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1、医 院 科 室 管 理 手 册医 院 科 室 管 理 手 册 科 室 _科 主 任 _年文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正。文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正.目 录 1、科 室 介 绍.12、科 室 平 面 图.23、学 科 带 头 人 介 绍.34、科 室 人 员 基 本 情 况（）.45、科 室 人 员 基 本 情 况（：）.56、科 室 人 员 各 医 学 会 任 职 情 况.67、科 室 医 疗 服 务 质 量 与 安 全 管 理 质 控 小 组 工 作 制 度.78、科 室 医 疗 服 务 质 量 与 安 全 管 理 质 控 小 组
2、职 责.89、科 室 医 疗 服 务 质 量 与 安 全 管 理 质 控 小 组 人 员 名 单.910、年 度 工 作 计 划.10文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正.1 1、半 年 工 总 作 小 结.1 112、全 年 工 作 总 结.1213、1-12月 科 室 质 控 小 组 活 动、考 核 记 录.13-3614、中 医 诊 疗 设 备 清 单.3715、其 它 诊 疗 设 备 清 单.3816、科 室 工 作 质 量 目 标 完 成 情 况 统 计（-）.39-4017、科 室 工 作 质 量 目 标 完 成 情 况 统 计（二）.4118、中 医 适 宜
3、 技 术 项 IM 开 展 记 录.4219、科 室 开 展 中 医 医 疗 技 术 项 目.43-4420、科 研 及 新 技 术 项 目 开 展 情 况.4521、科 室 论 文 登 记.46文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正.22、外 派 进 修 学 习 登 记.4723、名 老 中 医 学 术 继 承 情 况.4824、名 老 中 医 学 术 继 承 指 导 老 师 情 况.482 5、名 老 中 医 学 术 经 验 继 承 工 作 计 划 和 措 施.4926、业 务 学 习、“三 基”、专 科 继 续 教 育、住 院 医 师 规 培 计 戈 1.502 7、
4、业 务 学 习、“三 基”、专 科 继 续 教 育、住 院 医 师 规 培 总 结.5128、医 疗 安 全 教 育 记 录.5229、医 疗 不 良 事 件 上 报 登 记 表.533 0、差.锵、事 故 医 疗 缺 陷 登 记 及 讨 论 记 录.543 1、医 疗 纠 纷 处 理 记 古 医 疗 争 议 及 投 诉 处 理 记 家.553 2、外 派 基 层 指 导、完 成 政 府 指 令 性 工 作 登 记.56文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正.33、进 修、实 习 生 授 课、查 房 计 划.5734、进 修、实 习 生 登 记 表.58-5935、（转 科
5、 见 习、住 院）医 师 培 训 登 记 表 转 系 卜 见 月 医 师 娶 记 表.*.6036、各 级 各 类 人 员 考 试、考 核 记 录.613 7、继 续 教 育 及 公 共 科 目 完 成 情 况 登 记.623 8、科 室 及 人 员 获 奖（荣 誉）情 况 登 记.6339、院 内 会 诊 登 记 格 式 本.644 0、邀 请 院 外 专 家 会 诊（手 术）登 记 表.6541、医 师 外 出 会 诊（手 术）登 记 表.6642、临 床 路 径 实 施 登 记 表.6743、临 床 路 径 管 理 工 作 信 息 统 计 表.68域 代 码 已 更 改 带 格 式 的：
6、字 体：（默 认）仿 求 G B 2 3 1 2.（中 文）仿 东 G B 2 3 1 2,四 号,非 加 粗，下 划 线，字 体 颜 色:蓝 色，（国 际）Times New Roman文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正.4 4、重 大、疑 难、伤 残 手 术 申 请 审 批 登 记 表.6945、死 亡 病 历 登 记 表.7046、输 血 病 历 登 记 表.7147、抢 救 病 历 登 记 表.724 8、科 室 其 它 记 录 本 目 录.73文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正.科 室 介 绍（科 室 基 本 情 况、专 业 设 置、人
