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1、肺栓塞的护理 2023/7/6 定 定 义 义v肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。v肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。v肺血栓栓塞是最常见肺栓塞。v肺梗死为肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受 为肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。阻或中断而发生坏死。2023/7/6病因 病因v绝大数APE患者都有病诱因，如下肢或盆腔静脉血栓形成，长期卧床或不活动，急性肺栓塞X光片，v心
2、肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、妊娠及口服避孕药等，在询问病史时要特别注意。症状体征有无呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热症状。体检：注意有无胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液征及休克、发绀等表现。疾病病因注意有无长期卧床，房颤，长期心衰，细菌性心内膜炎，胸腔大手术，肾周围充气造影，人工气腹，胫、股骨及骨盆等骨折，癌肿，真性红细胞增多症。2023/7/6病因 病因v血小板增多症，口服避孕药，糖尿病，白塞病等病吏及发病诱因。血流淤滞静脉损伤和血液高凝状态等因素综合作用易引起血栓形成血栓脱落后可导致肺栓塞栓子的脱落常与血流突然改变有关，如久病术后卧床者突然活动或用力排便肺栓塞的栓子多来源于下肢深静脉也
3、可来自盆腔静脉或右心。2023/7/6肺栓塞的分类 肺栓塞的分类1.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞2.按可诊断范围分类：临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断；临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞。3.按血栓大小分类：大面积肺栓塞：有休克/低血压；非大面积肺栓塞2023/7/6临床表现 临床表现猝死型急性肺原性心脏病型不能解释的呼吸困难型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型临床经验表现凡原有心肺疾患症状突然加重或突然呼吸困难，而经过相应的强心，利尿，扩血管等治疗后效果不明显的病例，尤其是那些长
4、期卧床，伴有心房纤颤或严重心功能不全，使用大量利尿剂，有明显脱水征象或下肢浮肿者，更应考虑到合并肺栓塞的可能。2023/7/6临床症状 临床症状 症状多样性和非特异性，常见症状有：1、不明原因的呼吸困难 2、胸痛 3、晕厥 4、烦躁不安、惊恐甚至濒死感 5、咯血 6、咳嗽临床上有时出现所谓的“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血。2023/7/6体 体 征：征：一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液 的相应体征。二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大 伴压痛；肝颈
5、回流征(+)等。三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀(比对侧1cm以上，髌骨上15cm，下 10cm）局部压痛及皮温升高。四、其它：发热（多为低热）、少数病人体温可达 其它：发热（多为低热）、少数病人体温可达38 38度以上。度以上。2023/7/6实验室检查：实验室检查：1、D-二聚体（D-Dimer）检查D-二聚体是交联纤维蛋白（Fb）特异的降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活。D-二聚体不高则可排除肺栓塞。2、放射核素肺通气/灌注扫描通常有以下三种类型：通气和灌注均正常，可除外肺栓塞；通气正常或增加，伴肺段或肺叶的灌注显像缺损，如临床症状典型，可确诊肺栓塞；肺的通气及
