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1、2023新生儿颅脑磁共振检查临床实践的专家共识(完整版)摘要卢页脑磁共振成像(magnetic resonance imaging , MRI)技术的迅速发 展为新生儿脑发育评估、脑损伤诊断和预后判断提供了客观依据，临床应 用日益广泛。中国医师协会新生儿科医师分会基于国内外现有研究证据， 结合临床实践经验为新生儿白页脑MRI的适应证和临床实践规范制定专家 共识，主要内容包括：(1 )疑似新生儿缺氧缺血性脑病、颅内感染、脑卒 中，以及原因不明惊厥者应行颅脑MRI;颅脑MRI不纳入早产儿常规脑 损伤筛查管理，当颅脑超声筛查有明确损伤证据时应行颅脑MRI进一步评 估；对于颅脑超声未见异常的超早产儿和
2、超低出生体重儿，建议在纠正胎 龄足月时行颅脑MRI;(2)新生儿颅脑MRI应尽量在非镇静状态下完成；(3)过程中需密切监测生命体征，优化检查条件，保障安全，危重患儿 检查需严格评估检查的必要性，可应用磁共振兼容的转运培养箱和呼吸机；(4)目前新生儿卢页脑MRI检查可选1.5T或3.0T设备，应用新生儿颅脑 专用线圈以提高信噪比；常规扫描序列选择应遵循：至少包含轴位T1加 权像、轴位T2加权像、弥散加权成像，以及矢状位T1加权像或T2加权 像；(5)建议采用结构化或分级报告系统，通过双人审签报告、多中心协 作等方式提高报告可靠性。关键词 脑损伤；颅脑磁共振；专家共识；新生儿 专家共识五：不推荐将
3、颅脑MRI纳入早产儿常规的脑损伤筛查管理，当颅 脑超声筛查有明确损伤证据时应在合适时间行颅脑MRI进一步明确病理 损伤性质、评估损伤程度、判定发育状态；对于颅脑超声筛查未见异常的 超早产儿（胎龄28周）和超低出生体重儿（出生体重1 000 g ）建议 在TEA时行1次颅脑MRI平扫，进行脑发育和脑损伤的精细评估，检查 序列建议包括T1WI、T2WI、SWI,可选做DTI。1.6 先天性心脏病、有体外膜肺氧合或连续性血液净化治疗的新生儿 先天性心脏病是新生儿期最常见的先天性发育异常，复杂型先天性心脏病 患儿后期常存在神经发育落后64-65 L部分患儿在先天性心脏病术前的 颅脑MRI即见脑白质发育
4、不成熟部分患儿术后出现新发脑白质损伤66 1 国外研究结果显示围术期颅脑MRI检查能很好预测复杂型先天性心脏病 患儿神经系统预后67 ,值得注意的是,颅脑MRI所示脑成熟程度对神 经发育结局的预测效能优于脑结构损伤情况66 L目前，关于先天性心 脏病患儿是否需常规行卢页脑MRI评估尚有争议，美国心脏协会建议：先心 病患儿需注意随访神经发育情况，如果存在异常的神经系统症状体征或者 颅脑超声发现脑损伤证据（脑实质出血、颅内出血等）的患儿建议进一步 进行颅脑MRI评估68体外膜肺氧合（extra-corporeal membrane oxygenation , ECMO ）是 治疗新生儿严重可逆性呼
5、吸/心脏疾病的最后手段。新生儿由于脑发育尚不 成熟，接受ECMO治疗的新生儿神经系统并发症发生率较高,4%出现缺 血性脑损伤，13%出现颅内出血69 ,随访至青少年期,这部分患儿出 现语言、视觉空间和工作记忆问题的风险也显著增加70 L对有ECMO 治疗史的新生儿，颅脑MRI能发现颅脑超声遗漏的出血和梗死71 L 近年来,连续性血液净化(continuous blood purification , CBP )已成 为新生儿急性肾损伤的重要治疗手段。由于CBP治疗时间较长，肝素等抗 凝剂应用总量较大，故易发生颅内出血而出现神经系统后遗症。虽然MRI 与ECMO和CBP设备不兼容，但是颅脑MRI