7、 员 配 置、开 设 床 位、设 施 设 备 等 基 本 情 况）文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正。科 室 平 面 图文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正。学 科 带 头 人 介 绍文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正。科 室 人 员 基 本 情 况（一）!带 格 格 带 格 装 的 厂 房 干 姓 名 性 别 出 生 年 月 职 称 职 务 何 年 何 月 何 校 毕 业 专 业 学 历 执 业 类 别 备 型 调 入 遇 出 丽 一 科 室 人 员 基 本 情 况（二）姓 名 性 别 出 生 年 月 职 称 职 务 何
8、年 何 月 何 校 毕 业 专 业 学 历 执 业 类 别 带 格 趣 1:邑 史 带 格 式 表 格文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正.科 室 人 员 各 医 学 会 任 职 情 况 姓 名 任 职 时 间 学 会 名 称 及 职 务文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，谙 联 系 改 iE.科 室 医 疗 服 务 质 量 与 安 全 管 理 质 控 小 组 工 作 制 度 1、质 量 控 制 小 组 在 科 主 任 领 导 下 对 全 科 的 医 疗 质 量 和 医 疗 安 全 进 行 管 理 监 督、指 导、检 查；2、质 控 小 组 的 活 动 应 至 少 每
9、 个 月 一 次，每 次 应 认 真 分 析 评 判 本 科 室 质 量 动 态，总 结 归 纳、对 需 改 进 的 内 容 提 出 整 改 措 施，并 认 真 做 好 质 控 活 动 记 录，并 在 下 一 月 查 看 整 改 落 实 到 位 情 况，是 否 做 到 持 续 改 进；3、对 科 室 诊 疗 活 动 的 各 个 环 节 进 行 指 导 和 监 控，经 过 具 体 的 诊 疗 示 范 操 作、每 月 组 织 各 级 医 务 人 员 学 习 医 疗、护 理 常 规、规 范，强 化 质 量 和 安 全 意 识；4、对 各 种 医 疗 文 书 的 书 写 情 况 进 行 检 查（病 历
10、、处 方、申 请 单、护 理 文 件），对 核 心 制 度 执 行 情 况 进 行 检 查，对 护 理 工 作 进 行 检 查，提 出 整 改 措 施 并 落 实。5、每 月 对 每 位 住 院 医 师 抽 查 出 科 病 历 两 份，检 查 每 月 的 所 有 死 亡 病 历 和 输 血 病 历，针 对 存 在 的 问 题 提 出 整 改 和 奖 惩 措 施。文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正.科 室 医 疗 服 务 质 量 与 安 全 管 理 质 控 小 组 职 责 1、科 室 质 控 小 组 由 科 室 负 责 人、护 士 长 以 及 质 控 医 师、护 士 等
11、相 关 人 员 3-6人 组 成；科 主 任 是 科 室 质 量 第 一 责 任 人；2、结 合 本 专 业 特 点 及 发 展 趋 势，制 定 及 修 订 本 科 室 疾 病 诊 疗 常 规、药 物 使 用 规 范 并 组 织 实 施；制 定 及 修 订 本 科 室 的 质 控 工 作 制 度、人 员 岗 位 职 责；3、在 医 务 科 和 护 理 部 的 指 导 下，负 责 本 科 室 医、护 质 量 控 制 检 查 工 作，抓 好 科 内 诊 疗 质 量、护 理 质 量、医 疗 文 件 书 写 质 量，保 障 医 疗 安 全；4、做 好 科 室 的 质 量 自 测 自 评，分 析 科 室
12、 医 疗 质 量 数 据、病 人 投 诉 情 况、质 量 缺 陷 问 题，自 我 查 找 医 疗 安 全 隐 患，自 评 工 作 优 劣。5、及 时 上 报 医 疗 不 良 事 件，对 本 科 出 现 的 医 疗 差 错 事 故、投 诉 和 纠 纷 予 以 上 报、分 析、总 结、处 理。6、定 期 演 练 各 种 应 急 预 案，并 予 以 考 核。7、组 织 科 室 内 三 基 培 训 和 业 务 学 习。8、定 期 对 患 者 安 全 目 标 管 理 进 行 自 查、总 结 和 整 改。文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正。姓 名 职 务 组 长 副 组 长 科 室
