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1、编号：评估日期： 年 月日护理级别：老人多维健康综合评估第一部分基本资料姓名：身份证号：性 别：1.男2.女 民族：1.汉族2.其他 宗教信仰：1 .无2.有，注明年龄一岁出生日期：一年月日文化程度：（所完成的最高程度）1 .小学及以下 2 .初中 3 .高中 4 .专科 5.本科或以上婚姻状况：1 .从未结婚 2 .已婚 3 .丧偶 4 .分居 5 .离婚经济来源：大约元/月1.退休金 2 .家人/亲友资助 3 .养老保险 4 .综合社会保障5.公共福利金 6.其他 （请注明）居住情况：1 .独居 2 .与配偶同住 3.儿女同住 4 .与亲戚或其他人同住家庭成员：（请在备注栏中用表示老人的主
2、要照顾者）姓名关系职业同住与 否联系电话备注*如有紧急/重要事件，请立即联系联系人：单位:住址：联系电话：其他联系方法：一般求医处：医疗费用承担：L公费 2 .大病统筹 3.医疗保险 4.自费 5 .其他 （请注明） 评估种类：1.首次评估2 .定期例行评估3 .出院前评估4 .病情或其他情况变化 评估者职业：1 .医生2.护士3 .社会工作者4 .护理员/护工资料来源：1 .本人2.家人3.护工/家务助理4.医疗及其他报告资料可信程度：2、初中小学：正常W14分；.轻度15 -19分；中度20 -24分；重度225 分；3、文盲：正常W 15分；.轻度16-20分；中度21-25分；重度22
3、6分;4、末档：正常W16分；轻度17分-21分；中度22分-26分；重度227分。1分全对；2分=2/3对；3分=1/3对；4分全错。280周岁往下调整一档。参数项目三 情绪行为:项目评分标准1分2分3分4分1）表情正常略减少明显减少毫无反映2）焦虑无偶尔担忧有时提心吊胆、坐 立不安惶惶不安、惊恐失措或毫无反应3）抑郁无流露出活着 没意思常说不想活了有自杀想法、行为 或毫无反应4）激惹稳定欠稳定变化较大喜怒无常或毫无反 应5）言语正常言语略少少语或多语词不达意、零乱无序或无语6）睡眠三6小时4-6小时或难以入睡2-4小时或睡眠浅 表，多梦易睡W2小时或彻夜难眠7）行为正常动作行为减少多动不安
4、、动作行为明显减少冲动伤害或无动作行为8）性行 为无亢进嫉妒老伴有些非礼行为（偷窥）手淫等明显性亢进或无动作行为9）进食 意识正常略减少需人督促、提醒不懂进食或不知饥饱10）二便意识正常偶尔失禁3次/天经常失禁3次/天完全失禁总分情绪行为等级需要说 明注：正常11分；轻度1220分；中度2129分；重度230分。内容总结(1)参数项目二认知能力：注：1、高中及以上：正常S3分1 .可靠2 .大部分可靠 3 .不可靠签名：第二部分健康史疾病诊断请注明服务使用者现在患有的，经医生诊断后及需要治疗的疾病。疾病是否正在接 受医护人员的治疗或导致住院治疗。（请其提供病历等）空白一没有此病一有此病，但目前
5、没有医护人员的监察（包括护士、医生、康复治疗师）2一有此病，且正在接受医护人员的监察（包括护士、医生、康复治疗师）3有此病，现无专业人员监察心脏 循环系统疾病代谢和内分泌疾病A冠心病V糖尿病B心律失常W原发性骨质疏松症C心瓣膜疾病X高脂蛋白血症D高血压病泌尿生殖系统疾病E肺心病Y肾炎或尿路感染F风湿性心脏病Z前列腺肥大呼吸系统疾病其他疾病G支气管哮喘aa病毒性肝炎H慢性支气管炎bb肺结核I慢性阻塞性肺病CC慢性肾功能衰竭神经精神系统疾病dd白内障J阿尔茨海默病（老年痴呆）ee青光眼K急性脑血管病ff视网膜脱离L帕金森病gg牙周病M老年性抑郁症hh营养不良ii大疱性类天疱疮消化系统疾病N消化性溃
6、疡。便秘药物使用骨骼/运动系统疾病P关节炎Q颈椎病R股骨颈骨折S退行性骨关节病T骨质疏松症请在下面的表格中注明老人现正使用的各种药物（包括按时或偶尔服用的药物）的种类 数目一一过去7天内曾服用过的药物，并用标出老人自备的药物。a.在过去7天内使用精神科药物（镇定剂、安眠药等）L否2.是b.对某些药物过敏1,否2.青霉素类3.庆大霉素类 4.磺胺类5.其他 （请注明）药物的名称与剂型用法每次用药的数量频率12345678910*备注:用法按以下编号分类，1 口服；2肌肉注射；3静脉点滴；4静脉注射；5舌下；6 肛门给药；7皮下注射；8外用；9吸入；10其他频率按以下编号分类：PRN需要时使用；Q
7、H /Q2H/Q4H-每小时率小时/4小时1 次；QD每日/次；BID每日2次；TID每日3次；QID每日4次；5D每日5次；QOD每2日1 次；QW每周1次；0其他特殊治疗/护理程序特殊治疗方案A输氧治疗B输血C癌症化学疗法D透析治疗F放射疗法G气管造口治疗护理H腹部造口治疗护理I针灸，按摩J物理治疗K已安装起搏器L已安装冠脉支架/曾行心脏导管消蚀术请注明使用者所接受的特殊治疗、过程与计划，包括在家或医院门诊接受的服务。营养与皮肤a在过去30天内，体重下降5%或以上（或过去180天内，体重下降10%以上）1.否2.是b严重营养不良1.否2.是c在身体任何一处有压力性溃疡1.否2.是d在身体任