6、灌注显像均有缺损，此时不能诊断肺栓塞，必须结合临床，必要时作肺动脉造影。3、肺动脉造影它是肺栓塞诊断的“金标准”，是一项有创伤的检查。但检查的死亡机率接近1，对老年人，特别是重症患者有一定的危险性，一般不提倡该项检查。4、电脑扫描肺动脉造影毋须导管，速度快。但放射量相当大。2023/7/6实验室检查：实验室检查：5、心电图检查主要用途为排除其它诊断轻者无异常，大多数患者主要表现为窦性心动过速、肺性P波、重者出现肺心病S Q T。部分患者可出现不完全性右束支传导阻滞。6、胸部X线表现常规胸片常不能确定PE的诊断，大约10肺栓塞的患者有阳性表现，但缺乏特异性。7 螺旋CT是诊断肺栓塞（PE）有效而
7、无创的检查方法，能方便准确地诊断PE。8、磁共振也是诊断肺栓塞的比较有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的肺动脉充盈缺损，但费用昂贵。2023/7/6治疗方案 治疗方案 急性肺栓塞的治疗是为了抢救生命并使疾病稳定，使肺血流再通，同时防止进展为慢性肺栓塞。急性期使用抗凝治疗和溶栓治疗，纠正右心功能不全和低血压为主体，同时纠正低氧血症、止痛和抗心律失常。当内科治疗难以奏效时选择介入治疗或外科治疗。2023/7/6治疗 治疗急救措施 1.一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。2.纠正急性右心衰竭。3.防治休克：4.改善氧合和通气功能，吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人
8、工通气。2023/7/6二、溶栓治疗 二、溶栓治疗1、溶栓指征：大面积PTE在2周内。2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血。3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾病、细菌性心内膜炎、严重 高血压等。4、常用溶栓药物：尿激酶(Urokinase)用法 2万u/kg溶于0.9N.S1OOml或5GS100ml中，2小时内滴完。链激酶：25万IU，30min；后10万IU/h，连续24h。rtPA成人用50100 mg溶于09NS100ml或5GSl00ml中，2小时内滴完。同时应用肝素。2023/7/6三、抗凝治疗：三、抗凝治疗：v 溶栓结束后，24小时测APTT，当其恢复至正常对照值
9、的2倍时，给予抗凝治疗。v 常用抗凝药：肝素、低分子肝素钠、磺达肝葵钠、华法林、常用抗凝药：肝素、低分子肝素钠、磺达肝葵钠、华法林、新型口服抗凝药（达比加群酯、利伐沙班）新型口服抗凝药（达比加群酯、利伐沙班）v根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。连用510天。v 使用肝素或低分子肝素钠1-3天后加服华法林3-5mg，qd按照INR，PT的测定结果调整华法林用量，使PT较正常对照延长1.52.5倍，口服华法林抗凝治疗3-6个月。并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延长。2023/7/6四四四、肺动脉导管碎解和抽吸血栓、肺动脉导管碎解和抽吸血栓、肺动脉导管碎解和抽吸血栓适用于肺动脉主干或
10、主要分支的高危（大面积）适用于肺动脉主干或主要分支的高危（大面积）PTE PTE并存 并存在以下情况者：溶栓治疗禁忌，经溶栓或积极的内科治疗 在以下情况者：溶栓治疗禁忌，经溶栓或积极的内科治疗无效，在溶栓起效前很可能发生致命性休克。无效，在溶栓起效前很可能发生致命性休克。五、肺动脉血栓摘除术：五、肺动脉血栓摘除术：手术风险大，死亡率高，需较高的技术条件，仅适用于经 手术风险大，死亡率高，需较高的技术条件，仅适用于经积极内科治疗无效的紧急情况（如大面积 积极内科治疗无效的紧急情况（如大面积PTE PTE）或有溶栓）或有溶栓禁忌症者。禁忌症者。六、放置腔静脉滤器 六、放置腔静脉滤器2023/7/6
