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1、急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎acute suppuative peritonitis 解剖生理概要解剖生理概要 壁腹膜壁腹膜壁腹膜壁腹膜腹膜腹膜腹膜腹膜 脏腹膜脏腹膜脏腹膜脏腹膜腹膜腔腹膜腔腹膜腔腹膜腔 腹腔腹腔腹腔腹腔 腹膜腔腹膜腔腹膜腔腹膜腔 网膜囊网膜囊网膜囊网膜囊 在在在在正正正正常常常常情情情情况况况况下下下下，腹腹腹腹腔腔腔腔内内内内有有有有75100ml75100ml黄黄黄黄色色色色澄澄澄澄清清清清液液液液体体体体，起起起起润润润润滑滑滑滑作作作作用用用用。在在在在病病病病变变变变时时时时，腹腹腹腹膜膜膜膜腔腔腔腔可可可可容纳数升液体或气体。容纳数升液体或气体。容纳数升液体或
2、气体。容纳数升液体或气体。大大网网膜膜自自横横结结肠肠下下垂垂遮遮盖盖其其下下的的脏脏器器。大大网网膜膜有有丰丰富富的的血血液液供供应应和和大大量量的的脂脂肪肪组组织织，活活动动度度大大，能能够够移移动动到到所所及及的的病病灶灶处处将将其其包包裹裹、填填塞塞，使使炎炎症症局局限限，有有修修复复病病变变和和损伤的作用。损伤的作用。神经支配：神经支配：神经支配：神经支配：壁腹膜壁腹膜壁腹膜壁腹膜体神经体神经体神经体神经(肋间神经和腰神经的分肋间神经和腰神经的分肋间神经和腰神经的分肋间神经和腰神经的分支支支支)的支配，对各种刺激敏感，定位准确。的支配，对各种刺激敏感，定位准确。的支配，对各种刺激敏感
3、，定位准确。的支配，对各种刺激敏感，定位准确。腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎主要的临痛和反射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎主要的临痛和反射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎主要的临痛和反射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎主要的临床依据。床依据。床依据。床依据。膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或打嗝。经的反射可引起肩
4、部放射性痛或打嗝。经的反射可引起肩部放射性痛或打嗝。经的反射可引起肩部放射性痛或打嗝。脏脏腹腹膜膜自自主主神神经经支支配配，来来自自交交感感神神经经和和迷走神经末梢。迷走神经末梢。对对牵牵引引、胃胃肠肠腔腔内内压压力力增增加加或或炎炎症症、压压迫迫等等刺刺激激较较为为敏敏感感，其其性性质质常常为为钝钝痛痛而而定定位较差，多感觉局限于脐周腹中部。位较差，多感觉局限于脐周腹中部。重重刺刺激激时时常常可可引引起起心心率率变变慢慢、血血压压下下降降和肠麻痹。和肠麻痹。腹膜的生理作用：腹膜的生理作用：润滑作用润滑作用吸收和渗出作用吸收和渗出作用防御作用防御作用修复作用修复作用 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性
5、腹膜炎 acute diffuse peritonitis 分类：分类：(classification)1.1.按病因分类：按病因分类：按病因分类：按病因分类：细菌性和非细菌性细菌性和非细菌性细菌性和非细菌性细菌性和非细菌性2.2.按临床经过分类：按临床经过分类：按临床经过分类：按临床经过分类：急性、亚急性和慢性急性、亚急性和慢性急性、亚急性和慢性急性、亚急性和慢性3.3.按发病机制分类：按发病机制分类：按发病机制分类：按发病机制分类：原发性和继发性原发性和继发性原发性和继发性原发性和继发性4.4.按累及范围分类：按累及范围分类：按累及范围分类：按累及范围分类：弥漫性和局限性弥漫性和局限性弥漫
6、性和局限性弥漫性和局限性病因：病因：1继发性腹膜炎继发性腹膜炎 (secondary peritonitis)（1）腹腹腔腔内内器器官官穿穿孔孔，损损伤伤引引起起的的腹壁或内脏破裂；腹壁或内脏破裂；（2）腹内脏器炎症扩散；）腹内脏器炎症扩散；（3）腹腹部部手手术术中中污污染染腹腹腔腔，胃胃肠肠道道、胆胆管管、胰胰管管吻吻合合口口漏漏，腹腹前前、后后壁壁的的严严重重感染均可引起腹膜炎。感染均可引起腹膜炎。主主要要病病原原菌菌：大大肠肠杆杆菌菌、厌厌氧氧拟拟杆杆菌、链球菌、变形杆菌。菌、链球菌、变形杆菌。继发性腹膜炎常见原因2原发性腹膜炎原发性腹膜炎 (primary peritonitis)细菌
