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1、1/132 诊 断 学 2/132 第三章 基本检查法 3/132 本章重点：1.体格检查的基本方法有几种、各检查方法的概念与适用范围 2.触诊方法有几种及各种触诊法的适用范围 3.正常人体的基本叩诊音有几种及存在的部位 （一）体格检查 【体格检查的方法、概念、适用范围】体格检查：是医师运用自己的眼、耳、鼻、等感官，或借助于简单的诊断工具，来了解患者身体状况的一种最基本的检查方法。方法 概念 适用范围 视诊 指医师用视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。全身（发育、营养、步态等）；局部（皮肤、粘膜、头颈等）触诊 指医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种诊断方法。身体各部（腹部触诊最
2、重要）叩诊 用手叩击身体表面某部位使之振动而产生声响，检查者根据振动和声响的特点来判断被检查部位有无异常的诊断方法。确定肺尖宽度、肺下界、胸膜病变、肺部病变、心界大小等 听诊 指医生直接用耳或用听诊器听取被检查者体内各部在运动时发出的声音，来判断人体正常与否的检查方法。心、肺、腹等 嗅诊 医师以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的一种诊断方法。皮肤、粘膜、呼吸道等 （二）触诊 【触诊的方法】4/132 分类（1）浅部触诊（2）深部触诊 深部滑行触诊 双手触诊 深压触诊 冲击触诊（浮沉触诊法）【触诊的检查方法】分类 检查方法 浅部触诊 用一手轻轻平放在被检查部位，利用掌指关节和腕关节的协
3、同配合，轻柔地进行滑动触摸。深部触诊 检查者的手应当温暖，检查时，用右手掌平放在腹部，左手掌叠放其上，由浅入深，逐渐加压以达深部。深部滑行触诊 医师以并拢的示指、中指、环指末端逐渐加压到腹腔脏器或包块上，做上下、左右的滑动触摸；如为肠管或条索状包块，则应作与长轴相垂直方向的滑动触诊。双手触诊 将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位推向右手方向。深压触诊 以一个或两个并拢的手指逐渐按压，探测腹部深在病变部位，或确定腹腔压痛点。冲击触诊（浮沉触诊法）以并拢的手指取 70 90角，置于腹壁上相应部位，先做 23次较轻的适应性冲击动作，然后迅速有力地向下一按，在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端
4、浮沉的感觉。【触诊的适用范围】分类 适用范围 5/132 浅部触诊 体表浅在病变、关节、软组织、浅部的动脉、静脉和神经、阴囊、精索等 深部触诊 腹腔内病变和器官 深部滑行触诊 腹腔深部包块和胃肠病变 双手触诊 肝、脾、肾、子宫和腹腔肿块 深压触诊 阑尾压痛点和胆囊压痛点、腹部深在病变部位 冲击触诊（浮沉触诊法）大量腹水使腹腔脏器或包块难以触及时（避免用力过大）（三）叩诊 【叩诊方法】叩诊方法 具体操作 间接叩诊法 叩诊时，左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，不要体表接触；右手指自然弯曲，以右手中指指端叩击左手中指第二指节前端。叩击方向应与叩诊部位的体表垂直；主要以活动腕关节、指掌
5、关节进行叩诊，避免肘关节、肩关节活动。直接叩诊法 用右手拇指以外的四指掌面直接拍击被检查部位。适用范围：胸部或腹部面积较广泛的病变（气胸，大量胸水、腹水）【叩诊音】6/132 种类 正常情况 病理性叩诊音的意义 清音 肺脏 浊音 被肺的边缘所覆盖的 心脏或肝脏部分 肺组织含气量减少（肺炎）实音 不含气的实质性脏器 大量胸腔积液和肺实变 鼓音 左下胸的胃泡区及腹部 气胸、气腹、肺空洞等 过清音 正常成人不会出现 肺组织含气量增多、弹性减弱的肺气肿患者 （四）听诊 （1）直接听诊法（2）间接听诊法 适用范围 心、肺、腹 听诊器组成 耳件 体件（胸件）软管 （五）嗅诊 7/132 汗液味 正常人汗液
6、：无强烈刺激性气味 酸性汗味：风湿热或长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物者 特殊的狐臭味：臭汗等 脚臭味：多汗者或脚癣合并感染 痰液味 嗅到血腥味：大量咯血的病人 嗅到恶臭味：可能有支气管扩张或肺脓肿 脓液味 一般脓液无特殊臭味。如有恶臭应考虑气性坏疽的可能 呕吐物味 单纯饮食性胃内容物略带酸味。如酸味过浓：可能为幽门梗阻或狭窄；粪便味：肠梗阻 混有脓液并有似烂苹果味：胃坏疽 酒味：饮酒醉酒 粪便味 大便带有腐败性臭味：由消化不良或胰腺功能不全引起 腥臭昧：细菌性痢疾；肝腥味：阿米巴性痢疾 尿液味 尿出现浓烈的氨昧：膀胱炎，是尿液在膀胱内被细菌发酵所致 呼气味 浓烈的酒味：饮酒后或醉酒者
