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1、家庭经济情况测评表学院:专业:班级:姓名:学号:填表日期:年 月日项目量化数据分值备注得分孤儿(100 分)父母均亡故,无法定抚养人或社会福利机构 收集100分需提供相关证明材料建档立卡 户(原)(100 分)已经完成审批流程,建立了贫困档案,并获 得贫困卡100分烈士子女 (100 分)家庭经济困难、父或母为烈士100分父母及其 他家庭成 员情况(71 分)保或困工 低户特职户家庭经济困难,父母或学生本人为低 保户55分证明材料(低保证或低保金发放领取 存折)复印件。如无低保证或领取存 折的,须由县级以上民政部门出具属 于本辖区享受低保人员的证明(加盖 公章);如父(母)为特困职工,需 父(
2、母)所在单位出具证明,符合此 项条件者不再参与父母情况一项自评父母 情况单亲单亲(一方亡故或离异未再 婚),患重大疾病(按医保解 释执行),家庭经济困难55分需提供相关证明材料;患病的出具县级及以上正规医院诊断 证明单亲(一方亡故或离异未再 婚),患慢性疾病(按医保解 释执行),医疗费用开支较 大,家庭经济困难50分单亲(一方亡故或离异未再 婚),身体健康,家庭经济困 难40分父母 情况双亲父母双方均丧失劳动能力, 家庭经济困难55分需提供相关证明材料;患病的出具县级及以上正规医院诊断 证明父母一方患病需长期治疗且 完全丧失劳动能力,家庭经 济困难50分父母一方因年迈(女55岁, 男55岁以上
3、),残疾、瘫痪, 家庭经济困难45分父母一方患病需长期治疗, 医疗开支较大且劳动能力 差,家庭经济困难43分父母身体健康,家庭经济困 难35分赡养 老人赡养老人(祖父母,外祖父母)5分需提供相关证明材料(居委会或村委 会出具证明)庭他员况不父 家其成情含母遭遇意外或突发重大疾病急需救治3分需相关救治的材料患慢性病,医疗费用开支较大3分需提供相关证明子情(2及上括生 , 多女况人以包学本人人非义务教育(1.5分)5分相应人数X分值二总分,总分5分 提交家庭成员的详细资料,由镇政府 或街道办事处核实证明,由经办人员 签字,加盖公章并提供有效联系电话人义务教育(1分)生源地情 况(6分)东部 地区东
4、部地区的城镇3分如:北京、天津、河北、辽宁、上海、 江苏、浙江、福建、山东、广东和海 南东部地区的农村4分中部 地区中部地区的城镇4分如:山西、吉林、黑龙江、安徽、江 西、河南、湖北、湖南中部地区的农村5分西部 地区西部地区的城镇4分如:四川、重庆、青州、云南,西藏、 陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆、广 西、内蒙古西部地区的农村5分家贫县 国级困城镇4分参考当年国务院公布的全国贫困县名 单农村6分学生健康 情况(15 分)残疾6分需提供相关证明患重大疾病(按医保规定解释执行)5分患慢性疾病,医疗费用开支巨大4分其他情况 (8分)自然 灾害重度8分需提供相关证明,遭遇自然灾害,提 供新闻资料或由镇
5、(街道)以上政府 或当地民政部门核实出具证明材料、 由经办人员签字,加盖公章并提供有 效联系方式中度6分轻度4分加分项(7 分)比赛 获奖获得国家级荣誉2.5分1.提供原件及复印件,同一比赛项目 获得国家、省、市、校级荣誉的,按 最高级荣誉分数计算,不累加;2团 体比赛:5人以下(包括5人)按原分值 计分,5人以上分值减半(科技创新类 除外);3.等级证书:每获得1个证书 计1分;4.比赛获奖按上一学年获得 证书进行计分,等级证书按入学以来 获得证书进行计分;5o获得加分总分 W7分获得省级荣誉2分获得市级荣誉1分获得校级荣誉0.5分等级 证书通过考试,国家承认并颁发的证书 (不含驾驶证和普通话证书)如:英语四六级,计算机等级考试等1分总分审表人:审表人:申表日期:年 月日