅 昏 迷 深 昏 迷 意 识 障 碍 程 度 意 识 大 部 分 丧 失 意 识 全 部 丧 失 对 刺 激 反 应 强 刺 激 也 不 能 唤 醒，但 对 疼 痛 刺 激 有 痛 苦 表 情 及 躲 闪 反 应，对 疼 痛 等 各 种 刺 激 均 无 反 应，全 身 肌 肉 松 弛 反 射 角 膜 反 射，瞳 角 膜 反 射，瞳（确 定 深 昏 迷 最 有 价 值 的 体 征 是:对 疼 痛 刺 激 无 反 应）孔 对 光 反 射，吞 咽 反 射，眼 球 运 动 等 都 存 在 孔 对 光 反 射，吞

36、咽 反 射，眼 球 运 动 等 都 消 失，可 出 现 病 理 反 射 第 二 篇 问 诊 1、主 诉 的 定 义 和 组 成:即 迫 使 患 者 就 医 的 最 明 显，最 主 要 的 症 状 或 体 征 及 持 续 时 间，也 是 本 次 就 诊 的 最 主 要 原 因 2、现 病 史 问 诊 内 容:现 病 史，是 病 史 中 的 最 重 要 部 分，包 括 现 在 所 患 病 的 最 初 症 状，自 开 始 到 就 诊 的 全 过 程，即 发 生，发 展，演 变 和 诊 治 经 过.包 括：起 病 情 况 与 时 间；A 主 要 症 状 特 点；A 病 因 和 诱 因；病 情 的 发

37、展 与 演 变；A 伴 随 症 状；诊 治 经 过；A 病 程 中 的 一 般 情 况 等/第 三 篇 体 格 检 查 1、体 检 基 本 方 法：视 诊.触 诊.叩 诊.听 诊 和 嗅 诊 五 种.於 触 诊 的 方 法：浅 部 触 诊 和 深 部 触 诊(包 括 深 部 滑 行 触 诊;双 手 触 诊;深 压 触 诊;冲 击 触 诊)。叩 诊 的 方 法：间 接 叩 诊 和 直 接 叩 诊.叩 诊 音 包 括：清 音，过 清 音，鼓 音，浊 音 和 实 音 五 种.(过 清 音 不 属 于 正 常 叩 诊 音)2、正 常 血 压，临 界 高 血 压，高 血 压，低 血 压 类 别 收 缩

38、压(mmhg)舒 张 压(mmhg)正 常 血 压 120 140 90低 血 压 90 603、体 型 的 分 类：匀 称 型，矮 胖 型，瘦 长 型 二 种 4、体 重 指 数：体 重 指 数 是 衡 量 肥 胖 的 常 用指 标.体 重 指 数=体 重（取）/身 高 人 2（4）.如 体 重 指 数 224为 超 重;体 重 指 数 228作 为 肥 胖 的 标 准.5、常 见 面 容：急 性（热）病 面 容：面 色 潮 红，兴 奋 不 安，有 时 面 部 与 发 际 多 汗，口 唇 干 燥，呼 吸 急 速,表 情 痛 苦，有 时 鼻 翼 扇 动，口 唇 疱 疹.常 见 于 急 性 感

39、染 性 疾 病，如 肺 炎 链 球 菌，疟 疾，流 行 性 脑 脊 髓 炎 等；於 慢 性 病 容：面 容 憔 悴，面 色 晦 暗 或 苍 白 无 华，双 目 无 神，表 情 淡 漠 等，见 于 慢 性 消 耗 性 疾 病，如 恶 性 肿 瘤，肝 硬 化，严 重 结 核 病 等。贫 血 面 容：面 色 苍 白，唇 舌 色 淡，表 情 疲 惫.见 于 各 种 原 因 所 致 的 贫 血.。肝 病 面 容：面 色 晦 暗.额 部，鼻 背，双 颊 有 褐 色 色 素 沉 着，见 于 慢 性 肝 脏 疾 病.於 肾 病 面 容：面 色 苍 白，双 睑 及 颜 面 浮 肿,舌 色 淡，舌 缘 有 齿 痕

40、，见 于 慢 性 肾 脏 疾 病。甲 状 腺 功 能 亢 进 面 容：面 容 惊 愕，眼 裂 增 宽，眼 球 凸 出，目 光 炯 炯，兴 奋 不 安，烦 躁 易 怒.见 于 甲 状 腺 功 能 亢 进 症於 粘 液 性 水 肿 面 容：面 色 苍 黄，颜 面 浮 肿,睑 厚 面 宽，目 光 呆 滞，反 应 迟 钝，眉 毛，头 发 稀 疏，舌 色 淡，肥 大，见 于 甲 状 腺 功 能 减 退 症.二 尖 瓣 面 容：面 色 晦 暗，双 颊 紫 红，口 唇 轻 度 发 组.见 于 风 湿 性 心 瓣 膜 病 二 尖 瓣 狭 窄.。伤 寒 面 容：表 情 淡 漠，反 应 迟 钝，呈 无 欲 状 态

