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对行政裁定的上诉状 （合同、协议书范本）甲 方： 乙 方： 签订日期： 对行政裁定的上诉状 上诉人：_(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系地址和邮政编码等，如果是行政机关作为被上诉人的，那么应写明行政机关的名称、法定代表人和住所) 被上诉人：_(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系地址和邮政编码等，如果是行政机关提起上诉，那么应写明行政机关的名称、法定代表人和住所) (如果一审原告、被告都不服判决，提起上诉，那么都列为上诉人) 上诉人因_一案(写明一审判决或者裁定书所列的案由)，不服_人民法院_年_月_日(_)字第_号判决(或者裁定)，现提出上诉。 上诉请求：_ (写明要求上诉审法院解决的事由，如撤销原判;重新判决等) 上诉理由：_ (写明一审判决或者裁定不正确的事实根据和法律依据) 此致 _人民法院 附：_本上诉状副本份 上诉人：_(签字或者盖章) _年_月_日 第3页，共3页