6、可用于撤机后随访72 o 专家共识六：罹患复杂型先天性心脏病、有ECMO或CBP治疗史的新生 儿有很高的脑损伤风险，建议将颅脑MRI用于其神经发育随访。首次颅脑 MRI建议在治疗结束病情稳定后，此后根据首次颅脑MRI结果结合神经 发育随访情况决定复查时间。1.7 其他脑损伤高危儿对于严重高胆红素血症的患儿，尤其是胆红素水平超过换血标准以上时 73 ，应进行颅脑MRI检查以评估预后。急性胆红素脑病患儿早期(13周内)在/71上双侧苍白球呈高信号，DWI呈等信号或稍高信号。慢性 胆红素脑病，即核黄疸期在T2WI上双侧苍白球呈对称性高信号。若急性 期T1WI上呈高信号而对应区域数月后未见T2WI上高
7、信号,常提示预后 良好，反之提示预后不良74 L新生儿低血糖也是新生儿中较常见的生化代谢异常，大多为一过性，低血 糖使得脑组织失去基本能量来源，有症状的低血糖新生儿后期有很大概率 出现神经系统后遗症75 ,若合并缺氧缺血则损伤更重76 L早期颅脑 M RI检查比低血糖的严重程度和持续时间对神经系统预后更有判断价值77 ,并且，对于反复严重低血糖患儿，颅脑MRI对于垂体柄阻断综合 征等疾病具有病因诊断价值78 1对于严重低血糖患儿，尤其是出现神 经系统症状的低血糖患儿有必要进行颅脑M RI检查。新生儿低血糖脑损伤 的易损区是顶枕叶皮质，严重者可累及弥漫性皮质、白质和基底节丘脑区, 急性期（37
8、d内）因细胞毒性水肿，在DWI上呈高信号，T1WI呈低信 号，T2WI上呈高信号，MRS见病变区域乳酸、脂肪酸峰升高而N-乙酰 天冬氨酸峰降低；慢性期颅脑MRI平扫见病变处呈脑萎缩79 1当颅脑超声提示室管膜下囊肿，因绝大多数小囊肿在生后数月自行吸收, 故随访即可。首次复查可在1月龄回访时，此后根据复查情况制定后续随 访计划。当颅脑超声发现双侧多发性或持续存在612个月或有增大趋势 的室管膜下囊肿，需行颅脑MRI检查，有助于与其他疾病鉴别。总之，MRI分辨率高，多种序列能提供丰富的脑结构和功能信息，对于脑 损伤高危儿的监测和脑发育评价都有着重要价值，随着技术进步，其在临 床适用范围将越来越广泛
9、。2新生儿颅脑M RI检查准备和安全管理2.1 患儿检查前准备（保温、降噪、体位固定和镇静）由于MRI检查耗时较长，且设备需置于较低环境温度中，新生儿尤其是早 产儿的保温尤为重要80 1由于MRI检查会产生巨大噪声，可能损害新 生儿听力和惊醒患儿，应尽可能采取降噪措施，目前常用的降噪方法为使 用耳塞、棉球、耳罩，但降噪效果有限80 1颅脑MRI检查需被检者长 时间头部保持不动，而新生儿无法主动配合检查，如何控制其头动在一定 范围内而获得合格图像也是新生儿MRI检查实践中的重要议题。目前，许多医疗中心选择在口服10%水合氯醛（25-75 mg/kg ）或肌内 注射苯巴比妥钠注射液（5 mg/kg
10、 ）镇静状态下完成新生儿颅脑MRI检 查。水合氯醛作用时间较长，适于MRI这种耗时较长的检查，但镇静深度 和时间不易控制81 苯巴比妥常通过静脉或肌内注射有创给药，也存 在镇静深度不易控制的问题。对于新生儿，尤其是早产儿，呼吸中枢发育 尚不成熟，镇静可能增加呼吸暂停的风险，3岁以下儿童的麻醉剂和镇静 剂使用还可能存在潜在的神经毒性82 1对于需要行颅脑MRI检查的患 儿来说，虽然检查益处大于镇静风险，仍应尽可能寻找替代方法，减少镇 静剂的使用。国内外现有研究证据表明：大部分新生儿通过充分喂奶、安 抚、耳塞耳罩降噪、真空固定器固定、隔音罩等方式联合可在自然睡眠下 完成检查83-85 1对于个别患