41、.见 于 伤 寒，脑 脊 髓 膜 炎，脑 炎 等 高 热 衰 弱 患 者.。苦 笑 面 容：发 作 时 牙 关 紧 闭，面 肌 痉 挛,呈 苦 笑 状，见 于 破 伤 风.。满 月 面 容：面 圆 如 满 月，皮 肤 发 红，常 伴 座 疮 和 小 须，见 于 库 欣 综 合 症 及 长 期 应 用 肾 上 腺 皮 质 激 素 的 患 者。肢 端 肥 大 症 面 容：头 颅 增 大，脸 面 变 长，下 颌 增 大，向 前 突 出，眉 弓 及 两 颗 隆 起，唇 舌 肥 厚，耳 鼻 增 大，见 于 肢 端 肥 大 症.。病 危 面 容：面 色 苍 白 或 铅 灰，眼 窝 凹 陷，鼻 梁，额 骨

42、突 起，表 情 淡 漠，目 光 晦 暗，面 肌 瘦 削，唇 干，皮 肤 干 燥，松 弛 而 无 光 泽.常 见 于 大 出 血，休 克，脱 水 及 急 性 腹 膜 炎 的患 者.。面 具 面 容：又 称 面 具 脸，面 肌 运 动 减 少，面 部 呆 板，无 表 情，不 转 眼，双 目 凝 视，似 面 具 样，常 见 于 震 颤 麻 痹 或 脑 炎 等.6、三 种 体 位：自 动 体 位：患 者 活 动 自 如，不 受 限 制,见 于 轻 病 或 疾 病 早 期；被 动 体 位：患 者 不 能 随 意 调 整 或 变 换 体 位，需 要 别 人 帮 助 才 能 改 变 体 位，见 于 极 度

43、衰 弱 或 意 识 丧 失 的 患 者；强 迫 体 位：患 者 为 减 轻 疾 病 所 致 的 痛 苦，被 迫 采 取 的 某 些 特 殊 体 位.（如 患 者 右 侧 大 量 胸 腔 积 液 时，其 体 位 为 强 迫 右 侧 卧 位）7、皮 肤 黄 染 二 种 原 因 的 区 别 黄 染：皮 肤 黏 膜 发 黄 称 为 黄 染。常 见 原 因：1,黄 疸，2,胡 萝 卜 素 增 高。3,长 期 服 用 含 有 黄 色 素 的 药 物。特 点 如 下 黄 疸 引 发 者 特 点：A,黄 疸 首 先 出 现 于 巩 膜，硬 腭 后 部 及 软 腭 黏 膜 上，随 着 血 中 胆 红 素 浓 度

44、 的 继 续 增高，黏 膜 黄 染 更 明 显 时，才 会 出 现 皮 肤 黄 染。B,巩 膜 黄 染 是 连 续 的，近 角 巩 膜 缘 处 黄 染 轻，黄 色 淡，远 角 巩 膜 缘 处 黄 染 重，黄 色 深。胡 萝 卜 素 增 高 引 发 的 特 点：A,黄 染 首 先 出 现 于 手 掌，足 底，前 额 以 及 鼻 部 皮 肤。B,一 般 不 出 现 巩 膜 何 口 腔 黏 膜 黄 染。C,血 中 胆 红 素 不 高。D,停 止 食 用 含 胡 萝 卜 素 的 蔬 菜 或 果 汁 后,皮 肤 黄 染 逐 渐 消 退。服 用 药 物 者：A,黄 染 首 先 出 现 于 皮 肤，严 重

45、者 也 可 出 现 于 巩 膜，B,巩 膜 黄 染 的 特 点 是 角 巩 膜 缘 处 黄 染 重,黄 色 深，离 角 巩 膜 缘 越 远，黄 染 越 轻，黄 色 越 浓。8、红 疹 与 出 血 点 的 区 别：皮 疹 压 之 褪 色，出 血 点 压 之 不 褪 色.9、蜘 蛛 痣 与 肝 掌*蜘 蛛 痣 是 皮 肤 小 动 脉 末 端 分 支 性 扩 张 所 形 成 的 血 管 痣，因 形 似 蜘 蛛 而 得 名.其 出 现 部 位 多 在 上 腔 静 脉 分 布 区，如 面，颈，手 背，上 臂，前 胸 和 肩 部 等 处，大 小 可 由 针 头 大 到 直 径 数 厘 米.品 肝 掌，指