13、 医 疗 服 务 质 量 与 安 全 管 理 质 控 小 组 人 员 名 单文 档 仅 供 参 考,不 当 之 处,请 联 系 改 正。组 员文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正.年 度 工 作 计 划 科 室 年 度 工 作 计 划 是 全 科 一 年 的 工 作 方 向 和 目 标，应 切 实 认 真 制 定，其 内 容 应 包 括 医、教、研 等 方 面。文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处,请 联 系 改 正.半 年 工 作 小 结 上 半 年 工 作 完 成 情 况、以 及 完 成 后 的 成 效 和 未 完 成 的 主 要 原 因、下 一 步 打 算：文 档
14、 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正。全 年 工 作 总 结文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处,请 联 系 改 正.一 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录 主 持 者：参 加 人 员：记 录 者：日 期：年 月 旦 一、科 室 质 控 情 况：1、病 历（归 档 及 运 行）质 控 情 况：2、处 方、医 嘱 质 控 情 况：3、合 理 用 药（包 括 抗 菌 素、中 成 药）、合 理 检 查、合 理 治 疗 质 控 情 况：4、医 疗 安 全 管 理 情 况（授 权 委 托、医 患 沟 通、知 情 同 意 等 有 效 性 和 时 效 性）：5,合 理 用 血 的 评
15、价：6、中 医 诊 疗 方 案 及 临 床 路 径 实 施 情 况:文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正.7、手 术（麻 醉）质 量 等 管 理:二、科 室 医 疗 质 量 与 安 全 管 理：1、院 感 控 制 情 况：发 生 院 感 数 例，院 感 漏 报 率。2、患 者 安 全 管 理：患 者 安 全 目 标 管 理 事 件 发 生 例 数 例，“危 急 值”处 理 例。9、输 血 管 理：输 血 病 历 数：例。3、死 亡 病 历 质 控：死 亡 病 历 数：例。4、重 大、疑 难、致 残 手 术 审 批 例。5-疑 难 病 例 讨 论 到 6、医 疗 缺 陷 管
16、 理：患 者 投 诉 例；医 疗 争 议 发 生 数：例；医 疗 不 良 事 件 例 数 例；药 品 器 械 不 良 反 应 报 告 例 数 例。三、本 月 质 控 活 动、考 核 内 容、核 心 制 度 执 行 存 在 的 问 题 和 不 足:四、科 空 改 进 目 标 和 措 施:文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正。五、结 果 评 价（主 要 对 上 月 质 控 活 动 改 进 措 施 的 落 实 和 成 效 评 价）：文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处,请 联 系 改 正.二 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录 主 持 者：参 加 人 员：记 录 者：日
17、期：年 一 旦 带 格 会 而：缩 进：首 行 缩 进：2 0 字 符 带 格 式 的：缩 进：首 行 缩 进：2 0 字 符，行 距：单 倍 行 距 一、本 月 科 室 主 要 工 作 目 标 完 函 卷=-L 科 室 质 控 情 况：1、工 作 质 量 和 数 量 指 标：病 历（归 档 及 运 行）质 控 情 况：2、处 方、医 嘱 质 控 情 况：3、合 理 用 药（包 括 抗 菌 素、中 成 药）、合 理 检 查、合 理 治 疗 质 控 情 况：4、医 疗 安 全 管 理 情 况（授 权 委 托、医 患 沟 通、知 情 同 意 等 有 效 性 和 时 效 性）：5、合 理 用 血 的
18、 评 价:文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正.6中 医 诊 疗 方 案 及 临 床 路 径 实 施 情 况:7、手 术（麻 醉）质 量 等 管 理:二、科 室 医 疗 质 量 与 安 全 管 理：1、院 感 控 制 情 况：发 生 院 感 数 例，院 感 漏 报 率%。.2、患 者 安 全 管 理：患 者 安 全 目 标 管 理 事 件 发 生 例 数 例，“危 急 值”处 理 例。9、输 血 管 理：输 血 病 历 数：例”带 格 式 的：字 体：（默 认）Tim es New R o m a n,（中 文）宋 体，五 号，卜.划 线 带 格 式 的：字 体：（默 认