7、刺激性蒜味：有机磷中毒 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒患者 氨味：尿毒症 腥臭味：肝性脑病 口腔气味 口臭：口鼻部病变、肺脓肿、支气管扩张、肺坏疽、消化不良、肝病、吸烟 苦杏仁味：苦杏仁、桃仁、氰化物等含氰苷及氰酸的食物、药物中毒 血腥味：体内大出血、维生素 C 缺乏 第四章 一般检查 8/132 本章重点：1.生命征包括哪些内容及各项内容的正常范围、改变的临床意义（生理性、病理性）2.临床如何对营养状态分级 3.急性、慢性、甲亢、二尖瓣、贫血、粘液性水肿、肾病面容、肝病面容特点及意义 4.概念：被动体位、强迫体位 5.临床常见的强迫体位有哪些 6.概念：出血点、紫癜、瘀斑、血肿（出血点与充血性皮
8、疹的检查特点）7.斑疹、斑丘疹、玫瑰疹、荨麻疹的特点及临床意义 8.皮肤苍白、发红、发绀、黄染、黄疸、色素沉着、色素脱失的概念及临床意义 9.黄疸的概念及其早期最容易出现在何部位 10.蜘蛛痣的概念、分布区域、检查特点及临床意义 11.正常浅表淋巴结的检查顺序 12.正常浅表淋巴结肿大的临床意义 第一节 全身状态检查 【生命征及正常范围】检查内容 全身状态检查 1、体温 2、脉搏 3、呼吸 4、血压 5、发育与体型 6、营养状态 7、意识状态 8、面容与表情 9、体位 10、步态 皮肤检查 1、弹性 2、颜色 3、湿度与出汗 4、皮疹 5、皮下出血 6、蜘蛛痣与肝掌 7、皮下结节 8、水肿 9
9、、溃疡与瘢痕 10、毛发 淋巴结检查 1、检查方法 2、临床意义 9/132 生命征 正常范围 体温（T）腋下温度 36 37 口腔温度 36.3 37.2 肛门温度 36.5 37.7 脉搏（P）脉率（=心率）（成人）60 100 次/分 呼吸：脉搏=1：4（婴幼儿）130 次/分 节律 正常人脉搏节律匀齐 呼吸（R）（成人）12-20 次/分（新生儿）44 次/分 血压（BP）收缩压 120 mmHg 和 舒张压 20mmHg，或舒张压下降 10mmHg，同时伴有低灌注的症状，如头晕或昏厥。3、脉压增大和减少：脉压的定义 收缩压与舒张压之差 正常值 30-40mmHg 脉压增大（大于 40
10、mmHg）主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、高热、甲状功能亢进、严重贫血、老年主动脉硬化等 脉压减小（小于 30mmHg）主动脉瓣狭窄、心力衰竭、低血性休克、心包积液、缩窄性心包炎等 4、上、下肢血压差异常：正常 下肢血压高于上肢血压达 20-40mmHg 异常 双上肢血压差10mmHg 多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、先天性动脉畸形 下肢血压上肢血压 提示相应部位动脉狭窄或闭塞，见于主动脉狭窄、胸腹主动脉性大动脉炎 12/132 （五）发育与体型 分类 腹上角大小 意义 正力型/匀称型 90左右 正常人 超力型/矮胖型 90 原发性高血压 无力型/瘦长型 90 慢性消耗性疾病 （六
11、）营养状态（1）理想体重（IBW）：IBW（kg）=身高（cm）-105（2）体重指数（BMI）：计算方式 BMI（kg/m2）=体重（kg）/身长（m）2 正常范围（我国）18.5 23.9 异常情况 营养不良（消瘦）体重 IBW 的 90%BMI 18.5 肥胖症 超重 BMI 24 肥胖 BMI 28 腹型肥胖 男性腰围 90cm 女性腰围 85cm （3）营养状态的分级：良好 皮肤黏膜红润，弹性良好，皮下脂肪丰满，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙、锁骨上窝平坦，肩胛部、股部肌肉丰满。不良 皮肤黏膜干燥、弹性减低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷
12、，肩胛骨、髂骨嶙峋突出。13/132 中等 介于良好与不良二者之间。（七）面容与表情（1）急性(热)病面容:面色潮红，兴奋不安，口唇干燥，呼吸急促，有时鼻翼扇动 见于：急性感染性疾病,如肺炎链球菌（大叶性肺炎）最多见（2）慢性病容:面容憔悴，面色晦暗、苍白无华，双目无神，表情淡漠 见于：慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤,重症糖尿病,严重结核病等（3）贫血面容:面色苍白无华，唇舌色淡，表情疲惫 见于：各种原因所致的贫血（4）肝病面容:额部,鼻背,双颊有褐色色素沉着，有时可见蜘蛛痣 见于：慢性肝病（5）肾病面容:面色苍白,双睑及颜面浮肿,舌色淡,舌缘有齿痕 见于：慢性肾脏疾病 （6）甲状腺功能亢进面容:
13、眼球突出，兴奋不安，烦躁易怒 见于：甲状腺功能亢进症（7）黏液性水肿面容:面色苍白，颜面浮肿，目光呆滞，反应迟钝，毛发稀疏 见于：甲状腺功能减退症（8）二尖瓣面容:面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀 14/132 见于：风湿性心脏病二尖瓣狭窄（9）伤寒面容:表情淡漠,反应迟钝,呈无欲状态 见于：伤寒,脑脊髓膜炎,脑炎等高热衰弱者（10）苦笑面容:发作时牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状 见于：破伤风（11）肢端肥大症面容:头颅增大，脸面变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两颧隆起，耳鼻增大 见于：肢端肥大症（12）病危面容/Hippocrate 面容:面色苍白或铅灰,眼窝凹陷,鼻梁,颧骨突起,表情淡漠,目
14、光晦暗,面肌瘦削,唇干,皮肤干燥,松弛而无光泽 见于：大出血,休克,脱水及急性腹膜炎的患者（13）面具面容/面具脸:面肌运动减少,面部呆板,无表情,不转眼,双目凝视,似面具样 见于：震颤麻痹、脑炎等 （14）满月面容:面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须 见于：库欣综合症、长期应用肾上腺皮质激素的患者 （八）体位（1）自动体位:见于轻病或疾病早期、正常人（2）被动体位:患者不能随意调整或变换体位，需要别人帮助才能改变体位。见于：极度衰弱或意识丧失的患者；应两小时翻一次身。15/132（3）强迫体位:患者为减轻疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊体位。强迫体位的种类 常见情况 强迫仰卧（屈膝）位
15、急性腹膜炎 强迫俯卧位 脊柱疾病 强迫侧卧位 侧卧于患侧 一侧胸膜炎及大量胸腔积液 侧卧于健侧 一侧肺、一侧主支气管的疾病 强迫坐位/端坐呼吸 常见于心肺功能不全（左心衰）强迫蹲位 见于发绀型先天性心脏病 强迫停立位 见于心绞痛 辗转体位 见于胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛 角弓反张位 见于破伤风、脑炎、小儿脑膜炎 第二节 皮肤检查 （一）皮肤弹性 检查部位 手背或上臂内侧部位 弹性减弱 长期消耗性疾病（恶病质）、严重脱水 16/132 （二）皮肤颜色（1）发红：概念 由于毛细血管扩张充血、血流加速、红细胞数量增多所致的皮肤发红 临床意义 生理 饮酒、日晒、运动 病理 发热性疾病、一氧化碳中毒（樱桃红
16、色）（2）黄染：概念 是指皮肤黏膜呈不正常的黄色 临床意义 主要见于 黄疸 黄疸：由于血清胆红素浓度增高引起的皮肤黏膜呈不正常的黄色称为黄疸。诊断标准：血清胆红素浓度增高，34mol/L 黄疸早期出现部位：巩膜、软腭粘膜 黄疸见于：肝细胞损害、胆汁淤积、溶血性疾病 （3）苍白：概念 由于贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足导致的皮肤黏膜苍白 临床意义 见于主动脉瓣关闭不全、贫血、休克、虚脱、寒冷、惊恐 （4）发绀：概念 是指皮肤黏膜呈现青紫色 临床意义 还原血红蛋白增多（50g/L）、异常血红蛋白症 （5）色素沉着：概念 是指由于表皮基底层的黑色素增多，以致部分或全身皮肤色泽加深 17/132 临
17、床意义 生理 皮肤暴露部分、乳头、腋窝、关节等 病理 正常部位色素明显加深，或其他部位出现色素沉着 妊娠斑、老年斑 全身性色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化、肝癌晚期、疟疾、肢端肥大症 （6）色素脱失：概念 指皮肤色素局限性或全身性减少或缺失 原因 缺乏酪氨酸酶，使酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素 临床意义 白癜风 后天性色素脱失的皮肤黏膜病，与遗传、自身免疫有关 粘膜白斑 一种癌前病变 白化症 黑色素细胞内缺乏酪氨酸酶 （三）皮疹 类型 特点 临床意义 斑疹 皮肤发红，不高出皮肤 麻疹初起、斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑 斑丘疹 丘疹周围合并皮肤发红的底盘 药物疹、猩红热、湿疹、风疹
18、 荨麻疹 边缘清楚的红色或苍白色的瘙痒性皮肤损害 异性蛋白性食物或药物过敏 玫瑰疹 鲜红色圆形斑疹，直径 2-3mm 伤寒或副伤寒具有诊断意义 18/132 丘疹 直径1cm，局部颜色改变，隆起皮肤 药物疹、猩红热、湿疹、麻疹 （四）皮下出血 分类及依据 瘀点 直径 2mm 紫癜 直径 3-5mm 瘀斑 直径 5mm 血肿 片状出血伴有皮肤显著隆起 临床意义 外伤、血液系统疾病、重症感染、某些血管损害疾病（DIC）、某些毒物或药物中毒 （五）蜘蛛痣 蜘蛛痣 是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，因形似蜘蛛而得名。分布区域 面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等上腔静脉分布区 检查方法 可用火柴杆