11、儿，尝试了非镇静状态下难以完成检查而 需镇静时，镇静前需要禁食，加强气道评估。一些医疗中心尝试使用七氟 烷吸入（诱导浓度：7%8%，维持浓度：1.5%2% ）进行中深度镇静， 该方法的镇静深度易控制，苏醒较快，且七氟烷代谢彻底因而并发症少86-87 1盐酸右美托咪定与七氟烷有良好协同性，联合应用能减低七氟 烷用量88-89 ，故有医疗中心采用盐酸右美托咪定滴鼻（1.02.0 pg/kg ）诱导睡眠,检查过程中七氟烷吸入（浓度：0.4%2% ）维持镇静深度， 效果良好。但此种镇静方式需要影像检查室配备专门的镇静麻醉中心，由 麻醉科专科医师进行操作。参考国外婴幼儿MRI扫描准备程序90 ,在新生儿
12、充分喂奶后，待其自 然入睡，内层用棉被包裹，外层用真空固定器包裹，包裹松紧程度以不增 加呼吸阻力且一定程度限制四肢活动为宜，平躺放入设置好的转运暖箱中, 放置降噪耳罩、罩好双耳，进一步转运至MR室进行扫描。检查过程中尽 量不使用镇静剂，必须使用时，应禁食，加强气道评估，镇静剂的选用视 各医疗中心经验选定，如需要静脉给药应在检查前准备好静脉通道。专家共识七新生儿颅脑M RI检查应尽量通过充分喂奶、安抚、耳罩降噪、真空固定器固定等方式联合使其在自然睡眠下完成检查，尽可能减少镇静 剂的使用；对于个别患儿，尝试了非镇静状态下难以完成检查而需镇静时, 需禁食，加强气道评估，应尽可能选用呼吸抑制小、代谢彻
13、底、深度可控 的镇静剂，具体视患儿病情、检查需求、各医疗中心经验选定。2.2 检查过程中安全监测和危重病人安全管理因MR检查室内有强磁场，MR检查绝对禁忌证为患儿携带心脏起搏器、 金属支架等铁磁性物质，检查前必须严格与家长及患儿主管医生确认患儿 无绝对禁忌证，且所有铁磁性设备、仪器或其他物品均不能带入MR室。 MR检查的相对禁忌证为病情危重或有镇静禁忌证的新生儿，例如有呼吸 暂停、惊厥发作、严重的肝肾疾病和肌肉疾病等。随着MR兼容的呼吸支 持等技术的进步，相对禁忌证可放宽。对于检查过程中的安全监测，我们参考AAP儿童检查镇静指南91 提 出以下建议：患儿需连接好磁共振兼容的血氧、心电监护仪，保
14、证其在检 查过程中正常工作，各监测设备的导丝应避免缠绕，各探头放置应尽可能 远离磁共振线圈以避免热损伤，扫描过程中，至少1名儿科医生或麻醉科 医生严密观察患儿情况，早产儿和危重患儿检查需至少有富有经验的1名 医生和1名护士共同陪同完成。若遇婴儿哭闹、呕吐、呼吸暂停等意外情 况，立即终止扫描，并进行相应处理。镇静患儿检查完成后应转至观察室 内密切观察，观察室需配置供氧设备，持续监测患儿生命体征，直至患儿 完全苏醒后方可转运回新生儿病房。早产儿因呼吸中枢发育不成熟，镇静药物的呼吸抑制效应可能增加检查风 险92 ,应尽量非镇静状态完成检查，若使用镇静剂应延长检查后观察 时间。早产和其他危重患儿检查前
15、需严格评估检查必要性，且准备好常用 抢救药物和抢救器材。目前新生儿颅脑MRI检查可依托磁共振兼容的转运 培养箱，其内置新生儿专用线圈，可通过该箱转运后在箱内完成检查。该 培养箱提供了一个温度、湿度适宜的相对稳定的检查环境，并一定程度减 低噪声，研究示其可缩短检查时间，减少镇静剂使用；这为病情尚不稳定 的新生儿进行MRI检查提供了可能93-95 1对于需要呼吸支持的危重 患儿，需连接好磁共振兼容的呼吸机，全程密切监测患儿通气、换气情况 和生命体征，以保障患儿安全。专家共识八：新生儿颅脑MRI检查过程需密切监测生命体征，优化检查条 件，保障安全，危重患儿检查需严格评估检查必要性，可应用磁共振兼容