46、慢 性 肝 病 患 者 手 掌 大 小 鱼 际 处 发 红，加 压 后 褪 色，故 称 之.10、局 限 性 淋 巴 结 肿 大 常 见 于：感 染，结 核,肿 瘤；左 锁 骨 上 窝 淋 巴 结 肿 大，多 为 腹 腔 脏 器 癌 肿（如 胃 癌，肝 癌，结 肠 癌）；右 锁 骨 上 窝 淋 巴 结 肿 大 多 为 胸 腔 脏 器 癌 肿（如 肺 癌,食 管 癌）11、瞳 孔 大 小 的 改 变 瞳 孔 缩 少 常 见 于 虹 膜 炎，有 机 磷 农 药 中 毒，中 毒 吗 啡 中 毒 和 等;瞳 孔 扩 药 物 反 应（毛 果 芸 香 碱，氯 丙 嗪）；瞳 大 见 于 阿 托 品 中 毒;

47、双 侧 瞳 孔 不 等 大 见 于 脑 疝（压 迫 一 侧 眼 神 经）12、牙 龈 的 游 离 缘 出 现 蓝 灰 色 点 线 成 为 铅 线，是 铅 中 毒 的 特 征。13、草 莓 舌 常 见 于 猩 红 热 或 长 期 发 热 患 者;牛 肉 舌 见 于 糙 皮 病:镜 面 舌（舌 头 萎 缩，舌 面 光 滑）见 于 恶 性 贫 血、缺 铁 性 贫 血 或 慢 性 萎 缩 性 胃 炎；毛 舌（舌 面 敷 有 黑 色 或 黑 褐 色 毛）见 于 久 病 衰 弱 或 长 期 使 用 广 谱 抗 生 素，引 起真 菌 生 长 的 病 人。14、扁 桃 体 肿 大 的 分 度（三 度）令 I度

48、 肿 大 时 扁 桃 体 不 超 过 咽 腭 弓 令 II度 肿 大 时 扁 桃 体 超 过 咽 腭 弓，介 于 I度 和 III度 之 间；令 III度 肿 大 时 扁 桃 体 达 到 或 超 过 咽 后 壁 中 线 扁 桃 体 充 血 红 肿，并 有 不 易 剥 离 的 假 膜，见 于 白 喉.15、口 腔 气 味 见 烂 苹 果 味 见 于 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒，大 蒜 味 见 于 有 机 磷 农 药 中 毒.16、颈 静 脉 怒 张 的 定 义 及 意 义 在 坐 位 或 半 卧 位 明 显 见 到 颈 静 脉 充 盈，称 为 颈 静 脉 怒 张.颈 静 脉 怒 张 提 示

49、体 循 环 静 脉 血 回 流 受 阻 或 上 腔 静 脉 压 增 高，常 见 于 右 心 衰 竭，缩 窄 性 心 包 炎，心 包 积 液 及 上 腔 静 脉 综 合 征（受 压）.：17、甲 状 腺 肿 大 的 分 度：不 能 看 出 肿 大 但 能 触 及 者 为 I度；既 可 看 出 肿 大 又 可 触 及 者，但 在 胸 锁 乳 突 肌 内 为 n 度；肿 大 超 出 胸 锁 乳 突 肌 外 缘 者 为 in度听 到 血 管 杂 音 的 意 义：若 在 甲 状 腺 处 听 到 连 续 性 血 管 杂 音 并 触 及 震 颤，提 示 为 甲 状 腺 功 能 亢 进 症.18、桶 状 胸：

50、胸 廓 的 前 后 径 增 大,以 至 和 横 径 几 乎 相 等，胸 廓 呈 圆 桶 形，常 见 与 慢 性 阻 塞 性 肺 气 肿 及 支 气 管 哮 喘 发 作 时.19、胸 式（女）腹 式（男，小 孩）呼 吸 增 减 意 义 肺 炎，重 症 肺 结 核，胸 膜 炎，肋 骨 骨 折，肋 间 肌 麻 痹 等 胸 部 疾 患 时，因 肋 间 肌 运 动 受 限 可 使 胸 式 呼 吸 减 弱 而 腹 式 呼 吸 增 强，即 由 胸 式 呼 吸 变 为 腹 式 呼 吸；腹 膜 炎，腹 水，巨 大 卵 巢 囊 肿，肝 脾 极 度 肿 大，胃 肠 胀 气 等 腹 部 疾 患 或 妊 娠 晚 期，因