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1、医学生实习须知医学生实习须知 本文关键词：须知，实习，医学生医学生实习须知 本文简介：自:陈腾骏隐藏窗体顶端窗体底端1颈动脉搏动检查时为什么不能双侧同时检查?答:会晕厥2脉压变小见于什么病?答:影响搏出量的都会使脉压减小:主动脉狭窄,心衰,低血压,心包积液,缩窄性心包炎等!3腹部血管杂音的特点,如何听诊,见于什么疾病?动脉性杂音常在腹中部或腹部一侧:腹中部的收缩期杂音(喷射性)常医学生实习须知 本文内容：自:陈腾骏隐藏窗体顶端窗体底端1颈动脉搏动检查时为什么不能双侧同时检查?答:会晕厥2脉压变小见于什么病?答:影响搏出量的都会使脉压减小:主动脉狭窄,心衰,低血压,心包积液,缩窄性心包炎等!3腹
2、部血管杂音的特点,如何听诊,见于什么疾病?动脉性杂音常在腹中部或腹部一侧:腹中部的收缩期杂音(喷射性)常提示腹主动脉瘤或腹主动卖狭窄;若收缩期杂音在左右上腹,常提示肾动脉狭窄,可见于年轻的高血压患者若该杂音在下腹两侧,应考虑髂动脉狭窄;当左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时,可在包块部位听到吹风样杂音或在肿瘤部位(较表浅时)听到稍微的连续性杂音静脉性杂音为连续的翁鸣声,无收缩与舒张期的性质常出现于脐周或上腹部,尤其是腹壁静脉曲张严峻时,此音提示门脉高压(常为肝硬化引起)时的侧枝循环形成4小腿骨折的急救处理,急救包里须要什么?夹板的固定部位?夹板的夹紧时间和放松时间?血管的结扎部位?急救箱打算物品:消
3、毒钳,持针器,镊子,缝合线,三角针,剪刀,外用生理盐水,75%酒精,双氧水,消毒沙布,棉垫,绷带,三角巾,胶布石膏甲板等夹板固定超过膝关节,下面到后跟在大腿中下三分之一捆绑止血止血带放松时间1小时放松一次,一次3分钟5脓肿伤口换药:戴手套,打开包扎伤口的纱布,检查伤口,估计伤情用无菌纱布盖住伤口,用肥皂水清洗伤口四周皮肤,备皮脱去手套,洗手后换无菌手套用稀释活力碘和无菌生理盐水交替冲洗伤口,清除伤口中坏死组织和异物,务必清除干净,必要时可适当扩大伤口结扎小血管,对大血管和大神经行吻合术依据伤口状况缝合皮肤对污染严峻的伤口可延期缝合器械打结法:用血管钳或持针器打结,简洁易学,适用于深部,狭小手术
4、野的结扎或缝线过短用手打结有困难时优点是可节约缝线,节约穿线时间及不阻碍视线其缺点是,当有张力缝合时,第一结易松滑,需助手协助才能扎紧防止松滑的方法是变更结的方向或者助手赐予协助6下运动神经元的概念及损伤的表现?下运动神经元:指脊髓前角细胞,脑神经运动核及其发出的神经轴突,是接受锥体束,锥体外系统和小脑系统各方面来的冲动的最终共同通路损伤后特点:瘫痪肌肉张力降低(弛缓性瘫痪),腱反射减弱或消逝,肌肉有萎缩,无病理反射,肌电图示神经传导速度异样和失神经支配电位7胸穿抽气的位置?患者仰卧位或半卧位,手臂抱头,依据X线胸片选择最佳进针位置,通常在第2前肋间锁骨中线偏外处,或在腋前线第4-5肋间8张力
5、性气胸排气方法:人工抽气法:可用气胸箱接一粗针头或101ml的注射器,从患侧锁骨中线其次肋间或叩诊鼓音处刺入干脆抽气,依据胸腔积气量,隔日或数日反复抽气,每次抽气量不得大于800ml,若不能使胸腔达到负压,则改用闭式引流闭式引流:选患侧锁骨中线其次肋间或叩诊鼓音处切口,或用套管针刺入胸腔,放入引流管,外接水封瓶或负压吸引水封瓶,可见气体不断排出,待气体不再排出,胸透证明肺已复张,可用止血钳夹住引流管,视察23天,证明破口已愈合可拔管应留意过早,过大的负压吸引,可使裂口重新张开抽气过快,可发生复张性肺水肿拔管后24小时内,应留意观察病人的呼吸状况,局部有无渗液,出血,皮下气肿等,如有异样,刚好处