19、等压迫蜘蛛痣的中心，如周围辐射状的小血管随之消退，解除压迫后又复出现，则证明为蜘蛛痣。临床意义 肝功能障碍使体内雌激素灭活能力减退，常见于：慢性肝炎、肝硬化 肝掌 指慢性肝病患者手掌大小鱼际处发红,加压后褪色,故称之。19/132 （六）水肿 凹陷性水肿 检查有无水肿时，可用手指按压被检查部位皮肤（通常是胫骨前内侧）35 秒。若加压部位发生凹陷而不能很快恢复者，称为凹陷性水肿。非凹陷性水肿 粘液性水肿及象皮肿指压后无组织凹陷，称非凹陷性水肿。黏液性水肿 甲状腺功能减退症 象皮肿 丝虫病 第三节 淋巴结检查 【检查方法】检查范围 淋巴结检查只能检查身体各部的表浅淋巴结 正常淋巴结 触诊特点 直径
20、多为 0.2-0.5cm，质地柔软，表面光滑，与邻近组织无粘连，不易触及，无压痛 检查顺序 头颈部淋巴结 耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角,锁骨上窝 上肢淋巴结 腋窝、滑车上 下肢淋巴结 腹股沟,腘窝 记录内容 检查如发现淋巴结肿大，应记录其数目、大小、质地、移动度，表面是否光滑，有无红肿、压痛和波动，是否有瘢痕、溃疡、瘘管等 20/132 具体操作 课本 P 119 【淋巴结肿大意义】分类 依据 常见类型 局限性淋巴结肿大 局限于某一组 非特异性淋巴结炎：一般炎症 淋巴结结核 转移性淋巴结肿大：恶性肿瘤转移 全身淋巴结肿大 两组同时肿大 传染性单核细胞增多症 淋巴
21、细胞性白血病 淋巴瘤 系统性红斑狼疮 【转移性淋巴结肿大】淋巴结肿大部位 发生转移的病变 左锁骨上窝 腹腔脏器癌肿（胃癌，肝癌，结肠癌）“左腹右胸”右锁骨上窝 胸腔脏器癌肿（肺癌，食管癌）颈部淋巴结 鼻咽癌 同侧腋下淋巴结 乳腺癌 第五章 头部检查 本章重点：1.眼睑水肿、眼睑下垂、眼睑闭合障碍的临床意义 21/132 2.结膜充血、苍白的临床意义 3.检查皮肤、粘膜、巩膜黄染应在何种光线下进行 4.瞳孔大小改变的临床意义 5.瞳孔的直接对光、间接对光反射、集合反射的概念、临床意义 6.扁桃体肿大临床分几度、如何分度 7.化脓性扁桃体炎与白喉分泌物的检查特点 （一）头发【检查内容】头发的颜色、
22、疏密度、有无脱发及脱发的类型与特点 （二）头颅及颜面【头颅大小】衡量标准 头围：以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆，成人 54-58cm 头围的 正常发育 新生儿约 34cm 出生后前半年增加 8cm，后半年增加 3cm 第 2 年增加 2cm 第 3-4 年增加 1.5cm 4-10 岁共增加 1.5cm 到 18 岁可以达 53cm 或以上，以后无变化 颅缝骨化 失状缝和其它颅缝大都在出生后 6 个月内骨化 骨化过早会影响颅骨的发育 【头颅形态】22/132 小颅 婴幼儿囟门过早闭合，见于：痴呆症 方颅 见于：小儿佝偻病、先天性梅毒 巨颅 落日现象：由于颅内高压，压迫眼球，形成双目下视，巩膜
23、外露的 特殊面容，称为落日现象。见于脑积水。【头颅运动】头部不随意颤动 见于：帕金森病/震颤麻痹。（三）眼 【眼睑改变及临床意义】上睑下垂 单侧 蛛网膜下腔出血、白喉、脑脓肿、脑炎、外伤等引起的动眼神经麻痹 双侧 重症肌无力、先天性上眼睑下垂 眼睑水肿 初发或轻度水肿常先出现在眼睑 多见于：肾炎、肝炎、贫血、营养不良、血管神经性水肿 眼睑闭合不全 单侧 面神经麻痹（面瘫）双侧 甲状腺功能亢进症 睑内翻 沙眼、睑结膜烧灼伤后的瘢痕形成 【结膜】结膜的组成 睑结膜 穹隆结膜 球结膜 23/132 检查内容 有无充血、水肿、乳头增生、出血、滤泡、异物、脓疱、溃烂、瘢痕 常见结膜病变 的表现 散在出血
24、点 感染性心内膜炎 充血 结膜炎、角膜炎、沙眼早期 苍白 贫血 发黄 黄疸 滤泡或乳头 沙眼 片状出血 外伤、出血性疾病、眼部重症感染、高血压、动脉硬化 球结膜下水肿 脑水肿、输液过多 【巩膜】（1）正常情况下为 瓷白色 。（2）显性黄疸常首先在 巩膜 出现均匀的黄染。（3）检查皮肤、粘膜、巩膜黄染应在 自然光线 下进行。【角膜】检查内容 有无白斑、云翳、溃疡、角膜软化、血管增生 病理及 临床意义 角膜软化 小儿营养不良、维生素 A 缺乏 角膜血管增生 严重沙眼 角膜溃疡 感染、外伤 【瞳孔】（1）瞳孔大小形状改变的临床意义：生理状态 正常瞳孔直径 2-5mm，双侧等大等圆 光亮处较小 阴暗处