19、）Tim es New R o m a n,（中 文）宋 体，五 号，无 下 划 线 3、死 亡 病 历 质 控：死 亡 病 历 数：例。4、重 大、疑 难、致 残 手 术 审 批 例。5-疑 难 病 例 讨 论 6、医 疗 缺 陷 管 理：患 者 投 诉 例：医 疗 争 议 发 生 数：例：医 疗 不 良 事 件 例 数 例；药 品 器 械 不 良 反 应 报 告 例 数 例。主 收 住 二 例，出 院（转 出）二 例，收 入=百 元。门 诊 工 作 量:=人 次、2、会 诊 率 _%、抢 救 成 功 率 _%、治 愈 好 转 率 _%、三 LI确 诊 率 入 出 院 诊 断 符 合 率%、
20、三 级 诊 断 率%、病 床 使 用 率、病 床 周 转 次 数 次。危 急 值 报 告 与 处 理 例 数 例。3、手 术 台 次 一 次、术 前 平 均 住 院 日 天、术 前 丐 术 后 诊 断 符 合 率 _%、无 菌 切 口 甲 级 愈 合 率。文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正.4、合 理 用 药：本 月 药 占 比:本 月 基 药 比:患 者 抗 菌 素 使 用 率 _%：I 类 切 目 手 术 患 者 预 防 使 用 抗 菌 药 物 比 例 _%:I 类 切 口,手 术 患 者 预 防 使 用 抗 菌 药 物 时 间 不 超 过 24 小 时 比 例 一
21、%:住 院 患 者 外 科 手 术 预 防 使 用 抗 菌 药 物 时.间 控 制 在 术 前 05_2.小 时 比 例，：治 疗 用 抗 生 素 患 者 一 物 送 检 率 5、院 感 率%、院 感 漏 报 率%。6、中 医 指 标：辨 证 论 治 优 良 率 _%：中 成 药 辨 证 使 用 率 _%：中 医 治 疗 率：门 诊%、病 房：门 诊 中 药 饮 片 处 方 占 门 诊 处 方 总 数 的 比 例“开 展 中 医 适 宜 技 术 顶 7、医 疗 文 件 质 量：病 历 甲 级 率：%：申 请 单 合 格 率：处 方 合 格 率：_%：输 血 病 历 一 份，死 亡 病 历 一
22、份，K 患 者 投 诉=例:医 疗 纠 纷 发 生 数：=例：医 疗 不 良 事 件 例 数 二 例；药 品 器 械 不 良 反 应 报 告 例 数 例。2、患 者 安 全 目 标 管 理 事 件 发 生 例 数 及 原 因 分 析：=例。应 加 入 科 或 输 血 情 况 分 析 整 改 措 施:二 三、本 月 质 控 活 动、考 核 内 容、核 心 制 度 执 行 存 在 的 问 题 和 不 足 制 度 物 有文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正.山、一 本 月 活 动、_考 核 一内 容 六、质 量 分 析 及 改 进 项 目:七、医 务 科 及 相 关 职 能 部
23、 门 提 出 的 问 题 及 整 改 措 施:八 四、科 室 改 进 目 标 和 措 施:文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正。九 五、结 果 评 价（主 要 对 上 月 质 控 活 动 改 进 措 施 的 落 实 和 成 效 评 价）：带 格 式 的：两 端 对 齐文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正。二-月-份-质-控-小 组-活-动-记-录 r r-叁 d i n 人 吊.ZJI-I Z.!7 记 录 者：本 月 科 室 主 要 工 作 目 标 完 成 情 理 二 一、工 作 质 量 和 数 量 指 标：1、收 住 例，出 院（转 出）一 例，
24、收 入 一 万 元。门 诊 工 作 量：人 次 u2、会 诊 率 _%、抢 救 成 功 率 _%、治 愈 好 转 率 _%、二 日 确 诊 率 一%、入 出 院 诊 断 符 合 率、三 级 诊 断 率%、病 床 使 用 率、病 床 周 转 次 数 次 L 危 急 侑 报 告 与 处 理 例 数 例 03、手 术 台 次 二 次,术 前 平 均 住 院 日 二 天.，术 前 与 术 后 诊 断 符 合 率.二%、.无 菌 切 口 甲 级 愈 合 率 二%.%合 理 用 药：木 月 药 占 比%:木 月 基 茹 比%；患 者 抗 菌 素 使 用 率=%：I 类 切 口 手 术 患 者 预 防 使