7、进入腹腔途径：细菌进入腹腔途径：细菌进入腹腔途径：细菌进入腹腔途径：（1 1）血行播散）血行播散）血行播散）血行播散 （2 2）上行性感染）上行性感染）上行性感染）上行性感染 （3 3）直接扩散）直接扩散）直接扩散）直接扩散 （4 4）透壁性感染）透壁性感染）透壁性感染）透壁性感染 病源菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆病源菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆病源菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆病源菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆 菌。菌。菌。菌。病理生理病理生理 腹腹腹腹腔腔腔腔内内内内进进进进入入入入细细细细菌菌菌菌或或或或胃胃胃胃肠肠肠肠内内内内容容容容物物物物后后后后，腹腹腹
8、腹膜膜膜膜充充充充血血血血、水水水水肿肿肿肿，并并并并失失失失去去去去原原原原有有有有的的的的光光光光泽泽泽泽。接接接接着着着着产产产产生生生生大大大大量量量量清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素。清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素。清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素。清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素。大大大大量量量量巨巨巨巨噬噬噬噬细细细细胞胞胞胞、中中中中性性性性粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞渗渗渗渗出出出出，加加加加以以以以坏坏坏坏死死死死组组组组织织织织、细细细细菌菌菌菌和和和和凝凝凝凝固固固固的的的的纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白，使使使使渗渗渗渗出出出出液液液液变变变变
9、为浑浊而成为脓液。为浑浊而成为脓液。为浑浊而成为脓液。为浑浊而成为脓液。大大大大肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌脓脓脓脓液液液液呈呈呈呈黄黄黄黄绿绿绿绿色色色色，常常常常与与与与其其其其他他他他致致致致病病病病菌菌菌菌混合感染而稠厚，有粪便的特殊臭气。混合感染而稠厚，有粪便的特殊臭气。混合感染而稠厚，有粪便的特殊臭气。混合感染而稠厚，有粪便的特殊臭气。腹膜炎的结局的决定因素：腹膜炎的结局的决定因素：腹膜炎的结局的决定因素：腹膜炎的结局的决定因素：1 1、病人全身的和腹膜局部的防御能力；、病人全身的和腹膜局部的防御能力；、病人全身的和腹膜局部的防御能力；、病人全身的和腹膜局部的防御能力；2 2、污染细菌
10、的性质、数量和时间。、污染细菌的性质、数量和时间。、污染细菌的性质、数量和时间。、污染细菌的性质、数量和时间。细细细细菌菌菌菌及及及及其其其其产产产产物物物物(内内内内毒毒毒毒素素素素)刺刺刺刺激激激激病病病病人人人人的的的的细细细细胞胞胞胞防防防防御御御御机机机机制制制制，激激激激活活活活许许许许多多多多炎炎炎炎性性性性介介介介质质质质，其其其其中中中中血血血血中中中中肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤坏坏坏坏死死死死因因因因子子子子 (TNF(TNF)、白白白白介介介介素素素素-1(IL-l)-1(IL-l)、IL-6IL-6和和和和弹弹弹弹性性性性蛋蛋蛋蛋白白白白酶酶酶酶等等等等可可可可升升升升高高高高，
11、其其其其在在在在腹腹腹腹腔腔腔腔渗渗渗渗出出出出液液液液中中中中的的的的浓浓浓浓度度度度更更更更高高高高。这这这这些些些些细细细细胞胞胞胞因因因因子子子子多多多多来来来来自自自自巨巨巨巨噬噬噬噬细细细细胞胞胞胞，另另另另一一一一些些些些是是是是直直直直接接接接通通通通过肠屏障逸人腹腔，或由于腹膜损伤组织所生成。过肠屏障逸人腹腔，或由于腹膜损伤组织所生成。过肠屏障逸人腹腔，或由于腹膜损伤组织所生成。过肠屏障逸人腹腔，或由于腹膜损伤组织所生成。腹腹腹腹膜膜膜膜渗渗渗渗出出出出液液液液中中中中细细细细胞胞胞胞因因因因子子子子的的的的浓浓浓浓度度度度更更更更能能能能反反反反映映映映腹腹腹腹膜膜膜膜炎炎