11、溶栓治疗的适应证：溶栓治疗的适应证：(1)广泛型急性肺栓塞。(2)非广泛型急性肺栓塞合并重症心肺疾病，抗凝疗法无效。(3)深静脉血栓形成。2023/7/6溶栓治疗的禁忌症 溶栓治疗的禁忌症(1)消化道溃疡伴有出血。(2)近期脑血管疾病或脑脊髓术后。(3)颅内肿瘤等。(4)严重心肺疾病患者反复出现肺栓塞。(5)需行外科大手术，但患者存在急性髂、股静脉血栓形成。溶栓治疗的主要并发症是出血，美国报道出血发生率为5%7%。为减少其出血，可采用小剂量(25万50万单位)尿激酶直接经导管注入肺动脉血栓处，溶栓效果更好。在反复发生急性肺栓塞的患者中，可以应用尿激酶大剂量(150万单位)一次静脉滴注(2h内)
12、，然后中小剂量(25万50万单位)每天持续静脉滴注(使用3天)，同时肝素抗凝，尿激酶总量达250400万单位，也可收到预期的治疗效。2023/7/6护理 护理n n 一、一般护理 一、一般护理n n 二、用药护理 二、用药护理n n 三、心理护理 三、心理护理n n 四、病情观察 四、病情观察n n 五、急救处理 五、急救处理n n 六、肺栓塞的预防 六、肺栓塞的预防2023/7/6一、一般护理：一、一般护理：n n 1.1.保持环境安静舒适，室内空气流通，保持合适的温湿度。保持环境安静舒适，室内空气流通，保持合适的温湿度。n n 2.2.急性期和溶栓治疗期 急性期和溶栓治疗期2 2周内 周内
13、,患者应绝对卧床休息 患者应绝对卧床休息,减少氧 减少氧耗，限制探视，有效制动以防止发生血栓脱落 耗，限制探视，有效制动以防止发生血栓脱落,引起危险 引起危险.n n 绝对卧床期间 绝对卧床期间,不能对双下肢做用力的动作及不能做双下 不能对双下肢做用力的动作及不能做双下肢按摩。要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积 肢按摩。要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落。卧床期间 极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落。卧床期间所有的外出检查均要平车接送。若合并下肢静脉栓塞 所有的外出检查均要平车接送。若合并下肢静脉栓塞,可将 可将患肢用软枕抬高 患肢
14、用软枕抬高20 20 30,30,膝关节屈曲 膝关节屈曲15,15,禁止按摩患肢 禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷 及对患肢行冷热敷.恢复期：需预防下肢血栓形成，如病 恢复期：需预防下肢血栓形成，如病人仍需卧床，下肢须进行适当的活动或被动关节活动，穿 人仍需卧床，下肢须进行适当的活动或被动关节活动，穿抗栓袜或气压袜，不在腿下放置垫子或枕头，以免加重下 抗栓袜或气压袜，不在腿下放置垫子或枕头，以免加重下肢循环障碍。肢循环障碍。2023/7/6n n 一、一般护理：一、一般护理：n n 3.3.氧气吸入：病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程 氧气吸入：病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当
15、的给氧方式和吸入氧浓度进行给氧治疗，以提 度选择适当的给氧方式和吸入氧浓度进行给氧治疗，以提高 高PaO2 PaO2，急性肺栓塞氧流量，急性肺栓塞氧流量6-8L/min 6-8L/min。n n 4.4.饮食指导：饮食以清淡、易消化、富含维生素、高纤维 饮食指导：饮食以清淡、易消化、富含维生素、高纤维素、低脂饮食为宜，少食生硬及含鸡骨、鱼刺等食物，以 素、低脂饮食为宜，少食生硬及含鸡骨、鱼刺等食物，以防损伤消化道粘膜。避免用含丰富维生素 防损伤消化道粘膜。避免用含丰富维生素K K的食物，如菠菜、的食物，如菠菜、甘蓝、肝、荠菜、包心菜、莴笋、猪肉等，特别是在用华 甘蓝、肝、荠菜、包心菜、莴笋、猪
16、肉等，特别是在用华法林期间，因为维生素 法林期间，因为维生素K K是华法林的拮抗剂 是华法林的拮抗剂n n 5.5.注意保暖，保持口腔及皮肤清洁。注意保暖，保持口腔及皮肤清洁。2023/7/6二、用药护理 二、用药护理n n 1.1.按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗 按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施，注意观察疗效和不良反应。措施，注意观察疗效和不良反应。n n 2.2.告知患者按时服药 告知患者按时服药n n 3.3.自我观察出血现象 自我观察出血现象n n 4.4.按照医嘱定期复查抗凝指标 按照医嘱定期复查抗凝指标n n 5.5.熟悉药物作用及副作用 熟悉药物