25、、精神兴奋时较大 24/132 病理状态 缩小（5mm）外伤、青光眼绝对期、视神经萎缩、濒死状态、颈交感神经刺激、阿托品 双侧大小不等 颅内压增高（脑外伤、脑肿瘤、脑疝）椭圆形 青光眼、眼内肿瘤 对光反射消失或迟钝 昏迷病人 不规则形 虹膜粘连 （2）瞳孔对光反射检查：检查内容（方法）直接对光反射 即光线直接照射侧瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原 间接对光反射 用手隔开双眼，光线照射一侧瞳孔时，另一侧瞳孔也立即缩小，移开光源瞳孔迅速复原 临床意义 对光反射出现迟钝或消失：昏迷病人 （3）瞳孔近反射：检查内容（方法）调节反射 由看远逐渐变为看近，即由不调节状态到调节状态时，正常反应是双侧瞳孔
26、逐渐缩小，称调节反射 聚合反射（辐辏反射）由看远逐渐变为看近，即由不调节状态到调节状态时，双眼球向内聚合，称聚合反射 临床意义 反射消失：动眼神经受损时，睫状肌和眼内直肌麻痹 （四）鼻 鼻的外形 酒糟鼻 鼻尖及鼻翼皮肤发红，并有毛细血管扩张、组织肥厚 鞍鼻 鼻梁塌陷而致鼻外形似马鞍状 25/132 鼻翼扇动 吸气式鼻孔张大，呼气时鼻孔回缩，是高度呼吸困难的表现 见于：大叶性肺炎、支气管哮喘、心源性哮喘 鼻中隔 正常人的鼻中隔稍向一侧偏移，很少能恰在正中 鼻黏膜与 鼻腔分泌物 急性（慢性）鼻粘膜肿胀：急性（慢性）鼻炎 鼻黏膜萎缩，鼻甲缩小，鼻腔干燥宽大，嗅觉减退消失：慢性萎缩性鼻炎 鼻出血 常见
27、出血部位：鼻中隔前下方的易出血部位 鼻旁窦 组成：额窦 筛窦 上颌窦 蝶窦；共 4 对 蝶窦解剖位置较深，不能在体表检查到压痛 （五）口腔【口腔黏膜】麻疹黏膜斑：在相当于第二磨牙处的颊黏膜出现直径约 1mm 的灰白色小点，外有红色晕圈，为麻疹黏膜斑，是麻疹的早期（发疹前 24-48 小时）特征。【咽部及扁桃体】咽部 组成 鼻咽 口咽 喉咽 检查内容 红肿、充血、出血、脓疱、溃烂、分泌物等 扁桃体肿大的分度 度肿大 扁桃体不超过咽腭弓 度肿大 扁桃体超过咽腭弓 度肿大 扁桃体达到或超过咽后壁中线 26/132 扁桃体炎 扁桃体红肿增大，或伴有黄白色分泌物或苔片状易剥离的假膜 白喉 扁桃体充血红肿
28、，并有不易剥离的假膜（强行剥离时出血）第六章 颈部检查 本章重点：1.颈静脉怒张的概念及临床意义 2.甲状腺检查的注意事项、检查方法、肿大的临床分度及临床意义 3.气管移位的临床意义 （一）颈部姿势与运动 颈部强直 脑膜刺激征的表现之一 临床意义 各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等 （二）颈部血管 颈静脉怒张 27/132 概念 静脉压异常增高时，坐位或半卧位（上半身与水平面形成 45角）可见明显的颈静脉充盈,称为颈静脉怒张。临床意义 提示 体循环静脉血回流受阻或上腔静脉压增高 常见于 右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征 （三）甲状腺 【检查方法】视诊 正常人甲状腺外观不明显。
29、检查时受检查者双手放于枕后，头向后仰，观察甲状腺大小、对称性。嘱受检者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作向上移动，常可据此与颈前其他包块相鉴别。触诊 A、从前面触诊甲状腺 P 138 B、从后面触诊甲状腺 听诊 甲状腺杂音（收缩期吹风样或连续性的收缩期加强的血管杂音）对诊断甲亢很有帮助 【甲状腺肿大的分度】度 不能看出肿大但能触及者 28/132 度 既可看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者 度 既可看出肿大又能触及，肿大超出胸锁乳突肌外缘者 【甲状腺肿大的临床意义】病理性 甲状腺肿大 常见于 甲状腺功能亢进症 慢性淋巴性甲状腺炎 单纯性甲状腺肿：缺碘 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 （四）气管【气管移
30、位的临床意义】将气管推向健侧 大量胸腔积液、气胸、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大 将气管拉向患侧 肺不张、肺纤维化、胸膜增厚黏连 29/132 第七章 胸部检查 第一节 胸部体表标志及分区 本节重点：1.胸部骨性标志：胸骨角、第 7 颈椎棘突的临床实用意义 （一）骨骼标志 胸骨角 胸骨体与胸骨柄连接处的微向前突起的角 两侧与左、右第 2 肋软骨相连接 脊柱棘突 背部后正中线的标志 第 7 颈椎棘突最突出，低头更明显，为背部颈、项交界的骨性标志 肩胛下角 肩胛下角平第 7 肋骨或第 7 肋间隙，或相当于第 8 胸椎水平 30/132 肋骨与肋软骨 腹上角 （二）胸部体表标志线 前正中线 通过胸骨正中的
31、垂直线 锁骨中线（左右）通过锁骨的胸骨端与肩峰端的中点所引的垂直线。成年男性和 儿童，此线一般通过乳头 腋前线（左右）通过腋窝前皱襞，沿前侧胸壁向下的垂直线 腋后线（左右）通过腋窝后皱襞，沿后侧胸壁向下的垂直线 腋中线（左右）腋前线与腋后线等距离的平行线，即通过腋窝顶点的垂直线 肩胛线（左右）两上肢自然下垂时，通过肩胛下角所作的垂直线 后正中线 通过脊柱棘突所作的垂直线，或沿脊柱正中下行的垂直线 （三）胸部分区 腋窝（左右）为上肢内侧与胸外侧壁相连的凹陷部 胸骨上窝 为胸骨柄上方的凹陷部，正常时，气管位于其后 锁骨上窝（左右）为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部 锁骨下窝（左右）为锁骨