25、用 抗 菌 药 物 比 例=%：1类 切 U.手 术 患 者 预 防 使 用 抗 菌 药 物 时 间 不 超 过 2 4小 时 比 例：住 院 患 者 外 科 手 术 预 防 使 用 抗 菌 药 物 时 间 控 制 在 术 前 0.5 2 小 时 比 例：治 疗 用 抗 生 素 患 者，微 生 物 送 检 率 _%。5、院 感 率、院 感 漏 报 率。6 L 中 医 指 标 凸 率 证 论 治 优 良 率 _%:中 成 药 辨 证 使 用 率 _%;中 医 治 疗 率：门 诊、病 房=%:一 问 诊 中 药 饮 片 处 方 占 闫 珍 处 方 总 数 的 比 例。文 档 仅 供 参 考，不 当
26、 之 处，请 联 系 改 正.7、医 疗 文 件 质 量：病 历 甲 级 率：%：申 请 单 合 格 率：:处 方 合 格 率：输 血 病 历 份 死 亡 病.历 份。二 医 患 关 系 管 理：八 患 者 投 诉 二:例：医 疗 纠 纷 发 生 数：二 例：医 疗 不 良 事 件 例 数 二 例 L 药 品 器 械 不 良 反 应 报 告 例 数=例。-2、患 者 安 仝 目 标 管 理 事 件 发 生.例 数 及 原 因 分 析：=例.整 改 措 施:二 制 度 执 行 情 况:四、其 它 质 量 目 标 突 发 情 况:五、本 月 活 动、考 核 内 容 六、质 量 分 析 及 改 进
27、项 目:文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正.匕、医 务 科 及 相 关 职 能 部 门 提 出 的 问 题 及 整 改 措 施：八、改 进 目 标 和 措 施:九、结 果 评 价（主 要 对 上 月 质 控 活 动 改 进 措 施 的 落 实 和 成 效 评 价）：三 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录 主 持 者：参 加 人 员：1 m.口 甘 口”.（带 格 式 的：缩 进：首 行 缩 进：2 0 字 行 记 录 者：日 期：中-月 旦，带 格 天 山：缩 进：首 行 缩 进：2 0 字 符，行 距：单 倍-|髓 一、本 月 科 室 主 要 工 作 目 标 完
28、成 二 一、科 室 质 控 情 况：1、工 作 质 量 和 数 量 指 标：病 历（归 档 及 运 行）质 控 情 况：2、处 方、医 哌 质 控 情 况:文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正.3、合 理 用 药（包 括 抗 菌 素、中 成 药）、合 理 检 查、合 理 治 疗 质 控 情 况：4、医 疗 安 全 管 理 情 况（授 权 委 托、医 患 沟 通、知 情 同 意 等 有 效 性 和 时 效 性）：5、合 理 用 血 的 评 价：6、中 医 诊 疗 方 案 及 临 床 路 径 实 施 情 况:7、手 术（麻 醉）质 量 等 管 理:二、科 室 医 疗 质 量
29、与 安 全 管 理：1、院 感 控 制 情 况：发 生 院 感 数 例，院 感 漏 报 率。.2、患 者 安 全 管 理：患 者 安 全 目 标 管 理 事 件 发 生 例 数 例，“危 急 值”处 理,例。9、输 血 管 理：输 血 病 历 数：例。带 格 式 的：字 体：（默 认）Times New Roman,（中 文）宋 体，五 号，下 划 线 带 格 式 的：字 体：（默 认）Times New Roman,（中 文）宋 体，五 号，无 下 划 线 3、死 亡 病 历 质 控：死 亡 病 历 数：例。4、重 大、疑 难、致 残 手 术 审 批 例。文 档 仅 供 参 考，不 当 之
30、处，请 联 系 改 正.5、疑 难 病 例 讨 论 例 6、医 疗 缺 陷 管 理：患 者 投 诉 例；医 疗 争 议 发 生 数：例；医 疗 不 良 事 件 例 数 例；药 品 器 械 不 良 反 应 报 告 例 数 例。八 收 住 二 例，出 院（转 出）二 例，收 入=万 元。门 诊 工 作 量：=人 次。2、会 诊 率 _%、抢 救 成 功 率 _%、治 愈 好 转 率 _%、三 日 确 诊 率%、入 出 院 诊 断 符 合 率-%、三 级 诊 断 率-%、病 床 使 用 率%、病 床 周 转 次 数 次。危 急 值 报 告 与 处 理 例 数 例。3、手 术 台 次 一 次、术 前
31、平 均 住 院 日 天、术 前 与 术 后 诊 断 符 合 率 _%、无 菌 切 口 甲 级 愈 合 率 _%,4、合 理 用 药：本 月 药 占 比：本 月 基 药 比:患 者 抗 菌 素 使 用 率 _%：I 类 切 口 手 术 患 者 预 防 使 用 抗 菌 药 物 比 例 _%；I 类 切 口 手 术 患 者 预 防 使 用 抗 菌 药 物 附 间 不 超 过 4 小 时 比 例 一:住 院 患 者 外 科 手 术 预 防 使 用 抗 菌 药 物 时 间 控 制 在 术 前 0.5 2 小 时 比 例%:治 疗 用 抗 生 素 患 者，微 生 物 送 检 率 _%u5、院 感 率、院
