《化脓性腹膜炎教案.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《化脓性腹膜炎教案.docx（12页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、教案首页章节第三十七章 急性化脓性腹膜炎第一、二节讲授内容1.急性布满性腹膜炎；2.腹腔脓肿。学时安排2 学时一、简述急性化脓性腹膜炎的病因病理。教学目的二、详述急性化脓性腹膜炎的临床表现、诊断和治疗原则。三、简述盆腔脓肿、膈下脓肿、肠间脓肿的临床表现和治疗原则。教学重点一、急性化脓性腹膜炎的病因病理、临床表现、诊断和治疗原则教学难点急性化脓性腹膜炎的诊断教学方法通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生把握急性化脓性腹膜炎的病因病理、临床表现、诊断和治疗原则。腹膜炎并发症部份只精讲，主要让学生自学。介绍病案以加深学生对腹膜炎的理解。教具预备powerpoint 课件、教材诊断学陈文彬 潘祥林 人民卫
2、生出版社教学参考资料内科学叶任高 陆在英 人民卫生出版社外科学吴在德 吴肇汉 人民卫生出版社教学后记教学过程教师活动教学内容学生活动备注【讲授课】【表达】【幻灯显示】【举例】【举例】【幻灯显示】【表达】急 性 腹 膜 炎Acute Peritonitis一.概述 急性腹膜炎是一种常见的外科乐观协作教师启发式提问，调整思路复习稳固并导入课约 5 分钟讲解过程【幻灯显示】【设问】疾病，由细菌感染或化学性刺激所引起。中协作提作好课问，增加【表达】【表达】不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔内 堂笔记。脏器的炎症、穿孔或外伤性裂开的征侯学生学习的乐观【幻灯显示】【表达】【表达】【幻灯显示】【表达】【表达
3、】【举例】群。发病率比较高，病情一般都比较危急。二.解剖与生理教 与 学 性，促进的 互 动 师生互动能 活 跃课 堂 气 讲课重点氛积 极 思 讲课重点考、理解【举例】【表达】【举例】【表达】【举例】记忆一解剖乐观配合教师腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最 启发式讲课重点讲课重点讲课重点【幻灯显示】【幻灯显示】【举例】大的浆膜腔。提问，调整思路， 作好课讲课重点讲课重点【表达】【幻灯显示】【举例】【表达】【表达】【举例】【表达】【表达】【幻灯显示】【举例】【幻灯显示】【表达】【幻灯显示】【表达】【幻灯显示】【表达】腹膜分壁层和脏层，两层腹膜之间所形成 堂笔记。的腔隙叫腹膜腔。积 极 思考、
4、理解腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔 记忆相互沟通。男性腹腔是完全封闭的；女性 积 极 思考、理解腹腔则经过输卵管漏斗，子宫阴道与外界 记忆相通。 平卧位时小腹腔后上部及膈下位乐观配置低于大腹腔，因此腹膜炎或手术后病人 合教师取半卧位，可避开形成脓肿。启发式提问，调整思路， 腹膜的动脉：肋间动脉和腹主动脉的分作好课堂笔记。讲课重点【幻灯显示】【表达】【幻灯显示】【举例】【幻灯显示】【举例】【幻灯显示】【表达】【幻灯显示】【表达】【举例】支。 静脉血回流：门静脉及下腔静脉。乐观配合教师启发式神经支配:壁层腹膜：属于四周神经，对提问，调痛觉灵敏，定位较准确，受炎症刺激后可 整思路，作好课 使腹