16、的转运培养箱，呼吸功能尚不稳定且必须检查时需要呼吸支持可应用磁共 振兼容呼吸机。3新生儿颅脑M RI检查设备选择和扫描参数设置现临床常用MR设备的磁场强度为1.5 T或3.0 T。其中，场强较高的3.0T MR设备在信噪比、空间分辨率、波谱分辨率等方面都优于1.5 T ,而且 可以进行某些1.5 T设备上无法进行的成像96 然而，3.0 T设备更容 易产生伪影，并伴随着更高的射频辐射，但研究显示其并未引起被检新生 儿体温升高，证明这种热效应累积在安全范围内97 0因新生儿脑体积 远小于成人，故在数据采集时，需使用新生儿专用线圈以提高信噪比98 1 临床实践中应根据检查目的和医疗机构条件选择适宜
17、设备。随着技术的进 步，未来可能开展床旁新生儿颅脑MRI检查。孕晚期和生后前2年是脑灰质和白质体积增加最迅速的时期，这期间皮质 表面积也呈指数级增长，皮质折叠使得脑大体形态结构逐渐复杂化99 L 脑发育伴随着脑组织含水量的减少，随着髓鞘化进程，脑组织信号强度在 发育过程中逐渐变化。新生儿时期仅部分脑区如小脑中央区、脑干背侧、 内囊后肢及中央沟附近开始出现髓鞘化，表现为T1WI高信号/T2WI低信号，而其他大部分脑白质尚未出现髓鞘化，因含水量较多而表现为T1WI低信号/T2WI高信号之后脑白质髓鞘化的区域会逐渐扩/IX.,至 1.5-2岁时，脑灰白质信号对比基本接近成人100 1 T1WI上这种
18、脑发育过程 中不同脑区所呈现的髓鞘化异步性导致脑部MRI信号的不均匀性。因此, 临床实践中需结合不同场强、检查目的和新生儿脑发育特点，对采集序列 的参数进行调整以适应该阶段新生儿脑组织对比特征。与其他成像方法相比，MRI具有多平面（主要是轴位、矢状位和冠状位）、多序列成像的特点不同序列组合方案决定了 MRI检查的诊断效能101 L 由于不同厂家来源的MR设备序列名称和预置参数不同，且设备和序列都 在快速更迭，同一序列在不同型号设备上参数亦不同，罗列起来非常复杂, 也不具实用性，故本共识未提供具体参数，仅阐明参数设置的原则。我们建议：新生儿成像方案的选择应结合新生儿脑部发育特点，根据新生 儿疾病
19、诊断的需要，并充分利用MRI多平面、多组织对比的优势，常规应 至少包含轴位T1WI、轴位T2WI、DWI、矢状位T1WI或T2WI4个序列， T1WI可采用3D容积扫描，DWI采用回波平面成像，梯度磁场从X、Y、 Z轴3个方向施加，弥散敏感因子b值一般在8001 200 s/mm2 ,高b 值可能有助于一些肿瘤的鉴别诊断。除上述常规序列外，还可根据不同疾 病诊断的需要，选择性地应用SWI、ASL、DTI和MRS等序列。具体扫 描参数的设置需根据不同厂家、不同型号的机器，由设备工程师、放射科 医师与技师、新生儿科医师共同制定。止矽卜，因增强对比剂存在潜在肾毒 性，除非必要（如化脓性脑膜炎或肿瘤诊
20、断及评估），新生儿原则上不做 对比剂增强MRI检查。专家共识九：目前新生儿颅脑MRI检查可选择1.5 T或3.0 T设备，需使 用新生儿头颅专用线圈以提高信噪比。常规扫描序列的选择应遵循的原则 是：至少包含轴位T1WI、轴位T2WI、DWI、矢状位T1WI或T2WI4个 序列，T1WI可采用3D容积扫描，根据不同疾病诊断的需要，可选择性 地应用SWI、ASL、DTI和MRS等序列，具体扫描参数根据不同设备、 新生儿脑发育特点和疾病诊断需要而定；新生儿原则上不做对比剂增强 M RI检查。4颅脑MRI结果的分析和报告围生期和生后的病史对于新生儿颅脑MRI报告的解读至关重要。为了使 MR影像尽可能提