32、感 漏 报 率%。6、中 医 指 标：辨 证 论 治 优 良 率 _%：中 成 药 辨 证 使 用 率 _%;中 医 治 疗 率：门 诊%、病 房 _%;门 诊 中 药 饮 片 处 方 占 门 诊 处 方 总 数 的 比 例。开 展 中 医 适 宜 技 术 顶 U7、医 疗 文 件 质 量：病 历 甲 级 率：申 请 单 合 格 率：处 方 合 格 率：_%：输 血 病 历 一 份，死 亡 病 历 一 份。二 医 患 关 系 管 理：1、患 者 投 诉 例；医 疗 纠 纷 发 生 数,=例：医 疗 不 良 事 件 例 数=例:药 品 器 械 不 良 反 应 报 告 例 数 二 例 u文 档 仅
33、 供 参 考，不 当 之 处,请 联 系 改 正.2、患 者 安 仝 目 标 管 理 事 件 发 生 例 数 及 原 因 分 析：例。应 加 入 科 室 输 血 情 况 分 析 三 三、本 月 质 控 活 动、考 核 内 容、核 心 制 度 执 行 存 在 的 问 题 和 不 足 制 度 物 存 f 吉）!“：.I:J十 七 同、其 它 质 量 目 标 突 发 情 况:五、本 月 活 动、考 核 内 容 弃 L 质 量 分 柝 及 改 进 项 目:七、医 务 科 及 相 关 职 能 部 门 提 出 的 问 题 及 整 改 措 施:文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正.共
34、四、科 室 改 进 目 标 和 措 施:九 五、结 果 评 价（主 要 对 上 月 质 控 活 动 改 进 措 施 的 落 实 和 成 效 评 价）：文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正。文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正。三 月 份 质-控 小 组-活-动-记-录 r r-叁 力 n 人 吊.ZJH ZX.!7.记 录 者：本 月 科 室 主 要 工 作 目 标 完 成 情 理 二 一、工 作 质 量 和 数 量 指 标：1、收 住 例，出 院（转 出）一 例，收 入 一 万 元。门 诊 工 作 量：人 次 u2、会 诊 率 _%、抢 救 成 功
35、 率 _%、治 愈 好 转 率 _%、二 日 确 诊 率 一%、入 出 院 诊 断 符 合 率、三 级 诊 断 率%、病 床 使 用 率、病 床 周 转 次 数 次 L 危 急 值 报 告 与 处 理 例 数 一 例 U3、手 术 台 次 二 次,术 前 平 均 住 院 日 二 天.，术 前 与 术 后 诊 断 符 合 率.二%、.无 菌 切 口 甲 级 愈 合 率 二%.%.合 理 用 药 一 木 月 药 占 比%：木 月 基 茹 比%；患 者 抗 菌 素 使 用 率=%：I 类 切 口 手 术 患 者 预 防 使 用 抗 菌 药 物 比 例=%：1类 切 U.手 术 患 者 预 防 使 用
36、 抗 菌 药 物 时 间 不 超 过 2 4小 时 比 例：住 院 患 者 外 科 手 术 预 防 使 用 抗 菌 药 物 时 间 控 制 在 术 前 0.5 2 小 时 比 例：治 疗 用 抗 生 素 患 者，微 生 物 送 检 率 _%。5、院 感 率、院 感 漏 报 率。6 L 中 医 指 标 凸 率 证 论 治 优 良 率 _%:中 成 药 辨 证 使 用 率 _%;中 医 治 疗 率：门 诊、病 房=%:一 问 诊 中 药 饮 片 处 方 占 闫 珍 处 方 总 数 的 比 例。文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正.7、医 疗 文 件 质 量：病 历 甲 级 率
37、：%：申 请 单 合 格 率：:处 方 合 格 率：输 血 病 历 份 死 亡 病.历 份。二 医 患 关 系 管 理：八 患 者 投 诉 二:例：医 疗 纠 纷 发 生 数：二 例：医 疗 不 良 事 件 例 数 二 例 L 药 品 器 械 不 良 反 应 报 告 例 数=例。-2、患 者 安 仝 目 标 管 理 事 件 发 生.例 数 及 原 因 分 析：=例.整 改 措 施:二 制 度 执 行 情 况:四、其 它 质 量 目 标 突 发 情 况:五、本 月 活 动、考 核 内 容 六、质 量 分 析 及 改 进 项 目:文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正.匕、医