12、炎炎的的的的严严严严重重重重程程程程度度度度。在在在在病病病病情情情情后后后后期期期期，腹腹腹腹腔腔腔腔内内内内细细细细胞胞胞胞因因因因子子子子具具具具有损害器官的作用。有损害器官的作用。有损害器官的作用。有损害器官的作用。除除除除了了了了细细细细菌菌菌菌因因因因素素素素以以以以外外外外，这这这这些些些些毒毒毒毒性性性性介介介介质质质质不不不不清清清清除除除除，其其其其终终终终末末末末介介介介质质质质NO,NO,将将将将阻阻阻阻断断断断三三三三羧羧羧羧酸酸酸酸循循循循环环环环而而而而致致致致细细细细胞胞胞胞缺缺缺缺氧氧氧氧窒息，导致多器官衰竭和死亡。窒息，导致多器官衰竭和死亡。窒息，导致多器官
13、衰竭和死亡。窒息，导致多器官衰竭和死亡。此此此此外外外外，腹腹腹腹内内内内脏脏脏脏器器器器浸浸浸浸泡泡泡泡在在在在大大大大量量量量脓脓脓脓性性性性液液液液体体体体中中中中，腹腹腹腹膜膜膜膜严严严严重重重重充充充充血血血血、广广广广泛泛泛泛水水水水肿肿肿肿并并并并渗渗渗渗出出出出大大大大量量量量液液液液体体体体，引引引引起起起起脱脱脱脱水水水水和电解质紊乱，血浆蛋白减低和加重贫血。和电解质紊乱，血浆蛋白减低和加重贫血。和电解质紊乱，血浆蛋白减低和加重贫血。和电解质紊乱，血浆蛋白减低和加重贫血。发热、呕吐、肠管麻痹，肠腔内大量积液使发热、呕吐、肠管麻痹，肠腔内大量积液使发热、呕吐、肠管麻痹，肠腔内
14、大量积液使发热、呕吐、肠管麻痹，肠腔内大量积液使血容量明显减少。血容量明显减少。血容量明显减少。血容量明显减少。肠管因麻痹而扩张、胀气，使膈肌抬高而影肠管因麻痹而扩张、胀气，使膈肌抬高而影肠管因麻痹而扩张、胀气，使膈肌抬高而影肠管因麻痹而扩张、胀气，使膈肌抬高而影响心肺功能，使血液循环和气体交换受影响，加响心肺功能，使血液循环和气体交换受影响，加响心肺功能，使血液循环和气体交换受影响，加响心肺功能，使血液循环和气体交换受影响，加重休克而导致死亡。重休克而导致死亡。重休克而导致死亡。重休克而导致死亡。年轻体壮、抗病能力强者，可使细菌毒力减年轻体壮、抗病能力强者，可使细菌毒力减年轻体壮、抗病能力强
15、者，可使细菌毒力减年轻体壮、抗病能力强者，可使细菌毒力减弱，炎症消散、局限或形成脓肿。弱，炎症消散、局限或形成脓肿。弱，炎症消散、局限或形成脓肿。弱，炎症消散、局限或形成脓肿。腹膜炎治愈后，腹腔粘连。腹膜炎治愈后，腹腔粘连。腹膜炎治愈后，腹腔粘连。腹膜炎治愈后，腹腔粘连。急性腹膜炎的病理生理急性腹膜炎的病理生理临床表现临床表现 (clinical situation)1.1.腹腹腹腹痛痛痛痛 一一一一般般般般都都都都很很很很剧剧剧剧烈烈烈烈，不不不不能能能能忍忍忍忍受受受受，呈呈呈呈持持持持续续续续性性性性。深深深深呼呼呼呼吸吸吸吸、咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽、转转转转动动动动身身身身体体体体时时时时疼
16、疼疼疼痛痛痛痛加加加加剧剧剧剧。病病病病人人人人多多多多不愿改变体位。不愿改变体位。不愿改变体位。不愿改变体位。2.2.恶恶恶恶心心心心、呕呕呕呕吐吐吐吐 早早早早期期期期为为为为腹腹腹腹膜膜膜膜受受受受到到到到刺刺刺刺激激激激，引引引引起起起起反反反反射性恶心。晚期为发生溢出性呕吐。射性恶心。晚期为发生溢出性呕吐。射性恶心。晚期为发生溢出性呕吐。射性恶心。晚期为发生溢出性呕吐。3.3.体体体体温温温温、脉脉脉脉搏搏搏搏 开开开开始始始始正正正正常常常常，以以以以后后后后即即即即逐逐逐逐渐渐渐渐升升升升高高高高。年年年年老老老老体体体体弱弱弱弱的的的的病病病病人人人人体体体体温温温温可可可可不
17、不不不升升升升高高高高。脉脉脉脉搏搏搏搏多多多多加加加加快快快快；如如如如脉脉脉脉搏搏搏搏快快快快体体体体温温温温反反反反而而而而下下下下降降降降，这这这这是是是是病病病病情情情情恶恶恶恶化化化化征征征征象象象象之之之之一。一。一。一。4.4.感感感感染染染染中中中中毒毒毒毒症症症症状状状状 严严严严重重重重时时时时出出出出现现现现高高高高热热热热、脉脉脉脉速速速速、呼呼呼呼吸吸吸吸浅浅浅浅快快快快、大大大大汗汗汗汗、口口口口干干干干。后后后后期期期期重重重重度度度度缺缺缺缺水水水水、代代代代谢谢谢谢性性性性酸中毒及休克。酸中毒及休克。酸中毒及休克。酸中毒及休克。腹部体征：腹部体征：腹部体征：