21、供有用的辅助诊断信息，临床医师需在检查申请表中提 供以下信息给影像科医师：胎龄、目前日龄、校正胎龄、起病时间、临床 主要表现特征、重要辅助检查结果（包括颅脑超声主要发现等）、临床团 队考虑的鉴别诊断。影像医师与临床医师应密切沟通。考虑到新生儿MR图像信号和对比度不同于成人，应使用专门的工具进行 图像后处理5 1影像科医师应在高质量的成像显示器上详细检查图像, 特别详细说明可能具有诊断和预后判断价值的特征（例如获得性实质性病 变的位置、与特定中枢神经系统畸形一致的特征、先天性感染或神经代谢 紊乱相关特征、提示预后不良的损伤模式等），可考虑使用结构化或分级 报告系统，以确保不遗漏重要信息。报告基本
22、内容应包括：基本扫描条件 （扫描设备、序列、是否应用对比剂等）和患儿一般信息；病变位置和信 号特征的描述；脑发育成熟度评估（包括髓鞘化、脑回结构等）；诊断建 议。建议由至少2名影像科医师共同阅片并提供协商一致的报告，双人审 签报告不仅可提高报告正确率，也有助于增加相关人员的经验102 I，如 果医疗中心缺乏具备适当专业知识的影像科医师，可通过跨区域联网，请 富有经验的第三方医疗单位出具报告，第三方医疗单位需对图像采集技术 提供指导和建议。专家共识十：影像科医师应注意与临床医师密切沟通，了解病史，采用结 构化或分级报告系统，详细说明可能具有诊断和预后判断价值的特征，通 过双人审签报告、多中心协作
23、等方式提高报告可靠性。5结语 新生儿颅脑MRI对于新生儿神经系统疾病的诊断和预后预测具有重要意 义，但由于新生儿本身的特点，检查的安全完成和结果报告均具有挑战性, 整个过程需要有经验的专业团队密切协作，严格评估检查适应证，权衡利 弊，优化检查环境和检查参数，提高诊断效能。应用于新生儿病房内的小 型卢页脑MRI设备近年也有报道，其应用规范和诊断效能有待研究口 03 1 本共识的制定以当前国内外颅脑MRI在新生儿中应用经验为基础期待在 未来临床实践中进一步更新和完善。正文新生儿重症监护救治技术的进步使得越来越多危重新生儿得以存活，但脑 损伤发生率却未显著降低，约40%胎龄28周的早产儿在后期存在不
24、同 程度的认知、运动等问题1-3L新生儿期脑发育迅速，各种有害因素对 处于发育中脑的损伤模式复杂，临床亟需对脑损伤类型和损伤后脑发育进 行精细客观评估的方法。近二十年来，磁共振成像(magnetic resonance imaging , MRI)技术发展迅速,MRI无电离辐射,对脑组织分辨率佳,并可获得多参数信息，基于新序列还能进行功能和生化代谢分析，为新生 儿脑发育评估和脑损伤诊断提供了客观信息，应用日益广泛。然而，新生 儿颅脑MRI检查的适应证尚有争议，且因新生儿自身的特点，完成检查和 结果报告均存在巨大挑战4-5 L中国医师协会新生儿科医师分会基于国 内外现有研究证据结合临床实践经验为
25、新生儿颅脑MRI检查的适应证、 检查时机选择、检查和报告流程规范制定了本共识，检查结果的判读仅略 涉及，不作为本共识重点。本共识主要目标人群为新生儿科医生、儿科医 生和和影像科医生。1新生儿颅脑M RI检查的适应证和检查时机1.1 新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy , HIE )系由围生期急性缺氧所致，可出现意识状态改变、惊厥、喂养困难、中枢性呼吸衰竭、肌张力和反射异常等神经功能障碍表现6-7 1颅脑超声可进行床旁连续观察，提供脑影像和血流动力学信息，但对新生儿HIE诊断敏感性有限；颅脑CT存在射线暴露风险，仅用于有明确产