17、作用及副作用2023/7/6n n 6.6.溶栓、抗凝期间的指导：溶栓、抗凝期间的指导：n n（1 1）溶栓、抗凝是治疗肺栓塞的主要手段，出血是溶栓、溶栓、抗凝是治疗肺栓塞的主要手段，出血是溶栓、抗凝治疗最常见最严重的并发症，抗凝治疗最常见最严重的并发症，n n（2 2）告知病人及家属治疗期间的注意事项，指导及时发现）告知病人及家属治疗期间的注意事项，指导及时发现出血倾向，及时报告。如：大小便的颜色、有无皮下、牙 出血倾向，及时报告。如：大小便的颜色、有无皮下、牙龈、鼻腔出血。指导病人用软毛牙刷刷牙，禁止揉鼻。告 龈、鼻腔出血。指导病人用软毛牙刷刷牙，禁止揉鼻。告知患者用药前、中、后检查血常规
18、、凝血时间以及凝血功 知患者用药前、中、后检查血常规、凝血时间以及凝血功能的目的和意义，并行心电监护、观察血压、心率、呼吸、能的目的和意义，并行心电监护、观察血压、心率、呼吸、的变化、注意胸痛的变化，如胸痛轻，可不予处理。但对 的变化、注意胸痛的变化，如胸痛轻，可不予处理。但对胸痛较重的可遵医嘱给予止痛剂。胸痛较重的可遵医嘱给予止痛剂。n n（3 3）溶栓、抗凝治疗的病人应避免反复穿刺抽血，既增加）溶栓、抗凝治疗的病人应避免反复穿刺抽血，既增加痛苦又增加局部出血的并发症，可皮下留置静脉针，以便 痛苦又增加局部出血的并发症，可皮下留置静脉针，以便给药及反复采血检测。给药及反复采血检测。n n（4
19、 4）注射抗凝药物后如低分子肝素钠后要按压穿刺点）注射抗凝药物后如低分子肝素钠后要按压穿刺点10 10分 分钟，避免因按压时间不够引起出血。钟，避免因按压时间不够引起出血。2023/7/6n n 6.6.溶栓、抗凝期间的指导：溶栓、抗凝期间的指导：n n（5 5）患者绝对卧床期间，做好皮肤护理：保持皮肤的完整）患者绝对卧床期间，做好皮肤护理：保持皮肤的完整性，可采取气垫治疗，保持床单元整洁，保持皮肤清洁等措 性，可采取气垫治疗，保持床单元整洁，保持皮肤清洁等措施，防止压疮的发生。施，防止压疮的发生。n n（6 6）由于卧床时间长，活动受限，肠蠕动减慢，加之精神紧）由于卧床时间长，活动受限，肠蠕
20、动减慢，加之精神紧张床上排便不习惯，极易发生便秘。排便行为可诱发肺栓塞，张床上排便不习惯，极易发生便秘。排便行为可诱发肺栓塞，甚至造成病人晕厥猝死，有研究表明，排便时的蹲位也是导 甚至造成病人晕厥猝死，有研究表明，排便时的蹲位也是导致飞双色的原因。排便时的蹲位，使回心血流受阻，胸内压 致飞双色的原因。排便时的蹲位，使回心血流受阻，胸内压力增高，反射性的外周血管扩张。当病人突然站立时，心输 力增高，反射性的外周血管扩张。当病人突然站立时，心输出量减少，导致晕厥。因此要保持大便通畅，指导其进行必 出量减少，导致晕厥。因此要保持大便通畅，指导其进行必要的床上排便，必要时予缓泻剂，多食纤维素高食物，多
21、吃 要的床上排便，必要时予缓泻剂，多食纤维素高食物，多吃水果。水果。2023/7/6n n 三、心理护理 三、心理护理n n 鼓励病人充分表达自己的情感：应用适当的沟通技巧 鼓励病人充分表达自己的情感：应用适当的沟通技巧促使病人表达自己的担忧和疑虑。促使病人表达自己的担忧和疑虑。溶栓后患者临床上自觉症状减轻，均有不同程度的想 溶栓后患者临床上自觉症状减轻，均有不同程度的想下床活动的愿望，这时应使患者了解溶栓后仍需卧床休 下床活动的愿望，这时应使患者了解溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱落，造成再栓塞。息，以免栓子脱落，造成再栓塞。2023/7/6四、病情观察：四、病情观察：监测呼吸及重要脏器的功能
22、状态：对高度怀疑或监测呼吸及重要脏器的功能状态：对高度怀疑或确诊确诊PTEPTE的病人，对病人进行严密监测，以提供诊的病人，对病人进行严密监测，以提供诊断信息并指导治疗，包括：断信息并指导治疗，包括：n n（11）呼吸状态：严密监测病人的呼吸、血氧饱和）呼吸状态：严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、动脉血气、心率及肺部体征的变化，当出现呼度、动脉血气、心率及肺部体征的变化，当出现呼吸加速、浅表，动脉血氧饱和度降低，心率加快等吸加速、浅表，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功能受损、机体缺氧。表现，提示呼吸功能受损、机体缺氧。2023/7/6n n（2 2）意识状态：监测病人有无烦躁不安、