18、腹部体征：望：望：望：望：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。触：触：触：触：压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志，始终压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志，始终压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志，始终压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志，始终 存在，通常遍及全腹，但在原发病灶部位存在，通常遍及全腹，但在原发病灶部位存在，通常遍及全腹，但在原发病灶部位存在，通常遍及全腹，但在原发病灶部位 最为明显。最为明显。最为明显。最为明显。腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情腹肌
19、紧张，其程度随病因与病人全身情 况不同而轻重不一。况不同而轻重不一。况不同而轻重不一。况不同而轻重不一。叩：叩：叩：叩：鼓音鼓音鼓音鼓音胃肠胀气胃肠胀气胃肠胀气胃肠胀气 肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失穿孔穿孔穿孔穿孔 腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听：听：听：听：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。直直直直肠肠肠肠指指指指检检检检：直直直直肠肠肠肠前前前前窝
20、窝窝窝饱饱饱饱满满满满及及及及触触触触痛痛痛痛，这这这这表表表表示示示示盆盆盆盆腔腔腔腔已已已已 有感染或形成盆腔脓肿。有感染或形成盆腔脓肿。有感染或形成盆腔脓肿。有感染或形成盆腔脓肿。辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：1.1.血液分析：血液分析：血液分析：血液分析：白白白白细细细细胞胞胞胞计计计计数数数数及及及及中中中中性性性性粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞比比比比例例例例增增增增高高高高。病病病病情情情情险险险险恶恶恶恶或或或或机机机机体体体体反反反反应应应应能能能能力力力力低低低低下下下下的的的的病病病病人人人人，白白白白细细细细胞胞胞胞计计计计数数数数不不不不增增增增高高高高，仅仅仅仅
21、中中中中性性性性粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞比比比比例例例例增增增增高高高高，甚甚甚甚至至至至有有有有中中中中毒颗粒出现。毒颗粒出现。毒颗粒出现。毒颗粒出现。2.2.腹部立位平片：腹部立位平片：腹部立位平片：腹部立位平片：小小小小肠肠肠肠普普普普遍遍遍遍胀胀胀胀气气气气并并并并有有有有多多多多个个个个小小小小液液液液平平平平面面面面的的的的肠肠肠肠麻麻麻麻痹痹痹痹征象。征象。征象。征象。胃肠穿孔时多数可见有隔下游离气体。胃肠穿孔时多数可见有隔下游离气体。胃肠穿孔时多数可见有隔下游离气体。胃肠穿孔时多数可见有隔下游离气体。3.B超检查：超检查：可查出腹内有液体。可查出腹内有液体。4.腹穿腹穿5.CT
22、6.直肠指诊直肠指诊7.阴道检查或后穹隆穿刺阴道检查或后穹隆穿刺腹腔穿刺：腹腔穿刺：1.结核性腹膜炎有草绿色透明腹水。结核性腹膜炎有草绿色透明腹水。2.胃胃十十二二指指肠肠急急性性穿穿孔孔抽抽出出液液呈呈黄黄色色、浑浑浊浊、含含胆胆汁汁、无无臭臭气气。饱饱食食后后穿穿孔孔时时可可含食物残渣。含食物残渣。3.急急性性阑阑尾尾炎炎穿穿孔孔时时抽抽出出液液为为稀稀脓脓性性略略带带臭气。臭气。4.绞窄性肠梗阻抽出液为血性、臭气重。绞窄性肠梗阻抽出液为血性、臭气重。5.出出血血性性坏坏死死性性胰胰腺腺炎炎抽抽出出液液为为血血性性，胰胰腺淀粉酶含量高。腺淀粉酶含量高。诊诊 断断 (diagnosis)病史
23、病史体征体征白细胞计数及分类白细胞计数及分类腹部腹部X线检查线检查腹腔穿刺腹腔穿刺直肠指检直肠指检后穹窿穿刺检查。后穹窿穿刺检查。B超检查可帮助判断腹内液体量及部位。超检查可帮助判断腹内液体量及部位。治治 疗疗(treatment)1 1非手术疗法非手术疗法非手术疗法非手术疗法 适适适适应应应应症症症症：病病病病情情情情较较较较轻轻轻轻、或或或或病病病病史史史史较较较较长长长长超超超超过过过过2424小小小小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。（l l）体位：体位：体位：体位：（2 2）