26、伤 史、有贫血或凝血功能障碍的患儿以明确有无颅内出血。颅脑MRI是目前HIE首选影像检查，其中J1加权成像(T1 weighted imaging ,T1 WI )、T2 加权成像（T2 weighted imaging , T2WI 弥散加权成像（diffusionweighted imaging , DWI）和磁共振波谱分析（magnetic resonance spectroscopy , MRS ）是目前HIE最常用的检查序列8-11 早期DWI可见丘脑和基底节表观弥散系数(叩parent diffusion coefficient ,ADC )值减低，氢质子MRS可见乳酸/N-乙酰天
27、冬氨酸的比值增高且持续,常提 示预后不良12-141 由于脑缺氧缺血损伤2周内磁共振(magnetic resonance , MR )影像随时间呈特定变化模式，合理选择检查时机尤为重要。缺氧缺血损伤后伴随 二次能量衰竭(energy failure ),生后2472 h脑组织细胞毒性水肿达 高峰，此时水分子弥散受限最严重，故生后24 d DWI有助于早期发现 病变15 1疾病初期T1 WI、T2WI改变可能不明显，应用价值有限，生 后第814d检查结果更为可靠10-161美国妇产科学会和美国儿科学 会(American Academy of Pediatrics , AAP )建议:在生后
28、2496 h 进行早期颅脑MRI检查，生后10 d (时间窗721 d )复查。应注意, 亚低温治疗可减轻T1WI和T2WI中灰白质异常比例，基底节丘脑区和内 囊后肢影像异常对后期神经发育异常预测价值最高口71专家共识一 ：HIE患儿首选颅脑MRI检查。早期颅脑MRI检查应在亚低 温治疗结束、稳定状态下即可，一般在生后24 d ,关注DWI和MRS 序列”免期颅脑MRI检查在生后814 d ,关注T1WIS T2WI序列，晚 期检查对预后判断价值较大。1.2 颅内感染新生儿颅内感染临床表现常不典型，早期诊断困难。新生儿颅内感染常累 及脑实质（脑膜脑炎），组织病理改变表现多样，脑脊液病原检出率均
29、较 低,且脑脊液改变往往与脑实质受累程度不平行18 颅脑MRI检查可 评估脑水肿的范围和程度，可明确有无脑沟积脓、脑室管膜炎、脑炎、硬 脑膜下积液、脑脓肿、脑囊肿、脑积水等并发症，也可随访疗效，对婴儿 颅内感染的早期诊断和预后评估起着重要作用19-20 L国内外研究团队 回顾性分析结果显示大部分化脓性脑膜炎患儿早期颅脑MR影像即可发现 异常，且不同病原所致化脓性脑膜炎表现出不同的影像学特征和并发症模 式21-22 1对脑电监测有明显单侧电活动异常和背景异常的患儿,应警 惕并发脑卒中23 L新生儿细菌性脑膜炎最常见病原为B型溶血链球菌和大肠埃希菌，B型溶 血链球菌脑膜炎更常出现脑梗死等血管源性并
30、发症，而大肠埃希菌脑膜炎 更常并发脑室管膜炎且早期出现脑积水24 1新生儿中枢神经系统真菌 感染易并发脑脓肿，早期DWI检查有助于发现病变，对比剂增强MRI可 见环形强化25 0病毒引起的新生儿颅内感染最常见病理改变是脑膜脑 炎,受累部位早期在DWI上即有弥散受限改变26-28 ,肠道病毒和人 副肠孤病毒易累及脑白质27 , 29-30 ,单纯疱疹病毒脑炎常导致严重 的脑组织出血性坏死、水肿26-31 ,先天性巨细胞病毒感染常见脑室周 围钙化、多囊性脑软化、脑积水和脑发育落后等。综上，不同病原引起的 颅内感染呈现不同的MR影像表现形式，识别不同MR影像有助于疾病和 病原诊断，客观评估受累部位和