38、务 科 及 相 关 职 能 部 门 提 出 的 问 题 及 整 改 措 施：八、改 进 目 标 和 措 施:九、结 果 评 价（主 要 对 上 月 质 控 活 动 改 进 措 施 的 落 实 和 成 效 评 价）：四 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录 主 持 者：参 加 人 员：以 口 甘 口/.（.带 格 式 的：缩 进：首 行 缩 进：2 0 字 符 记 录 者：日 期：中-月 旦，带 格 天 山：缩 进：首 行 缩 进：2 0 字 符，行 距：单 倍-行 前 一、本 月 科 室 主 要 工 作 目 标 完 成 情 况：-科 室 质 控 情 况：1、工 作 质 量 和 数 量 指 标
39、：病 历（归 档 及 运 行）质 控 情 况：2、处 方、医 哌 质 控 情 况:文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正.3、合 理 用 药（包 括 抗 菌 素、中 成 药）、合 理 检 查、合 理 治 疗 质 控 情 况：4、医 疗 安 全 管 理 情 况（授 权 委 托、医 患 沟 通、知 情 同 意 等 有 效 性 和 时 效 性）：5、合 理 用 血 的 评 价：6一 中 医 诊 疗 方 案 及 临 床 路 径 实 施 情 况：7、手 术（麻 醉）质 量 等 管 理：二、科 室 医 疗 质 量 与 安 全 管 理：1、院 感 控 制 情 况：发 生 院 感 数 例，
40、院 感 漏 报 率。.2、患 者 安 全 管 理：患 者 安 全 目 标 管 理 事 件 发 生 例 数 例，“危 急 值”处 理,例。9、输 血 管 理：输 血 病 历 数：例。带 格 式 的：字 体：（默 认）Times New Roman,（中 文）宋 体，五 号，下 划 线 带 格 式 的：字 体：（默 认）Times New Roman,（中 文）宋 体，五 号，无 下 划 线 3、死 亡 病 历 质 控：死 亡 病 历 数：例。4、田 大、疑 难、致 残 手 术 审 批 例。文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正.5、疑 难 病 例 讨 论 例 6、医 疗 缺
41、陷 管 理：患 者 投 诉 例；医 疗 争 议 发 生 数：例；医 疗 不 良 事 件 例 数 例；药 品 器 械 不 良 反 应 报 告 例 数 例。八 收 住 二 例，出 院（转 出）二 例，收 入=万 元。门 诊 工 作 量：=人 次。2、会 诊 率 _%、抢 救 成 功 率 _%、治 愈 好 转 率 _%、三 日 确 诊 率%、入 出 院 诊 断 符 合 率-%、三 级 诊 断 率-%、病 床 使 用 率%、病 床 周 转 次 数 次。危 急 值 报 告 与 处 理 例 数 例。3、手 术 台 次 一 次、术 前 平 均 住 院 日 天、术 前 与 术 后 诊 断 符 合 率 _%、无
42、 菌 切 口 甲 级 愈 合 率 _%,4、合 理 用 药：本 月 药 占 比：本 月 基 药 比:患 者 抗 菌 素 使 用 率 _%：I 类 切 口 手 术 患 者 预 防 使 用 抗 菌 药 物 比 例 _%；I 类 切 口 手 术 患 者 预 防 使 用 抗 菌 药 物 附 间 不 超 过 4 小 时 比 例 一:住 院 患 者 外 科 手 术 预 防 使 用 抗 菌 药 物 时 间 控 制 在 术 前 0.5 2 小 时 比 例%:治 疗 用 抗 生 素 患 者，微 生 物 送 检 率 _%u5、院 感 率、院 感 漏 报 率%。6、中 医 指 标：辨 证 论 治 优 良 率 _%：
43、中 成 药 辨 证 使 用 率 _%;中 医 治 疗 率：门 诊%、病 房 _%;门 诊 中 药 饮 片 处 方 占 门 诊 处 方 总 数 的 比 例。开 展 中 医 适 宜 技 术 顶 U7、医 疗 文 件 质 量：病 历 甲 级 率：申 请 单 合 格 率：处 方 合 格 率：_%：输 血 病 历 一 份，死 亡 病 历 一 份。二 医 患 关 系 管 理：1、患 者 投 诉 例；医 疗 纠 纷 发 生 数,=例：医 疗 不 良 事 件 例 数=例:药 品 器 械 不 良 反 应 报 告 例 数 二 例。文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处,请 联 系 改 正.2、患 者 安 仝 目
44、标 管 理 事 件 发 生 例 数 及 原 因 分 析：例。应 加 入 科 室 输 血 情 况 分 析 三 三、本 月 质 控 活 动、考 核 内 容、核 心 制 度 执 行 存 在 的 问 题 和 不 足 制 度 物 存 f 吉）!“：.I:J十 七 同、其 它 质 量 目 标 突 发 情 况:五、本 月 活 动、考 核 内 容 格 质 量 分 柝 及 改 进 项 目:七、医 务 科 及 相 关 职 能 部 门 提 出 的 问 题 及 整 改 措 施:文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正.共 四、科 室 改 进 目 标 和 措 施:九 五、结 果 评 价（主 要 对 上