23、嗜睡、意识模糊、）意识状态：监测病人有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧的表现。定向力障碍等脑缺氧的表现。n n（3 3）循环状态：肺动脉栓塞可导致心功能不全，需监测病）循环状态：肺动脉栓塞可导致心功能不全，需监测病人有无颈静脉充盈度增高、肝大、肝颈静脉回流征阳性、人有无颈静脉充盈度增高、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢 下肢水肿 水肿及静脉压升高等右心功能不全的表现。当较大的 及静脉压升高等右心功能不全的表现。当较大的肺动脉栓塞后，可使左心室充盈压降低、心排血量减少，肺动脉栓塞后，可使左心室充盈压降低、心排血量减少，因此需严密监测血压和心率的改变。如病人出现右心功能 因此需严密监测
24、血压和心率的改变。如病人出现右心功能不全的症状，需按医嘱给予强心剂，限制水钠摄人，当病 不全的症状，需按医嘱给予强心剂，限制水钠摄人，当病人心排血量减少出现低血压甚至 人心排血量减少出现低血压甚至休克 休克时，应按医嘱给予静 时，应按医嘱给予静脉输液和升压药物，注意记录液体出入量 脉输液和升压药物，注意记录液体出入量2023/7/6n n（44）心电活动：肺动脉栓塞时可导致心电图的改）心电活动：肺动脉栓塞时可导致心电图的改变，当监测到心电图的动态改变时，有利于变，当监测到心电图的动态改变时，有利于肺栓塞肺栓塞的诊断。溶栓治疗后如出现胸前导联的诊断。溶栓治疗后如出现胸前导联TT波倒置加深波倒置加
25、深可能是溶栓成功、右室负荷减轻、急性右心扩张好可能是溶栓成功、右室负荷减轻、急性右心扩张好转的反应。转的反应。n n另外，严重缺氧的病人可导致心动过速和另外，严重缺氧的病人可导致心动过速和心律失常心律失常，需严密监测病人的心电改变。需严密监测病人的心电改变。2023/7/6v（55）观察下肢深静脉血栓形成的征象：由于下肢）观察下肢深静脉血栓形成的征象：由于下肢深静脉血栓形成以单侧下肢肿胀最为常见，因此需深静脉血栓形成以单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双侧下肢周径，并观察有无局部皮肤颜测量和比较双侧下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如色的改变，如发绀发绀。下肢周径的测量方法：大、小。
26、下肢周径的测量方法：大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm15cm处和髌骨处和髌骨下缘以下下缘以下1Ocm1Ocm处，双侧下肢周径差处，双侧下肢周径差1cm1cm有临床意义有临床意义2023/7/6急救处理：急救处理：u安置患者取半坐卧位u高流量吸氧u心电监护u建立静脉通道，给予抗血小板聚集、扩冠、解痉、平喘、止痛等对症治疗。u完善相关检查:抽血、床旁心电图、双肺CTu急请相关科室会诊：心内科、胸外科 2023/7/6肺栓塞的预防 肺栓塞的预防v早期发现，早期预防是关键，高危人群要注意以下几点：v1.改变生活方式，如戒烟，适当运动，控制体重，保持心情舒畅
27、。饮食方面应减少胆固醇的摄入，多进食新鲜蔬菜，适当饮茶。v2.长期操作电脑，或者乘车，飞机长途旅行，应穿宽松的衣服及鞋袜，多饮水，适当活动下肢。v3.下肢外伤或者长期卧床时，应经常按摩下肢，或者使用预防血栓形成的药物。2023/7/6肺栓塞的预防 肺栓塞的预防v4.孕产妇要保持一定的运动量，不要久卧床。长期服用避孕药的妇女，服药时间不要超过5年。v5.曾有静脉血栓史的人（腿痛，下肢无力，压痛，皮下静脉曲张，双下肢出现不对称肿胀）最好能定期接受检查。v6.经过胸部及腹部大型手术，及膝部及髋部置换术，有髋部骨折，严重创伤，脊柱损伤，则需要使用抗凝药物和机械性预防措施来预防深静脉血栓形成。v7.另外，还可以采取机械辅助(如弹力袜、序贯加压泵等)和药物(如肝素、华法林等)预防措施，尤其对于先天缺乏某些抗凝因子的易栓症患者，更需要终身口服抗凝剂来预防。2023/7/6thankyou！2023/7/6