31、严重程度有助于预后判断。专家共识二：考虑颅内感染的新生儿，尤其是存在明显脑病表现或脑电监 测有明显单侧性电活动异常和背景异常的患儿，应尽早进行颅脑MRI检查, 检查序列应包括T1WI、T2WI和DWI,必要时加做增强颅脑MRI以辅助 脑脓肿的诊断和鉴别，如疑并发静脉血栓可加做磁共振静脉血管成像(magnetic resonance venogr叩hy , MRV ),疑有出血灶可加做磁敏感 加权成像(susceptibility weighted imaging , SWI 13新生儿脑卒中成人脑卒中定义是由局灶性脑梗死或出血引起的急性神经系统症状体征，而新生儿期表现常不典型32 新生儿动脉缺
32、血性卒中(neonatal arterial ischemic stroke , NAIS )是其中最主要的病理类型33 ,系因 脑动脉分支发生栓塞导致供血区域缺血坏死，在足月或近足月儿中发生率 约1/5 000 34,在早产儿中发生率更高35 L近年来随着MRI技术 的进步，发现大脑静脉窦血栓形成(cerebral sinovenous thrombosis , CSVT)在新生儿脑卒中里也占有相当比例36-37 1新生儿脑卒中的危 险因素包括：感染和炎症、遗传性凝血功能异常或血管源性疾病、围生期 窒息、先天性心脏病，以及母体妊娠期并发症导致母体和胎盘高凝状态等32 L因新生儿脑卒中发病隐匿
33、，临床表现无特异性，诊断难度大。2019 年美国心脏协会和卒中协会联合提出的新生儿脑卒中管理建议32 指出: 对新生儿进行血栓形成倾向的评估试验临床意义有限，且可能造成误导, 目前颅脑MRI是诊断新生儿脑卒中最可靠的方法。NAIS发生后数小时DWI上即可见缺血区域呈高信号，表观弥散系数值明显减低，在病后24 d改变最为显著；常规T1WI, T2WI改变较DWI晚，病后1 3 d后逐渐出现异常信号，T1WI先呈低信号，1周后变为高 信号，T2WI呈高信号,1周后渐减弱38 1磁共振血管成像(magnetic resonance angiogr叩hy , MRA )无需使用对比剂，能直接显示动脉狭
34、 窄和梗塞，是成人脑卒中溶栓前重要检查手段，然而对NAIS诊断敏感性 有限39 ,若发现异常往往提示预后不良40 1 MRA对NAIS诊断低 敏感性可能与新生儿脑动脉相对纤细、血流缓慢有关，且梗塞动脉可能早 期发生自动清除40 ,故MRA是否常规用于NAIS仍有待商榷。此外, 动脉自旋标记(arterial spin labeling , ASL )等灌注成像方式近年也有 被用于新生儿脑卒中诊断，但不同于成人常见的缺血区呈低灌注，新生儿 中可能呈高灌注或低灌注，考虑与卒中后再灌注或惊厥相关的神经兴奋有 关41-42 LSWI和MRV是目前诊断新生儿CSVT的常用序列。发生CSVT后，静脉瘀滞血
35、液中顺磁性的脱氧血红蛋白含量增高，使得SWI呈低信号改变,SWI对新生儿CSVT诊断敏感性良好，但非血栓性淤血可能导致假阳性结 果。多种MRV技术也被应用于诊断CSVT,其中最常用的是二维时间飞 越法MRV ,其无需对比剂，可显示血流动力学改变，但难以鉴别血栓和 缓慢的血流或涡流36-43 1因此，实践中需多序列联合以提高对新生儿CSVT诊断的准确性。专家共识三：颅脑MRI检查有助于新生儿脑卒中早期诊断，明确病变累及 范围，疑似新生儿脑卒中的患儿均应行颅脑MRI检查,常规包括T1WI. T2WI和DWI,依据病理性质选择加做MRA、MRV、SWI或ASL ,检查 时机在起病后24 d为佳。1.