24、禁食、胃肠减压：）禁食、胃肠减压：）禁食、胃肠减压：）禁食、胃肠减压：（3 3）纠正水电解质紊乱：）纠正水电解质紊乱：）纠正水电解质紊乱：）纠正水电解质紊乱：（4 4）抗生素：抗生素：抗生素：抗生素：（5 5）补充热量和营养：）补充热量和营养：）补充热量和营养：）补充热量和营养：（6 6）镇定、止痛、吸氧：）镇定、止痛、吸氧：）镇定、止痛、吸氧：）镇定、止痛、吸氧：2.2.手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗手术疗法指征：手术疗法指征：手术疗法指征：手术疗法指征：（1 1）经经经经非非非非手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗6868小小小小时时时时后后后后（一一一一般般般般不不不不超超超超过过过过12
25、12小时），症状及体征不缓解反而加重者；小时），症状及体征不缓解反而加重者；小时），症状及体征不缓解反而加重者；小时），症状及体征不缓解反而加重者；（2 2）腹腹腹腹腔腔腔腔内内内内原原原原发发发发病病病病严严严严重重重重，如如如如腹腹腹腹腔腔腔腔内内内内脏脏脏脏器器器器损损损损伤伤伤伤破破破破裂裂裂裂，绞绞绞绞窄窄窄窄性性性性肠肠肠肠梗梗梗梗阻阻阻阻，胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道或或或或胆胆胆胆管管管管坏坏坏坏死死死死穿穿穿穿孔孔孔孔，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎；胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎；胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎；胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎；（3 3）
26、腹腹腹腹膜膜膜膜炎炎炎炎重重重重，腹腹腹腹腔腔腔腔积积积积液液液液多多多多，肠肠肠肠麻麻麻麻痹痹痹痹重重重重或或或或中中中中毒毒毒毒症状严重，尤其是有休克表现者。症状严重，尤其是有休克表现者。症状严重，尤其是有休克表现者。症状严重，尤其是有休克表现者。（4 4）腹膜炎病因不明，无局限趋势）腹膜炎病因不明，无局限趋势）腹膜炎病因不明，无局限趋势）腹膜炎病因不明，无局限趋势 。手术治疗方法手术治疗方法 （1）麻醉方法：）麻醉方法：（2）处理原发病：处理原发病：（3）清理腹腔：）清理腹腔：（4）引流：）引流：处理原发病：处理原发病：处理原发病：处理原发病：切口选择：切口选择：切口选择：切口选择：病变
27、部位、旁正中切口、二次手术切口。病变部位、旁正中切口、二次手术切口。病变部位、旁正中切口、二次手术切口。病变部位、旁正中切口、二次手术切口。探查：探查：探查：探查：保保保保护护护护肠肠肠肠管管管管、不不不不要要要要过过过过多多多多地地地地解解解解剖剖剖剖和和和和分分分分离离离离以以以以免免免免感感感感染扩散、为了找到病灶可分离一部分粘连。染扩散、为了找到病灶可分离一部分粘连。染扩散、为了找到病灶可分离一部分粘连。染扩散、为了找到病灶可分离一部分粘连。处理方法：处理方法：处理方法：处理方法：胃胃胃胃十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠溃溃溃溃疡疡疡疡穿穿穿穿孔孔孔孔，穿穿穿穿孔孔孔孔时时时时间间间间
28、不不不不超超超超过过过过1212小时，可做胃大部切除术。小时，可做胃大部切除术。小时，可做胃大部切除术。小时，可做胃大部切除术。坏坏疽疽的的阑阑尾尾及及胆胆囊囊应应切切除除，如如果果局局部部炎炎症症严严重重，解解剖剖层层次次不不清清，全全身身情情况况不不能能耐耐受受手手术术时时，只只宜宜做做应应急急处处理理，行行腹腹腔腔引引流或胆囊造口术。流或胆囊造口术。坏死的小肠尽可能切除吻合。坏死的小肠尽可能切除吻合。坏坏死死的的结结肠肠如如不不能能切切除除吻吻合合，可可行行坏坏死肠段外置。死肠段外置。清理腹腔：清理腹腔：开开开开腹腹腹腹后后后后立立立立即即即即用用用用吸吸吸吸引引引引器器器器吸吸吸吸净净
29、净净腹腹腹腹腔腔腔腔内内内内的的的的脓脓脓脓液液液液及及及及液液液液体体体体，清清清清除除除除食食食食物物物物残残残残渣渣渣渣、粪粪粪粪便便便便、异异异异物物物物等等等等。脓脓脓脓液液液液多多多多积积积积聚聚聚聚在在在在病病病病灶灶灶灶附附附附近近近近、隔隔隔隔下下下下、两两两两侧侧侧侧结结结结肠肠肠肠旁旁旁旁沟沟沟沟及及及及盆盆盆盆腔内。腔内。腔内。腔内。可可可可用用用用甲甲甲甲硝硝硝硝唑唑唑唑及及及及生生生生理理理理盐盐盐盐水水水水灌灌灌灌洗洗洗洗腹腹腹腹腔腔腔腔至至至至清清清清洁洁洁洁。病病病病人人人人高高高高热热热热时时时时可可可可用用用用4 41010生生生生理理理理盐盐盐盐水水水水