5、肌反射性收缩，引起腹肌紧急。 脏 堂笔记。层腹膜：属内脏神经，对牵引、压迫、膨积 极 思胀等刺激敏感，但对苦痛定位差。考、理解记忆二腹膜的生理功能?滑润作用 腹膜经 积 极 思考、理解常渗出少量淡黄色澄清液体，滑润腹腔。 记忆积 极 思防范作用 腹膜是人体浆膜中抗感染最强考、理解记忆的一局部乐观配（1） 吞噬作用：细菌或异物侵入腹膜腔， 合教师启发式腹膜便可渗出大量吞噬细胞，吞噬及包围 提问，调进入腹腔的异物颗粒及细菌。（2） 大网膜的防范作用尤为显着，能够整思路， 作好课 堂笔记。移动到所及的病灶处将其包围阻挡，防止 积 极 思考、理解感染集中。记忆积 极 思吸取作用 腹膜可吸取大量渗液、血
6、液、考、理解空气、微颗粒和细菌。如膈肌腹膜和腹腔记忆积 极 思上部腹膜比盆腔腹膜吸取力强。考、理解记忆渗出与修复作用 腹膜可渗出大量液体，积 极 思考、理解故在腹膜炎时腹膜渗出大量液体、电解质 记忆和蛋白质，可引起水、电解质平衡失调和 积 极 思考、理解低蛋白血症。渗出液性质随刺激种类及细 记忆菌毒力而异，在炎性渗出液体中还含有纤 积 极 思考、理解维蛋自，可形成膜状、点状或带状粘连。 记忆一方面它使感染局限，防止感染集中，并 积 极 思考、理解为腹膜修复打下根底；另一方面是导致粘 记忆连性肠梗阻的重要缘由。三.分类与病因一分类依据发病机理：原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。乐观配合教师 启发式 提
7、问，调整思路， 作好课 堂笔记。乐观协作教师启发式依据病因：细菌性和化学性。提问，调整思路， 按累及范围：局限性腹膜炎和布满性腹膜 作好课炎。堂笔记。乐观配二病因合教师启发式原发性腹膜炎 指腹内无原发性病灶，病提问，调整思路，原菌经由血行、淋巴途径或经女性生殖器 作好课官进入腹腔，引起腹腔感染，称为原发性 堂笔记。腹膜炎。多为布满性腹膜炎，常见于儿童、 乐观配老人及有肝硬化腹水者。合教师启发式提问，调继发性腹膜炎 由腹腔内脏器炎症、穿孔、 整思路，损伤裂开或手术合并症导致内容物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗人腹腔。常见缘由：急性感染：急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性
8、炎症，急性胰腺炎，肝脓肿裂开?空腔脏器穿孔：胃十二指肠溃疡穿孔，肠管作好课 堂笔记。损伤裂开，肠梗阻所致肠坏死穿孔?实质性脏器裂开出血：肝脾裂开?腹部外伤或手术：腹部穿透伤，手术中污染或消化道吻合口瘘。四.病理生理一病理细菌或消化道内容物进入腹膜腔后，腹膜受刺激产生炎症反响，充血、水肿。分泌大量渗出液，以稀释和中和毒素及消化 液，减轻其对腹膜的刺激。渗出液中有大量吞噬细胞，吞噬及包围进入腹腔的细菌及异物和裂开组织。纤维蛋白沉淀在病变四周产生粘连，以防止感染集中和修复受损的组织。 由于大量中性粒细胞的死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固，渗出液渐渐由清变浊成为脓性。二腹膜炎的转归：影响因素：致病菌
9、毒力、病人抵抗力及治疗是否准时恰当。转归：炎症吸取、局限形成剩余脓肿、炎症集中，可致水、电解质紊乱、血浆蛋白减低、贫血，甚至可发生严峻全身中毒并产生休克，形成麻痹性肠梗阻，可导致死亡。五.临床表现Clinical manifestation 归结为? 两大病症：腹痛，恶心呕吐。四大体征：体位,全身征象,腹部体征,直肠指诊。四小体征：视、听、触、叩。腹痛：最早消灭，为持续性，呼吸和咳嗽时加重。但以病灶部位最为显着。?恶心和呕吐：全身病症：体温上升，脉搏增快。脉搏增快而体温下降则是病情凶险的征象。严峻或晚期时可消灭中毒性休克、多器官功能衰竭。?腹膜刺激征：腹部压痛、腹肌紧急和反跳痛，其程度和范围与