6、理单向活瓣法:放引流管方法同闭式引流将引流管的外端接长30cm的乳胶橡皮管,再与单向活瓣装置相接,此时可见气体随呼气或咳嗽动作由单向活瓣自动排出此法简便,且排气通畅,使病程缩短9锁骨上淋巴结溃烂考虑是什么?答:原发淋巴结结核也可见于恶性肿瘤,或者性病10滑车上,腹股沟淋巴结肿大见于什么?答:下肢,前臂炎症或肿瘤淋巴结炎,盆腔肿瘤11如何推断氧气瓶中有氧气?看氧气瓶标记压力大于10mmHg/cm2是10kg/cm2,氧气瓶有气还有就是看氧气筒要标记,注明“满“或“空“字简内氧气切勿用完,至少保留4933kPa(5kg/cm2)压力,以防外界空气及杂质进入简内,于再充气时引起爆炸12典型甲状腺功能
7、亢进,在检查肿大的甲状腺时(触诊,听诊)有什么发觉?答:触诊:在甲状腺左右叶上下极可有震颤;听诊:肿大甲状腺处常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增加的血管杂音13气管向右偏移,可能是胸部有了什么病变?答:左侧大量胸腔积痰,积气,纵隔肿瘤以及甲状腺左叶肿大,或者右侧肺不张,肺硬化,胸膜粘连等14胸部视诊问:呼吸节律不正常包括那些?什么是鸡胸?答:1呼吸频率的改变(1)呼吸减慢(2)呼吸加快2呼吸节律的改变(1)潮式呼吸(2)间停呼吸(3)断续性呼吸(4)叹气样呼吸鸡胸:胸骨前后径略长于横径,胸廓前部明显向前突出,状似鸡胸15,腹部触诊,腹部惊慌度,压痛,反跳痛,问:腹部惊慌的临床意义?板状腹的临
8、床意义?(既常见那些疾病)答:腹部惊慌见于当腹腔容量增大(腹水胀气),触诊的手过凉或怕痒者,腹腔内炎症刺激腹膜,腹肌因反射性痉挛而使腹壁惊慌板状腹见于各种缘由引起的急性充满性腹膜炎16,导尿管:男性成年人14号,注气4-5ml男性进入长度15-20cm,女性6-8cm17,导尿术适应症有哪些?答:1尿潴留2留尿作细菌培育3留置保留导尿或视察每小时尿量改变4盆腔器官手术前打算,或膀胱测压,注入造影剂或探测尿道有无狭窄18,心脏触诊,问:做心包摩擦音的体位,什么时候明显?(收缩期,呼吸末,前倾位)答:通常在胸骨左缘第34肋间处易触及(因心脏在此处不被遮盖,且接近胸壁),前倾坐位或深呼气末更易触到在
9、收缩期与舒张期均可触及,以收缩期较明显,不因屏气而消逝19,12岁溺水少年呼吸停止,心跳仍在的人工呼吸答:留意一点清除呼吸道污物后,加一步倒水:应实行腹部垫高,胸和头部下垂,或抱其双脚,腹部放在急救者肩上走动或跳动以“倒水“也可将患者腹部俯卧于抢救者的大腿上,头部放低倒水20,右下肺听诊清音区呼吸音消逝见于?答:右侧胸腔积液大叶性肺炎实变期的体征:语颤增加,叩诊浊音,听诊有支气管呼吸音和湿罗音病变延及胸膜,可引起局部胸壁压痛,听诊有胸膜摩擦音并发胸腔积液时,可有气管移位,语颤减弱,叩诊实音,呼吸音减弱或消逝21,肋缘下触及到肝脏肯定是病理性的吗?答:不肯定是病理性的:正常人的肝脏,一般在肋缘下