36、4 新生儿惊厥国际抗癫痫联盟最新的新生儿惊厥分类建议强调了脑电生理检查在新生 儿惊厥诊断中的重要价值，该建议将新生儿惊厥分为临床电发作（有临床 表现伴脑电图异常）和单纯性电发作（仅有脑电图异常）44 1新生儿惊 厥病因众多，大多为急性诱发性发作，其中最常见的是HIE,其次是脑梗 死和颅内出血，此外颅内感染、脑皮质发育异常、代谢异常或遗传性疾病 等也较常见44-45 ,病因不同患儿预后相差很大46 1颅脑MRI对惊 厥的病因诊断具有重要意义45 ,且对神经系统预后具有重要预测价值 47,故国际抗癫痫联盟建议所有原因不明惊厥新生儿均应行卢页脑MRI检查48 L我们建议：在检查序列选择上，除了常规T
37、1WI、T2WI序列，对疑似脑血 管问题的惊厥患儿可加做MRA、MRV ,出血性病灶可加做SWI ,对于怀 疑遗传代谢病的患儿可加做MRS。在检查时机选择上：对原因不明惊厥 患儿，为尽早明确诊断，首次MRI检查应在病情允许下早做，后期根据不 同疾病特点制定复查计划。专家共识四：原因不明惊厥者均应行颅脑MRI检查，除常规T1WI、T2WI 序列，可视疑似主要问题加做MRA、MRV、SWI、MRS等；为尽早明确 诊断，首次颅脑MRI检查应在病情允许下早做，后期根据不同疾病特点制 定复查计划。1.5 早产儿脑发育是一个复杂的动态过程，早产儿脑生后仍在迅速发育49 ,脑损 伤的发生导致后续脑发育进一步
38、偏离正常轨迹。早产儿神经影像监测不仅 应关注脑损伤病灶，还必须全面评估脑发育成熟度。生后连续颅脑超声检 查是早产儿标准化管理中的一部分50 ,能发现较严重的生发基质-脑室 内出血、脑室周围出血性梗死、囊性脑室周围白质软化等；但针对发生率 更高的点状白质病变、小脑点状出血等，颅脑超声敏感性不足，且无法对 髓鞘化程度等发育成熟度指标进行准确评估,亦无法准确鉴别复杂损伤与 畸形51-52 L颅脑MRI能提供更详细的结构信息，对内囊、小脑等显 示清晰，弥补了颅脑超声上述局限性，联合多序列可对早产儿脑损伤和脑 发育情况进行全面评价52 L在脑发育结局预测效能方面，超声对于早 产儿脑性瘫痪预测特异性良好超
39、声未见显著异常(如34级脑室内出血、 囊性脑室周围白质软化或局灶性梗死)患儿后期一般无脑性瘫痪50 ; 但超声对脑性瘫痪预测的敏感性仅18%67% ;与之相比，纠正胎龄足月(term equivalent age , TEA )时颅脑MRI检查对脑瘫预测敏感性为 60%92% 53-55 L MRI常规序列对认知发育结局预测的特异性不高但 阴性预测值良好,TEA时MR影像显示严重病变的患儿仅43.8%在5岁时 的认知行为评分低于正常，卢页脑MRI正常患儿在5岁时92%认知发育正 常56TEA是早产儿颅脑MRI检查的最佳时间,可评估大脑成熟度和内囊后肢 髓鞘形成情况51-57 ,也有学者提出可额
40、外在纠正胎龄32周时行1次 卢页脑MRI有助于更好描绘脑发育轨迹，但此期患儿检查风险更高，临床实 践困难52 1，除了常规T1WLT2WI基于弥散张量成像diffusion tensor imaging , DTI）的各向异性分数指标与髓鞘化程度直接相关，TEA时各 向异性分数值与神经系统预后相关性良好，近年来也有越来越多应用58-59 ; SWI对陈旧性出血灶识别具有优势，也常选用60 L虽然一些医疗中心将颅脑MRI纳入早产儿的常规管理54,61 -62 ,但 目前尚无证据显示在连续颅脑超声基础上颅脑MRI能进一步提高对预后 的预测效能。AAP最新更新的关于早产儿脑影像检查的共识不推荐将颅脑
41、 MRI纳入早期早产儿脑损伤常规筛查项目，但对于胎龄小于30周的早产 儿，可在TEA时在与患儿家属充分沟通后行1次颅脑MRI平扫评估脑发 育和脑损伤情况63 1，然而，Inder等52 认为AAP的共识存在局限 性，其可能导致一些轻度脑损伤被遗漏，使这部分患儿失去获得神经发育 干预的机会；并且，早产儿脑发育轨迹的描述和脑损伤现状的改善也有赖 于系统的神经影像研究。目前，早产儿早期监测应以床旁连续颅脑超声为主，当颅脑超声筛查有明 确脑损伤证据时在合适时间行卢页脑MRI进一步明确病理损伤性质、评估损 伤程度、判定发育状态。对于卢页脑超声筛查未见异常的超早产儿（胎龄28 周）和超低出生体重儿（出生体重1 000 g ）在TEA时行1次颅脑MRI 平扫,进行脑发育和脑损伤的精细评估。