32、下方的凹陷部，下界为第 3 肋骨下缘 肩胛上区（左右）为背部肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘 31/132 肩胛区（左右）上界为肩胛冈，下界为两肩胛下角连线，内侧为肩胛骨内缘，外侧为腋后线 肩胛间区 两肩胛骨内缘之间的区域，后正中线将此区域分为左、右两部 肩胛下区 两肩胛下角的连线与第 12 胸椎水平线之间的区域，后正中线将此区域分为左、右两部 第二节 胸廓、胸壁、乳房检查 本节重点：1.乳房的视诊内容有哪些；乳腺癌的皮肤特征 2.乳房的触诊内容有哪些；正常乳房的触诊特点及肿大的临床意义 3.正常胸廓外形及前后径与左右径的比例 4.桶状胸、扁平胸、佝偻病胸的体征特点及临床意义 5.胸廓
33、一侧或局限性变形的临床意义 【胸部检查的顺序与原则】1、前胸部 两侧胸部背部 2、视诊、触诊、叩诊、听诊结合使用 3、注意左右对比 4、结合病史和其他辅助检查 （一）胸廓检查 【正常胸廓】1、正常胸廓的组成：由 12 个胸椎 、12 对肋 、胸骨 32/132 借椎间盘、韧带、关节连结而成。2、正常胸廓的外形：近似圆锥形，上部窄而下部宽，两侧大致对称。3、成人前后径较横径（左右径）短，前后径与横径之比约为 1：1.5 【异常胸廓】异常胸廓 体征特点 临床意义 1、桶状胸 胸廓的前后径增大，腹上角呈钝角，胸椎后凸 慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘发作 2、扁平胸 胸廓扁平前后径常不到横径的一半，即前
34、后径与横径之比约为 1：2，腹上角呈锐角 慢性消耗性疾病，如重症 肺结核、重症糖尿病、恶性肿瘤 3、鸡胸（佝偻病胸）胸骨特别是胸骨下部显著 前凸，两侧肋骨凹陷，胸廓前后径增大而横径缩小，上下径较短 佝偻病 4、漏斗胸 胸骨下端剑突处内陷 佝偻病、胸骨下部长期受压者 5、脊柱畸形所引起的胸廓变形 脊柱后凸畸形（驼背）胸椎向后凸起，胸廓上下径缩短，肋骨靠拢，胸骨向内牵拉 胸椎结核，强直性脊柱炎，老年人，骨质软化症 33/132 脊椎侧凸畸形 外凸侧肩高、肋间隙增宽，对侧肋间隙变窄 胸椎疾患，长期姿势不正，发育畸形 6、胸廓一侧或局限性变形 胸廓膨隆 一侧胸廓膨隆 一侧大量胸腔积液、气胸、液气胸、胸
35、内巨大肿物 局限性胸壁隆起 心脏肥大、大量心包积液、主动脉瘤、胸内或胸壁 肿瘤、胸壁炎症、皮下气肿 胸廓凹陷 肺不张、肺萎缩、肺纤维化、广泛肺结核、胸膜增厚黏连、肺叶切除术后 （二）胸壁检查 先检查营养状态，皮肤，淋巴结，骨骼肌发育。再检查：（1）胸壁静脉（2）皮下气肿 皮下捻发感/握雪感 按压时气体在皮下组织内移动，有一种柔软带弹性的振动感。皮下气肿捻发音 用听诊器体件按压皮下气肿部位时，可听到多个微小的“喳喳”样声音，类似用手指搓捻头发的声音。临床意义 肺部外伤、肢体有产气杆菌感染 34/132（3）胸壁压痛 白血病：胸骨压痛或叩击痛（4）肋间隙回缩或膨隆 （三）乳房检查【生理】正常情况下
36、，儿童、成年男性乳头位于：锁骨中线第 4 肋间。【检查要点】检查时光线充足，前胸充分暴露 患者取坐位或仰卧位 检查应包括引流乳房部位的淋巴结 先视诊后触诊 第三者在场 【视诊】（1）视诊内容：注意两侧乳房的大小，对称性，外表，乳头状态，有无溢液（2）乳腺癌的皮肤特征：“橘皮样”变 ：乳房皮肤表皮水肿隆起，毛囊及毛囊孔明显下陷，皮肤呈“橘皮样”，多为浅表淋巴管被乳癌堵塞后，局部皮肤出现淋巴性水肿所致。（3）乳头内陷：自幼发生：发育异常 近期发生乳头内陷或偏移：有癌变可能 【触诊】35/132（1）严禁：切忌用手指将乳房提起来触摸（2）滑动触诊顺序：外上，外下，内下，内上，中央（3）乳房包块的触诊
37、内容：部位，大小，外形，硬度，压痛，活动度 （4）正常乳房的触诊特点：有一种细软的弹力感和颗粒感，青年女性的乳房较软并呈均一性，随 年龄增长而有结节感，一般无压痛。（5）乳房肿大的临床意义：乳房肿块见于：乳癌、乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤、乳房肉瘤、乳房囊性增生病、结核、慢性脓肿、乳管堵塞 第三节 肺和胸膜检查 本节重点：1.呼吸类型有几种、概念及改变的临床意义 2.正常呼吸频率范围、R：P 的比例及改变的临床意义（呼吸增快、减慢的概念及意义）3.呼吸深度改变的病因及临床意义 4.潮式呼吸的概念、机理及临床意义 5.胸廓两侧呼吸运动、胸廓扩张度改变的临床意义 6.语音震颤的概念、机理与改变的临