30、灌灌灌灌洗洗洗洗，有有有有助助助助于降温。于降温。于降温。于降温。腹腹腹腹内内内内有有有有脓脓脓脓苔苔苔苔、假假假假膜膜膜膜和和和和纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白分分分分隔隔隔隔时时时时，应应应应予清除以利引流。予清除以利引流。予清除以利引流。予清除以利引流。关关关关腹腹腹腹是是是是否否否否向向向向腹腹腹腹腔腔腔腔内内内内放放放放入入入入适适适适量量量量抗抗抗抗生生生生素素素素，尚尚尚尚有有有有争议争议争议争议 。充分引流：充分引流：充分引流：充分引流：目目目目的的的的：把把把把腹腹腹腹腔腔腔腔内内内内的的的的残残残残留留留留液液液液和和和和继继继继续续续续产产产产生生生生的的的的渗渗渗渗液
31、液液液引引引引出出出出体体体体外，以防止发生腹腔脓肿。外，以防止发生腹腔脓肿。外，以防止发生腹腔脓肿。外，以防止发生腹腔脓肿。引流物：引流物：引流物：引流物：引流指征：引流指征：引流指征：引流指征：坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除；坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除；坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除；坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除；坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液；坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液；坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液；坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液；手术部位有较多的渗液或渗血；手术部位有较多的渗液或渗血；手术部位有
32、较多的渗液或渗血；手术部位有较多的渗液或渗血；已形成局限性脓肿。已形成局限性脓肿。已形成局限性脓肿。已形成局限性脓肿。腹腹 腔腔 脓脓 肿肿 abdominal abscess 膈下脓肿膈下脓肿 subphrenic abscess膈下间隙膈下间隙 左肝上间隙左肝上间隙左肝上间隙左肝上间隙 肝上间隙肝上间隙肝上间隙肝上间隙 右肝上间隙右肝上间隙右肝上间隙右肝上间隙膈下间隙膈下间隙膈下间隙膈下间隙 左肝下前左肝下前左肝下前左肝下前间隙间隙间隙间隙 左肝下间隙左肝下间隙左肝下间隙左肝下间隙 肝下间隙肝下间隙肝下间隙肝下间隙 左肝下后左肝下后左肝下后左肝下后间隙间隙间隙间隙 右肝下间隙右肝下间隙右肝
33、下间隙右肝下间隙 腹膜外间隙腹膜外间隙腹膜外间隙腹膜外间隙 病病 理理1.1.感染途径感染途径感染途径感染途径（1 1）流注）流注）流注）流注（2 2）细菌经门静脉和淋巴系统到达）细菌经门静脉和淋巴系统到达）细菌经门静脉和淋巴系统到达）细菌经门静脉和淋巴系统到达2.2.发生率发生率发生率发生率 70%70%急急急急性性性性腹腹腹腹膜膜膜膜炎炎炎炎的的的的病病病病人人人人经经经经手手手手术术术术或或或或药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗后后后后腹腹腹腹腔腔腔腔内内内内的的的的脓脓脓脓液液液液被被被被完完完完全全全全吸吸吸吸收收收收；30%30%发发发发生生生生局局局局限限限限性脓肿。性脓肿。性脓肿
34、。性脓肿。3.3.脓肿的位置脓肿的位置脓肿的位置脓肿的位置 十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠溃溃溃溃疡疡疡疡穿穿穿穿孔孔孔孔、胆胆胆胆管管管管化化化化脓脓脓脓性性性性疾疾疾疾病病病病、阑阑阑阑尾尾尾尾炎炎炎炎穿穿穿穿孔孔孔孔，脓脓脓脓肿肿肿肿常常常常发发发发生生生生在在在在右右右右膈膈膈膈下下下下；胃胃胃胃穿穿穿穿孔孔孔孔、脾脾脾脾切切切切除术后感染，脓肿常发生在左膈下。除术后感染，脓肿常发生在左膈下。除术后感染，脓肿常发生在左膈下。除术后感染，脓肿常发生在左膈下。4.4.转归转归转归转归 （1 1）小脓肿经非手术治疗可被吸收。）小脓肿经非手术治疗可被吸收。）小脓肿经非手术治疗可被吸收。）小脓