8、何一处有瘀血性溃疡L否2.是e其他需要治疗的皮肤病1.否2.是，请注明（）f存在跌倒的风险1.否2.是h进食时咀嚼或吞咽有困难1.否2.是生活形态a需要特别制定的食谱1 .否 2 .糖尿病饮食 3 .低盐饮食 4 ,低脂饮食 5 .其他（请注明）b有特别的饮食要求1.否 2.戒荤 3.戒食猪肉 4.戒油 5.其他 （请注明）c对食物或其他物品过敏1.否 2 .花粉 3 .酒精 4 ,贝类食品5 .其他 （请注明）d在过去90天内，服务使用者每天早上起床必须喝酒来舒缓神经，或曾经因喝酒生事。L否2.是签名：一第三部分精神状况行为征状变化一一与90天前比较，老人的行为征状或家人的忍受程度比以前差1
9、否2是昏乱症指征精神状态出现突变（包括集中的能力，对周围环境的察觉能力，思维，精神状态随着每 天的事务起伏）1否2是伤人或自伤的风险评估a.存有自杀或自伤的风险1否2是b.存有侵犯别人的风险1否2是签名：第四部分功能评估沟通能力配戴眼镜 1否2是配戴助听器1否2是a.听力（如有助听器，以使用后的听力为准）0听力正常一一可正常交流，听到电视、电话、门铃1轻微困难一一不是在安静的环境下有困难2只在特殊情况下才能听见一一说话者必须发音清晰及调节音量和音调3听力严重不健全一一缺乏听觉能力b.自我表达能力（以任何方式表达意思）0完全能够明白1通常能够明白一一用字或思维有困难，但如给予时间，则不需要别人提
10、示2一般能够明白一一用词或思维有困难，需要别人提示3有时能够明白一一只能表达具体的要求4从未或极难明白c.理解能力（以任何方式理解言语）0完全能够理解1通常能够理解一一可能漏解部分讯息内容，但如给以时间，则不需要别人提 示2一般能够理解一一可能漏解部分信息内容，需要旁人提示3有时能够理解一一对一些简单直接的沟通能做出适当的反应4从未或极难理解d.视力（如佩带眼镜，以充足光线下戴着眼镜的表现为准）0良好1轻微不健全一一能看清楚大字体，但看不清报中的标准字体2中度不健全-视力有限，无法看清报纸标题，但能够辨识物体。3高度不健全-辨识物体有困难，但眼睛能跟踪物体移动4严重不健全-没有视力或只有光感；
11、眼睛不会跟随物体移动已视力限制/困难看灯时出现光环或光晕，眼睛前有掩蔽物或闪光1否2是视力减退一一与90天前相比，服务使用者的视力有减退1否2是g.若服务使用者无法说话，请注明与其沟通方法和有效程度方法：有效程度：0有效 1部分有效 2无效签名：老人健康状况摘要自理能力：m精神状况：1良好 2受损 3堪忧IV决定能力：实验室和特殊检查评估者签名：参数项目总分计算:护理等级评定特级护理中度生活不能自理 需另+如下1项参数:中、重度认知缺损 障碍口重度生活不能自理口中、重度情绪行为中、重度听力、视力障碍 I级护理口重度生活不能自理；口重度情绪行为障碍+重度认知缺损；口重度视力障碍；口任何参数中有3
12、项或以上达到中度等级；中度生活不能自理年龄，80周岁。 II 级护 理中度生活不能自理；口任何参数中有2项达到中度等级；轻度生活不能自理年龄280周岁。m 级护 理轻度生活不能自理；口轻度视力降低；任何参数中2项达到轻度等级； 口正常老人年龄280周岁。附件：参数项目一日常生活能力参数项目二认知能力参数项目三情绪行为数项目一日常生活能力7数 项1分2分3分4分(1)行走独立完成缓慢、 不稳需借助人或物只能坐不能行走或卧床不起(2)吃饭独立完成缓慢、漏嘴外吞咽困难或牙齿脱落、需切碎流质或需人喂食(3)穿衣独立完成缓慢、需整理部分完成根本无法穿衣(4)梳头(剃须)、刷牙独立完成缓慢、欠整洁部分完成
13、，需协助完全需要帮助(5)洗脸、 洗脚独立完 成缓慢、欠整洁需人盛水、递毛巾根本无法完成(6)洗头独立完成缓慢、欠整洁需人打水、揩干完全需要帮助(7)洗澡独立完 成缓慢、欠整洁需人沐皂、擦干根本无法完成(8)剪指甲独立完成缓慢、欠整齐部分完成，需协 助根本无法完成(9)如厕独立完成缓慢、需搀扶需协助或使用便盆完全需要帮助或 导尿、肛袋参数项目二 认知能力:项 目评分标准1分2分3分4分(1)辨认手表、钢笔、钱币(2) 10-3= ?(连续减三次，不能提醒前一个数)(3)今天是哪年哪月哪日？(土3 天)或今天星期几(2天)(4)说出配偶、子女、父母名字(或子女两个名字)(5)回忆手表、钢笔、钱币(6)你家在什么路几弄几号几室 或(乡、村、宅).(7)太阳何方升起、下落，每升 落一次是几天？.(8)现在是何时？何地？旁边的 人是谁？(9) 一年有几个月，一个月有几 天，一天有几小时？(10)重复回忆手表、钢笔、纸 币总 分认知能力等级需要说明注：1、高中及以上：正常W13分;.轻度14-18分；中度19-23分；重度224 分；