38、床意义 7.胸膜摩擦感、音的概念、触、听诊的部位及临床意义 8.正常肺上界清音带的宽度及改变的临床意义 9.正常肺下界的位置及上升、下移的临床意义 10.肺下界移动度的概念、正常范围及改变的临床意义 11.正常肺部叩诊音有几种 12.病理性肺部叩诊音有几种及临床意义 13.正常呼吸音有几种、听诊特点、产生机理及临床意义 14.病理性呼吸音有几种、概念及临床意义 36/132 15.啰音概念、分类及干啰音、湿啰音、捻发音概念、听诊特点、产生机理及临床意义 16.语音共振、支气管语音的概念及临床意义 一、视诊 （一）呼吸类型【分类】类型 概念 适用人群 胸式呼吸 以胸廓（肋间外肌）运动为主的呼吸
39、成年女性 腹式呼吸 以腹部（膈肌）运动为主的呼吸 成年男性、儿童 【病理类型及其意义】病理类型 胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强（胸式呼吸腹式呼吸）腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强（腹式呼吸胸式呼吸）原因 肋间肌运动受限 膈肌向下运动受限 意义 任何呼吸系统疾病均可导致（肺炎、重症肺结核、胸膜炎、肺水肿、肋间肌麻痹、肋骨骨折）腹部疾病（腹膜炎、腹水、肝脾极度肿大、胃肠胀气、巨大卵巢囊肿）妊娠晚期 （二）呼吸频率、深度、节律【生理】1、正常成人呼吸频率为 12 20 次/分 ，呼吸与脉搏之比为 1：4 2、新生儿呼吸可达 44 次/分 ，随年龄的增长而逐渐减慢 37/132 【呼吸频率变化】呼吸过速 呼吸过
40、缓 判定标准 呼吸频率超过 20 次/min 呼吸频率低于 12 次/min 疾病种类 发热（体温升高 1，呼吸约增加 4 次/分）、心力衰竭、肺炎、胸膜炎、疼痛、贫血、甲亢 颅内高压、镇静剂过量、深睡、粘液性水肿 【呼吸深度改变】（1）病因：呼吸中枢受到强烈刺激 呼吸幅度加深（2）临床意义：呼吸 加深加快 剧烈运动 机体需氧量增加 呼吸加深加快 突发情绪激动或紧张 呼吸深而快 呼吸性碱中毒 库斯莫尔呼吸 （酸中毒大呼吸)库斯莫尔呼吸 酸中毒大呼吸 严重代谢性酸中毒时，病人可以出现节律匀齐、呼吸深而大、病人不感呼吸困难的呼吸，称为库斯莫尔呼吸，又称酸中毒大呼吸。意义 有利于排出较多的 CO2，
41、从而缓解代谢性酸中毒 常见疾病 尿毒症、糖尿病酮症中毒 呼吸浅快 见于：肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、腹水、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量 38/132 【呼吸节律变化】（1）潮式呼吸与间停呼吸：潮式呼吸/陈-施呼吸 间停呼吸/比奥呼吸 概念 呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快逐渐变为浅慢，直至呼吸停止片刻（530 秒），然后再开始上述周期性呼吸，形成如潮水涨落的节律，故称为潮式呼吸。有规律的深度相等的呼吸几次之后突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始深度相同的呼吸，深度相同的呼吸，如此周而复始。机理 呼吸中枢兴奋性降低，呼吸中枢对呼吸节律调节失常 同潮式呼吸，但呼吸中枢抑制程度更为严
42、重，病情更严重。预后多不良，常发生于临终前。临床意义 可见于老年人睡眠时，可能是脑动脉硬化、脑供血不足的表现。多发生于中枢神经系统疾病所致的颅内压增加、药物诱发的呼吸抑制和脑损伤。常为临终前的危机征象。周期 530 秒 1060 秒 39/132（2）叹息气样呼吸：特点 某些患者自觉胸部发闷，间隔一段时间作一次深大呼吸，类似叹气声，转移其注意力时则呼吸正常。临床意义 多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张、忧郁的人 （三）呼吸运动 胸廓两侧呼吸运动改变 临床意义 减弱或消失 一侧减弱或消失 大量胸腔积液、气胸、显著胸膜增厚及粘连、一侧肺不张、一侧膈神经麻痹 两侧减弱 慢性阻塞性肺气肿、双侧肺纤
43、维化、气胸、胸腔积液、胸膜增厚及粘连、呼吸肌瘫痪 增强 局部或一侧增强 健侧的代偿性肺气肿 双侧增强 酸中毒大呼吸（深长呼吸）、剧烈运动 二、触诊 40/132 （一）胸廓扩张度【检查方法】1、检查前胸 被检查者取坐位或仰卧位，嘱被检者深呼吸后屏住呼吸。检查者的左、右拇指展开，在胸骨下端前正中线相遇，两手掌及其余四指分开，紧贴两侧前胸下部；然后，让被检者做深吸气运动，检查者的手即可感觉到被检查者胸廓呼吸运动的范围，及两侧呼吸运动是否对称，亦可从拇指移开后，距前正中线的距离来判断。2、检查背部 被检查者取坐位，检查者将两手掌面贴于肩胛下区对称部位，两手拇指在后正中线相遇，其余四指并拢，紧贴在胸廓