35、肿经非手术治疗可被吸收。（2 2）大脓肿，长期感染衰竭，死亡。）大脓肿，长期感染衰竭，死亡。）大脓肿，长期感染衰竭，死亡。）大脓肿，长期感染衰竭，死亡。膈膈膈膈下下下下感感感感染染染染可可可可引引引引起起起起反反反反应应应应性性性性胸胸胸胸腔腔腔腔积积积积液液液液，或或或或经经经经淋淋淋淋巴巴巴巴蔓蔓蔓蔓延延延延到到到到胸胸胸胸腔腔腔腔引引引引起起起起胸胸胸胸膜膜膜膜炎炎炎炎；亦亦亦亦可可可可穿穿穿穿入入入入胸胸胸胸腔腔腔腔引引引引起脓胸。起脓胸。起脓胸。起脓胸。个个个个别别别别的的的的可可可可穿穿穿穿透透透透结结结结肠肠肠肠形形形形成成成成内内内内屡屡屡屡而而而而“自自自自家家家家”引流。引
36、流。引流。引流。腐腐腐腐蚀蚀蚀蚀消消消消化化化化道道道道管管管管壁壁壁壁引引引引起起起起消消消消化化化化道道道道反反反反复复复复出出出出血血血血和和和和肠瘘、胃瘘。肠瘘、胃瘘。肠瘘、胃瘘。肠瘘、胃瘘。如如如如病病病病人人人人的的的的身身身身体体体体抵抵抵抵抗抗抗抗力力力力低低低低下下下下可可可可发发发发生生生生脓脓脓脓毒毒毒毒血血血血症。症。症。症。脓肿好发部位脓肿好发部位临床表现临床表现全身症状：全身症状：发发热热，初初为为弛弛张张热热，脓脓肿肿形形成成以以后后持持续续高高热热，也也可可为为中中等等程程度度的的持持续续发发热热。脉脉率率增增快快，舌舌苔苔厚厚腻腻。逐逐渐渐出出现现乏乏力力、衰
37、衰弱弱、盗盗汗汗、厌厌食食、消消瘦瘦、白白细细胞胞计数升高、中性粒细胞比例增加。计数升高、中性粒细胞比例增加。局部症状：局部症状：脓脓肿肿部部可可有有持持续续钝钝痛痛，咳咳嗽嗽、深深呼呼吸吸时时加加重重。疼疼痛痛常常位位于于近近中中线线的的肋肋缘缘下下或或剑剑突下。突下。脓脓肿肿位位于于肝肝下下靠靠后后方方可可有有肾肾区区痛痛，有有时可牵涉到肩、颈部。时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈膈下下感感染染可可通通过过淋淋巴巴引引起起胸胸膜膜、肺肺反反应应，出出现现胸胸水水，咳咳嗽嗽、胸胸痛痛。脓脓肿肿穿穿破破到到胸腔发生脓胸。胸腔发生脓胸。近近年年由由于于大大量量
38、应应用用抗抗生生素素，局局部部症症状状多不典型。多不典型。严严重重时时出出现现局局部部皮皮肤肤凹凹陷陷性性水水肿肿，皮皮肤温度升高。肤温度升高。患患侧侧胸胸部部下下方方呼呼吸吸音音减减弱弱或或消消失失，有有时可听到湿罗音。时可听到湿罗音。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。约有约有1025的脓腔内含有气体。的脓腔内含有气体。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断1.病史：病史：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症性病急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症性病变经治疗好转后，或腹部手术数日后，出变经治疗好转后，或腹部手术数日后，出现发热腹痛。现发热腹痛。2.X线透视：线透视：患患侧侧膈膈肌肌升升高高，随
39、随呼呼吸吸活活动动度度受受限限或或消失，肋膈角模糊，积液。消失，肋膈角模糊，积液。3.X线摄片线摄片 发发现现胸胸膜膜反反应应，胸胸腔腔积积液液，肺肺下下叶叶部部分分不张等；不张等；膈下可见占位阴影。膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压下降移位；左膈下脓肿，胃底可受压下降移位；脓肿含气者可有液气平面。脓肿含气者可有液气平面。4.B超检查：超检查：可发现液性平段及脓肿的部位和大小。可发现液性平段及脓肿的部位和大小。5.CT检查检查 定定位位可可靠靠，可可以以看看出出脓脓肿肿与与周周围围脏脏器器的的关系。关系。6.在在B超或超或X线指引下行诊断性穿刺线指引下行诊断性穿刺 定位、定性。定位、定性
40、。小小的的脓脓肿肿可可在在吸吸脓脓后后注注入入抗抗生生素素治治疗疗。但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。脓脓胸胸、肝肝脓脓肿肿与与此此病病部部位位接接近近，三三者者早期不易区别，早期不易区别，治治 疗疗1.经皮穿刺插管引流术经皮穿刺插管引流术 优点：优点：手术创伤小；手术创伤小；可在局麻下施行；可在局麻下施行；一般不会污染游离腹腔；一般不会污染游离腹腔；引流效果好。引流效果好。适应证：适应证：与体壁贴近的、局限的单房脓与体壁贴近的、局限的单房脓 肿肿。插管方法：插管方法：拔管指征拔管指征（1）临床症状消失；临床症状消失；（2）B超检查显示脓腔明显缩小超检查显示脓