10、腹膜炎的严峻性和涉及的范围相全都。压痛普遍存 在，腹肌紧急可如木板样,但在老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质极为衰弱的病员， 腹肌紧急常属稍微。压痛、腹肌紧急和反跳痛，都是在原发病灶处最为明显。?此外，在胃肠道穿孔时，肝浊音区可缩小或消逝。在早期腹胀不明显，晚期由于肠内积存有大量的气体和液体，乃发生腹胀和肠麻痹，肠蠕动减弱或消逝，肠鸣音稍微或完全听不到。直肠或阴道指诊是很重要的，借以推断盆腔处腹膜有无炎症或脓肿形成。?化验检查：白细胞增高。如腹膜炎格外明显，白细胞没有增加或反而降低者，表示病情严峻，预后不良。特别检查： 腹部 X 线、腹腔穿刺。六.诊断和鉴别诊断 ?诊断依据急性腹痛和腹膜刺激征等表
11、现，诊断并不困难。腹肌紧急程度一般可反映腹内病变的程 度，但也有例外，儿童腹肌发育未健全， 老年人腹肌已萎缩，腹肌紧急就不如青壮年明显。 腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶，应依据病史、临床表现、关心检查资料，并综合原发疾病的临床特点加以推断。 必要时行腹腔诊断性穿刺或灌洗诊断要点：是不是腹膜炎？ 继发性还是原发性？局限性还是布满性？ 化学性还是细菌性？ 原发病因？ 病情转归如何？鉴别诊断需鉴别原发性或继发性腹膜炎，并与某些内科疾病如急性胃肠炎、肠伤寒、中毒性菌痢，腹膜后炎症等相鉴别。腹膜炎评分依据体温、白细胞计数、液体正平衡量及腹膜炎分期进展。腹膜炎分期标准：期：局限性炎症，腹膜无镜面光泽；期：
12、局限性炎症，纤维素苔易剥离； 期：布满性炎症，腹膜充血无镜面光泽； 期：布满性炎症，纤维素苔易剥离；期：布满性炎症，纤维素苔不易剥离。病 例 讨 论：男，35 岁，司机主诉： 腹痛 4 小时。病史：4 小时前， 患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并快速涉及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2 次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊， 给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊， 近年来反复发生剑突下饥饿性苦痛，伴返酸嗳气。检查：T38,P90 次/分,BP13.3/9.31KPa， 发育正常，养分中等，神清，检查尚合作， 表情苦痛，平卧不愿翻动体位。头颈无特别，双肺呼吸音清楚，心率90 次/分，腹式呼吸弱，
13、满腹压痛、反跳痛、肌紧急， 以右下腹为甚， 肝浊音界缩小，肠鸣音消逝。1. 为进一步明确诊断应做哪些最有意义的关心检查?2. 写出本病的诊断及诊断依据。3. 假设需做手术,请写出术前预备要点. 七.治疗与护理(Treatment and nursing Care)一非手术治疗适应证：原发性腹膜炎和盆腔器官感染所致腹膜炎；病因明确的腹膜炎，腹腔积脓不多，腹胀不重，全身状况良好者；布满性腹膜炎已有局限化趋势者；方 法：体位，禁食，胃肠减压，抗生素， 水电，养分等。二手术治疗适应证：原发病变严峻；腹膜炎较重或有集中趋势，非手术治疗难以缓解；晚期布满性腹膜炎，全身状况差，应乐观支持治疗，尽早手术；手术
