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1、家庭经济情况测评表学院：专业：班级：姓名：学号：填表日期：年 月 日项目量化数据分值备注得分孤儿（100 分）父母均亡故，无法定抚养人或社会福利机构 收靠需提供相关证明材料建档立卡 户（原）已经完成审批流程，建立了贫困档案，并获 得贫困卡受灾严重家在泄洪区又确实受灾特别严重烈士子女 （100 分）家庭经济困难、父或母为烈士及庭况分 母彖情71 父他员1保或困工 低户特职户家庭经济困难，父母或学生本人为低 保户证明材料（低保证或低保金发 放领取存折）复印件。如无低 保证或领取存折的，须由县级 以上民政部门出具属于本辖 区享受低保人员的证明（加盖 公章）；如父（母）为特困职 工，需父（母）所在单位
2、出具 证明，符合此项条件者不再参 与父母情况一项自评父母 情况单亲单亲（一方亡故或离异未再 婚），患重大疾病（按医保解 释执行），家庭经济困难需提供相关证明材料；患病的出具县级及以上正规 医院诊断证明单亲（一方亡故或离异未再 婚），患慢性疾病（按医保解 释执行），医疗费用开支较 大，家庭经济困难单亲（一方亡故或离异未再 婚），身体健康，家庭经济困 难父母 情况双亲父母双方均丧失劳动能力， 家庭经济困难需提供相关证明材料； 患病的出具县级及以上正规 医院诊断证明父母一方患病需长期治疗且 完全丧失劳动能力，家庭经 济困难父母一方因年迈（女55岁， 男55岁以上），残疾、瘫痪， 家庭经济困难父母一方
3、患病需长期治疗， 医疗开支较大且劳动能力 差，家庭经济困难父母身体健康，家庭经济困 难养人 赡老赡养老人（祖父母，外祖父母）需提供相关证明材料（居委会 或村委会出具证明）庭他员况不父 家其成情含母遭遇意外或突发重大疾病急需救治需相关救治的材料患慢性病，医疗费用开支较大需提供相关证明子情(2及上括生 , 多女况人以包学本人人非义务教育（L5分）相应人数又分值=总分，总分 W分提交家庭成员的详细资料，由 镇政府或街道办事处核实证 明，由经办人员签字，加盖公 章并提供有效联系电话人义务教育（1分）生源地情 况（6分）东部 地区东部地区的城镇如：北京、天津、河北、辽宁、 上海、江苏、浙江、福建、山 东
4、、广东和海南东部地区的农村中部 地区中部地区的城镇如：山西、吉林、黑龙江、安 徽、江西、河南、湖北、湖南中部地区的农村西部 地区西部地区的城镇如：四川、重庆、青州、云南， 西藏、陕西、甘肃、青海、宁 夏、新疆、广西、内蒙古西部地区的农村家贫县 国级困城镇参考当年国务院公布的全国 贫困县名单农村学生健康 情况（15残疾需提供相关证明患重大疾病（按医保规定解释执行）患慢性疾病，医疗费用开支巨大其他情况 （8分）然害 自灾重度需提供相关证明，遭遇自然灾 害，提供新闻资料或由镇（街 道）以上政府或当地民政部门 核实出具证明材料、由经办人 员签字，加盖公章并提供有效 联系方式中度轻度获得省级荣誉2分获得市级荣誉1分获得校级荣誉0.5分级书 等证通过考试，国家承认并颁发的证书 （不含驾驶证和普通话证书）如：英语四六级，计算机等级考试等1分总分审表人:申表日期：年 月日