41、腔明显缩小 甚至消失；甚至消失；（3）脓液减少至每日）脓液减少至每日10ml以内以内 2.切开引流术：切开引流术：（1）经前腹壁肋缘下切口）经前腹壁肋缘下切口 （2）经后腰部切口）经后腰部切口 （1 1）经前腹壁肋缘下切口）经前腹壁肋缘下切口）经前腹壁肋缘下切口）经前腹壁肋缘下切口适应证：适应证：适应证：适应证：肝肝肝肝右右右右叶叶叶叶上上上上、肝肝肝肝右右右右叶叶叶叶下下下下位位位位置置置置靠靠靠靠前前前前或或或或膈膈膈膈左左左左下下下下靠前的脓肿。靠前的脓肿。靠前的脓肿。靠前的脓肿。此途径较安全而最常用。此途径较安全而最常用。此途径较安全而最常用。此途径较安全而最常用。缺缺缺缺点点点点：膈
42、膈膈膈下下下下脓脓脓脓肿肿肿肿多多多多数数数数偏偏偏偏后后后后方方方方，此此此此法法法法引引引引流流流流不不不不畅畅畅畅。加加加加用负压袋吸引可弥补其不足。用负压袋吸引可弥补其不足。用负压袋吸引可弥补其不足。用负压袋吸引可弥补其不足。（2 2）经后腰部切口）经后腰部切口）经后腰部切口）经后腰部切口适应证：适应证：适应证：适应证：肝肝肝肝右右右右叶叶叶叶下下下下、膈膈膈膈左左左左下下下下靠靠靠靠后后后后的的的的脓脓脓脓肿肿肿肿。肝肝肝肝右右右右叶叶叶叶上上上上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。间隙靠后的脓肿也可采用此途径。间隙靠后的脓肿也可采用此途径。间隙靠后的脓肿也可采用此途径。方法：方法：方法：
43、方法：在在在在第第第第1212肋肋肋肋下下下下绿绿绿绿做做做做切切切切口口口口。骨骨骨骨膜膜膜膜下下下下切切切切除除除除第第第第1212肋肋肋肋，平第平第平第平第1 1腰椎突切开肋骨床，然后进入腹膜后隙。腰椎突切开肋骨床，然后进入腹膜后隙。腰椎突切开肋骨床，然后进入腹膜后隙。腰椎突切开肋骨床，然后进入腹膜后隙。检检检检查查查查肝肝肝肝下下下下、肝肝肝肝后后后后，左左左左侧侧侧侧切切切切口口口口检检检检查查查查脾脾脾脾下下下下及及及及脾脾脾脾后后后后有有有有无无无无脓脓脓脓肿肿肿肿。用用用用针针针针穿穿穿穿吸吸吸吸试试试试探探探探，吸吸吸吸到到到到脓脓脓脓后后后后再再再再切切切切开开开开脓脓脓脓
44、腔腔腔腔，放放放放多多多多孔孔孔孔引引引引流流流流管管管管或或或或双双双双套套套套管管管管，要要要要注注注注意意意意避避避避免免免免误误误误人人人人胸胸胸胸腔。腔。腔。腔。经后腰部切口引流肝下（右）经后腰部切口引流肝下（右）脓肿皮肤切口位置脓肿皮肤切口位置经后腰部切口引流肝下（右）经后腰部切口引流肝下（右）术者示指插入腹膜后直向脓肿术者示指插入腹膜后直向脓肿 盆盆 腔腔 脓脓 肿肿 pelvic abscess临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断 病史：病史：病史：病史：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔急性腹膜炎治疗
45、过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。症状：症状：症状：症状：直肠或膀胱刺激症状直肠或膀胱刺激症状直肠或膀胱刺激症状直肠或膀胱刺激症状里急后重、里急后重、里急后重、里急后重、便频而量少、粘液便、尿频、排尿困难等。便频而量少、粘液便、尿频、排尿困难等。便频而量少、粘液便、尿频、排尿困难等。便频而量少、粘液便、尿频、排尿困难等。体征：体征：体征：体征：腹部无阳性体征腹部无阳性体征腹部无阳性体征腹部无阳性体征 直肠指诊：直肠指诊：直肠指诊：直肠指诊：肛门括约肌松弛，在直肠
46、前壁触肛门括约肌松弛，在直肠前壁触肛门括约肌松弛，在直肠前壁触肛门括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。阴道检查或后穹隆穿刺：阴道检查或后穹隆穿刺：阴道检查或后穹隆穿刺：阴道检查或后穹隆穿刺：腹部腹部腹部腹部B B超或直肠超或直肠超或直肠超或直肠B B超：超：超：超：CTCT治治 疗疗1.较小或未形成时较小或未形成时非手术治疗非手术治疗 抗生素、坐浴、理疗、温热灌肠等。抗生素、坐浴、理疗、温热灌肠等。2.手术治疗手术治疗 肠肠 间间 脓脓 肿肿 interloop abscess临床表现临床表现 化脓感染症状，腹胀、腹痛、腹部化脓感染症状，腹胀、腹痛、腹部压痛、腹部包块。压痛、腹部包块。内瘘内瘘 X线检查：线检查：肠壁间距增宽，局部肠袢积气肠壁间距增宽，局部肠袢积气B超：超：CT：诊诊 断断治治 疗疗1.非手术治疗非手术治疗 抗生素、物理透热、全身支持治疗抗生素、物理透热、全身支持治疗2.手术手术 非手术治疗无效或发生肠梗阻非手术治疗无效或发生肠梗阻3.B超引导下经皮穿刺插管引流术超引导下经皮穿刺插管引流术