14、原则：去除原发病灶、去除腹腔内漏出渗出液，予以充分引流，同时对已有的感染加以掌握。术前预备禁食：急性腹膜炎病人均需禁食。静脉输液：腹膜炎病人腹腔内有大量渗出的液体，肠道内大量积液，又不能进食， 必需着力订正水、电解质平衡失调，补充血容量和订正低蛋白血症。胃肠减压：可减轻胃肠道胀气，削减消化液的连续外溢、促进胃肠道功能恢复。抗生素应用：一般开头用广谱抗生素，以后再据敏感试验，改用有效抗生素。镇痛剂应用：在诊断未明确前不宜用镇痛剂，以免阻碍病情观看。对诊断已经明确， 治疗方针已经打算的病人，可适当承受镇痛剂。监测：血常规和生化，血气分析，观看各项生命体征和尿量，必要时进展中心静脉压测定。对已确诊的
15、原发性腹膜炎承受非手术疗法时，也应留意禁食、胃肠减压、输血及抗生素应用等；同时在无休克状况下实行半卧位，以利腹内渗出液聚于盆 腔 。术后处理体位：半卧位，以利渗液积聚在盆腔，便于引流；同时，可削减对横膈的压迫，改善通气。禁食和胃肠减压：只有在肠蠕动恢复消灭排气后一般术后 72 小时可停顿胃肠减压和开头进食。对于严峻的肠麻痹及腹胀，还可进展肛管排气和中医针灸等。维持水、电解质平衡和养分：严密监测病人的血压、脉搏和脱水中毒表现，具体记录出入水量。补充养分。抗生素应用：应用广谱抗生素。冷静、止痛：术后适当镇痛。术后引流的护理：留意引流是否通畅，估计引流液的量，了解引流液的颜色和气 味，并留意引流液量
16、和质的变化，以了解腹膜炎病情进展的趋势。八.并发症及护理Complication and nursing care急性化脓性腹膜炎可并发水、电解质平衡紊乱、休克、感染中毒、肠麻痹、腹腔内脓肿等并发症。膈下及盆腔脓肿较为多 见。膈下脓肿：消灭发热、乏力、上腹苦痛， 为持续性钝痛，并向肩部放射，深呼吸或咳嗽时加重，常伴发呃逆。X 线、腹部超声波和 CT 检查可助诊断。膈下脓肿较小时承受非手术疗法，应用抗生素，加强支持疗法，并严密观看病情，留意全身中毒病症和局部体征的变化。对病症较重较大脓肿应及早手术引流。盆腔脓肿：临床表现除全身中毒病症持续不退或再度加重外，由于脓液刺激直肠和膀胱，病人常消灭下腹坠
17、胀不适、大便次数增多、里急后重和尿频、排尿困难等病症。直肠指检直肠前壁有触痛，有波动感。早期脓肿可经抗生素、坐浴或温水灌肠一般 4043，而使脓肿吸取或表浅化以利引流。盆腔脓肿多经直肠引流，然后置管引流。术后观看引出物，留意有无继发性出血。引流管一般于术后 34 天拔除。肠间脓肿：脓液积聚于肠管、肠系膜、腹壁及网膜之间。治疗原则同样也是小则保守，大则引流。思 考 题男,40 岁,主诉:右下腹突然剧痛持续 18 小时。现病史:患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后 34 小时,因右下腹突然剧痛而醒。苦痛呈持续性,刀割样。伴恶心,呕吐数次,吐出物为食物和酸水,但无咖啡色物和鲜血,腹痛很快扩展到全腹后略有缓
18、解,但仍以右下腹为主。发病后患者自觉畏寒发热,始终无肛门排气排便,小便无特别。18 小时后转来我院。既往史:无右下腹苦痛病史,但有反复发作的中上腿苦痛及呕酸、嗳气史 6 年,服“ 胃痛药” 或少量食物能缓解,无黑便及呕血史。检查:T38.5,P88 次/分,BP15.96/10.64KPa 。养分发育中等,急性病容,神志清楚,右侧卧位,两腿屈曲。皮肤、巩膜无黄染,无出血点,全身浅表淋巴结不肿大,五官正常, 颈软,心肺正常。腹部轻度膨隆,全腹肌紧急、拒按,明显压痛及反跳痛,以右下腹为明显,肝脾扪诊不满足。肝浊音界消逝。移动性浊音可疑,未闻及肠鸣音。肾区及腰背部无叩痛 ,四肢、脊柱正常 ,肛指检查:直肠窝饱满未扪及肿块 ,右侧触痛明显。化验：血:WBCl1.8109/L,中性粒细胞 10856106/L,淋巴细胞 944106/L 。腹部透视:全部肠曲明显充气, 未见肠腔积液,膈下游离气体可疑。 1.诊断及诊断依据. 2.假设手术治疗,请写出手术前预备要点.