44、两侧，观察呼吸运动的范围及两侧呼吸运动是否对称。【临床意义】与视诊相同，但胸廓扩张度更准确。（二）触觉语颤 41/132 【检查方法/触觉语颤 】检查者将两手掌平贴于病人胸壁两侧对称部位，以小鱼际或全手掌放在肋间隙为佳，让病人用低音调拉长说一或重复发一、二、三，这时检查者手掌所感觉到的震动，称为触觉语颤，简称语颤。【产生机制】发音时声带振动所产生的声波，沿气管、支气管及肺泡传到胸壁，引起胸壁震动而使检查者感觉到。【语颤传导的两个主要条件】气管、支气管必须畅通 胸膜的脏层及壁层必须接近 【语颤的正常情况】前胸上部下部 上部距声带更近 后胸上部上部 上部覆盖有肩胛骨且肌层较下部厚 右上胸左上胸 右
45、上肺较靠近气管，且右主支气管较粗、短而陡直 性别 男性女性（男性音强调低）年龄 成人儿童（成人音强调低）胖瘦 瘦者胖者（瘦者胸壁薄）【语颤的异常情况】42/132 语颤 增强 肺实变 传导声波的能力：固体液体气体，故实变肺组织传导声波的能力，较正常肺组织强，当声波通过畅通的气管、支气管传到实变肺组织，再传到胸壁时语颤增强。肺炎链球菌肺炎、肺梗死、肺结核、肺脓肿、肺癌 压迫性肺不张 压迫性肺不张时，肺泡内含气量减少，导致肺组织密度增加，畅通的气管、支气管将声波传导到含气量减少而传导声波能力增强的肺组织，再传到胸壁时语颤增强。大量心包积液、胸腔积液、肿瘤压迫的肺组织 较浅而大的肺空洞 声波在空洞内
46、产生共鸣，导致声波的振幅增大，且空洞周围肺组织多有炎性浸润而实变，有利于声波传导，故语颤增强。肺结核、肺脓肿（破溃后）、肺肿瘤所致的空洞 语颤 减弱 肺泡内含气量增多 肺气肿、支气管哮喘发作（传导声波能力降低）支气管阻塞 阻塞性肺不张 胸壁与肺组织距离加大 胸腔积液、气胸、胸膜高度增厚 体质衰弱 大量胸腔积液、严重气胸（发音弱而语颤弱）（三）胸膜摩擦感 43/132 胸膜摩擦感 胸膜有炎症时，两层胸膜因有纤维蛋白沉着而变得粗糙，呼吸时壁胸膜和脏胸膜相互摩擦而引起震动，产生胸膜摩擦感。检查方法 用手掌轻贴胸壁，令病人反复做深呼吸，此时若有皮革相互摩擦的感觉，即为胸膜摩擦感。部位 胸膜的任何部位均
47、可出现胸膜摩擦感，但以腋中线第 57 肋间隙最易感觉到。临床意义 同胸膜摩擦音 三、叩诊 【叩诊方法间接叩诊法】原则：取坐位或卧位，呼吸均匀 自上而下，先前胸，再侧胸及背部 并进行左右、上下、内外对比，分析叩诊音 操作：1、叩诊自肺尖开始，自上而下，两侧对称部位要左右对比叩诊。2、先检查前胸部：叩诊至锁骨上窝开始，然后从第 1 肋间隙，逐一肋间隙向下叩诊。44/132 3、检查腋部时：让患者将上臂置于头顶，从腋窝开始向下扣至肋缘。4、检查背部时：让患者头低垂，上身略向前倾，双手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧方。先扣得肺上界宽度，然后从肺尖开始，逐一肋间隙向下叩诊。（一）正常胸部叩诊音 【正常
48、胸部叩诊音的分布】清音 正常肺部 因为：含空气，肺泡壁有弹性 背部 肩胛上区到第 9 11 肋下缘，除脊柱部位 浊音 肺与肝或心交界的重叠区域 又叫：肝脏或心脏的相对浊音区 实音 未被肺遮盖的肝脏或心脏 又叫：肝脏或心脏的绝对浊音区 鼓音 前胸左下方：胃泡鼓音区 上界：左肺下缘 右界：肝脏 左界：脾脏 下界：肋弓 大小随胃内含气量多少而变化 （二）肺部定界叩诊【肺上界】45/132 定义 肺尖近似圆锥形，在前胸约占锁骨内侧 1/3,上缘达锁骨上方约 3cm，在肩上缘叩诊为清音，此清音带的宽度可认为是肺尖的宽度。又叫克勒尼希峡。检查 方法 被检查者取坐位，检查者在背侧，自斜方肌前缘中央开始叩诊，
49、此时为清音，逐渐向外侧叩诊，当清音变为浊音时，用笔作一记号，然后转向内侧叩诊，直到清音转为浊音为止，并再作一记号，测量两者之间的距离。生理 内、外界正常宽度为 4 6 cm，右侧 左侧 病理 增宽且叩诊为鼓音/过清音 气胸、肺气肿、肺尖部的肺大泡 变窄或消失 肺尖有结核、肿瘤、纤维化、萎缩、胸膜增厚 【肺下界】46/132 定义 在右锁骨中线，自上（第 4 肋间隙）而下轻叩：第 4 肋间隙清音 第 5 肋骨 第 5 肋间隙浊音 第 6 肋骨肺下界 第 6 肋间隙实音 右肺下界的位置（平静呼吸）右侧锁骨中线 第 6 肋骨 右侧腋中线 第 8 肋骨 右侧肩胛线 第 10 肋骨 肺下界下移 肺下界上
50、移 生理 下移一肋：消瘦体型 上移一肋：矮胖体型、妊娠、卧位比直立 病理 肺气肿、腹腔内脏器下垂 阻塞性肺不张、肺萎缩、胸腔积液、气胸、胸膜增厚黏连 膈肌上抬（腹压增高）腹水、鼓肠、肝脾肿大、腹腔肿瘤、膈肌麻痹 肺下界上移而膈肌下移 胸腔积液、气胸（液体、气体位于二者之间）【肺下界移动度】47/132 肺下界移动度 膈移动度 检查方法 检查一般在肩胛线上进行叩诊，也可在锁骨中线、腋中线上，按上述方法测得肺下界。嘱病人深吸气后屏住呼吸，重新叩出肺下界，用笔标记之，再嘱病人深呼气后屏住呼吸，叩出肺下界，用笔标记之，两个标记之间的距离，即为肺下界移动度。生理 正常人 两侧肺下界移动度为 6 8 cm