45、 月 质 控 活 动 改 进 措 施 的 落 实 和 成 效 评 价）：文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正。文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正。叫 月 一 份 一 质 一 控 一 小 一 组 一 济 动 一 记 一 录 J J m v F T*叁 力 n 人 吊./Jy-i Z.!7 记 录 者：本 月 科 室 主 要 工 作 目 标 完 成 情 理 二 一、工 作 质 量 和 数 量 指 标：1、收 住 例，出 院（转 出）一 例，收 入 一 万 元。门 诊 工 作 量：人 次 u2、会 诊 率 _%、抢 救 成 功 率 _%、治 愈 好 转
46、率 _%、二 日 确 诊 率 一%、入 出 院 诊 断 符 合 率、三 级 诊 断 率%、病 床 使 用 率、病 床 周 转 次 数 次 L 危 急 侑 报 告 与 处 理 例 数 例 03、手 术 台 次 二 次,术 前 平 均 住 院 日 二 天.，术 前 与 术 后 诊 断 符 合 率.二%、.无 菌 切 口 甲 级 愈 合 率 二%.%.合 理 用 药 一 木 月 药 占 比%：木 月 基 茹 比%；患 者 抗 菌 素 使 用 率=%：I 类 切 口 手 术 患 者 预 防 使 用 抗 菌 药 物 比 例=%：1类 切 U.手 术 患 者 预 防 使 用 抗 菌 药 物 时 间 不 超
47、 过 2 4小 时 比 例：住 院 患 者 外 科 手 术 预 防 使 用 抗 菌 药 物 时 间 控 制 在 术 前 0.5 2 小 时 比 例：治 疗 用 抗 生 素 患 者，微 生 物 送 检 率 _%。5、院 感 率、院 感 漏 报 率。6 L 中 医 指 标 凸 率 证 论 治 优 良 率 _%:中 成 药 辨 证 使 用 率 _%;中 医 治 疗 率：门 诊、病 房=%:一 问 诊 中 药 饮 片 处 方 占 闫 珍 处 方 总 数 的 比 例。文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正.7、医 疗 文 件 质 量：病 历 甲 级 率：%：申 请 单 合 格 率：:
48、处 方 合 格 率：输 血 病 历 份 死 亡 病.历 份。二 医 患 关 系 管 理：八 患 者 投 诉 二:例：医 疗 纠 纷 发 生 数：二 例：医 疗 不 良 事 件 例 数 二 例 L 药 品 器 械 不 良 反 应 报 告 例 数=例。-2、患 者 安 仝 目 标 管 理 事 件 发 生.例 数 及 原 因 分 析：=例.整 改 措 施:二 制 度 执 行 情 况:四、其 它 质 量 目 标 突 发 情 况:五、本 月 活 动、考 核 内 容 六、质 量 分 析 及 改 进 项 目:文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正.匕、医 务 科 及 相 关 职 能 部
49、门 提 出 的 问 题 及 整 改 措 施：八、改 进 目 标 和 措 施:九、结 果 评 价（主 要 对 上 月 质 控 活 动 改 进 措 施 的 落 实 和 成 效 评 价）：五 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录 主 持 者：参 加 人 员：以 口 甘 口/.（.带 格 式 的：缩 进：首 行 缩 进：2 0 字 符 记 录 者：日 期：中-月 旦，带 格 天 山：缩 进：首 行 缩 进：2 0 字 符，行 距：单 倍-行 前 一、本 月 科 室 主 要 工 作 目 标 完 成 情 况：-科 室 质 控 情 况：1、工 作 质 量 和 数 量 指 标：病 历（归 档 及 运 行）质
50、 控 情 况：2、处 方、医 哌 质 控 情 况:文 档 仅 供 参 考，不 当 之 处，请 联 系 改 正.3、合 理 用 药（包 括 抗 菌 素、中 成 药）、合 理 检 查、合 理 治 疗 质 控 情 况：4、医 疗 安 全 管 理 情 况（授 权 委 托、医 患 沟 通、知 情 同 意 等 有 效 性 和 时 效 性）：5、合 理 用 血 的 评 价：6、中 医 诊 疗 方 案 及 临 床 路 径 实 施 情 况:7、手 术（麻 醉）质 量 等 管 理:二、科 室 医 疗 质 量 与 安 全 管 理：1、院 感 控 制 情 况：发 生 院 感 数 例，院 感 漏 报 率。.2、患 者