10、触不到,但是,腹壁松软的瘦人于深吸气时,课于肋弓下触及肝下缘,但在1cm以内;在剑突下可触及肝下缘,多在3cm以内在腹上角较锐的瘦高者,剑突根部下可达5cm,但肝下缘不能超过剑突根部至脐距离的上1/3如超出上述标准,但肝脏质地松软,表面光滑,无压痛,首先考虑肝下移,此时可用扣诊法扣出肝上界,如其也相应降低,肝上下径正常,则为肝下移;否则提示肝肿大22,如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤?答:紧随心尖搏动出现或与颈动脉搏动同时出现的为收缩期震颤,听诊也有助于确定震颤的时相,在第一心音后出现的为收缩期震颤,其次心音后第一心音前出现的为舒张期震颤23,假如心尖部听到舒张期杂音,还要留意什么?杂音的最响部
11、位,时期,性质,强度,是递增或递减有无传导,与呼吸运动及体位有无关系是否伴第一心音亢进,舒张期震颤,叩诊心界有无改变24,腹部触诊包块的手法有哪几种?答:深部滑行触诊法,双手或浮沉触诊法25,试述腹壁反射所对应的脊髓节段?答:上,中,下反射分别为:胸髓7-8,胸髓9-10,胸髓11-1226,腹股沟淋巴结肿大考虑什么?滑车上淋巴结肿大常见于什么病?下肢,前臂炎症或肿瘤淋巴结炎,盆腔肿瘤右下胸部清音区叩诊明显变浊,考虑什么疾病?还要做什么体检鉴别?考虑右侧胸腔积液,应做语音振颤及听诊呼吸音有无变更肺部叩诊有几种方法?讲一下正确做法干脆叩诊法和间接叩诊法,做法见操作光盘27,胸穿时为什么从下一肋骨
12、的上缘麻醉?否则有哪些血管和神经会损伤?答:肋间神经和血管沿肋骨下缘走行,为了避开损伤,所以从下位肋骨的上缘麻醉,穿刺28,眼的几个反射和腹壁反射对应什么神经,有什么意义?答:眼的调整和辐揍反射由动眼神经支配,假如动眼神经功能损害则调整反射和辐揍反射均消逝;角膜反射的传人神经是三叉神经,传出神经是面神经干脆和间接反射都消逝,见于深昏迷或同侧动眼神经受损;干脆对光反射消逝,间接对光反射存在,见于同侧视神经受损上腹壁反射:胸7,8;中腹壁反射:胸9,10;下腹壁反射:胸11,1229,怎么区分簇新肉芽和失活肉芽?答:簇新肉芽颜色鲜红,不易出血30,甲状腺触诊什么是冷结节?见于什么疾病?答:应用碘1
13、31或锝101核素扫描,密度较高为热结节;与正常相等为温结节;小于正常为凉结节;完全缺如为冷结节单个冷结节恶性可能性大31,一侧锥体束征阳性考虑什么?二侧锥体束征阳性考虑什么?一侧锥体束征阳性考虑锥体束受损或更高位中枢病变,二侧锥体束征阳性位下运动神经传导通路病变致双测都失去高位中枢的抑制而出现,留意1岁内小儿可以锥体束征阳性32,当一侧肢体锥体束征(+)时,还需做什么体征检查?检查对侧锥体束征,还有其它体征检查如运动和感觉等检查,定性定位评估病变位置33,如何鉴别腹部包块为炎症性还是肿瘤?答:如肿块与邻近组织粘连,压痛明显,不易推动,以炎性最为可能;如肿块边界清晰,表面光滑,质地不坚,压痛不
14、著,移动度较大,可能是良性肿瘤;如包块巨大,边界模糊,表面不平,质地坚硬,移动度差,则极可能为恶性肿瘤34,假如听诊血压时声音减弱与消逝的数字较大,该如何记录(报告)?答:应记录为140-150/80-90mmHg35,肱动脉(测量血压时)的正确位置是什么?(坐,卧位)答:坐位时平第4肋软骨,卧位时平腋中线36,为什么听诊器头不能塞入袖下?答:听诊器塞在袖带里,使袖带更紧迫,压力加大导致误差,会真正赐予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的更高37,两侧瞳孔不等大(一侧缩小)有什么临床意义?答:中枢神经和虹膜的神经支配障碍38,两侧瞳孔缩小(针尖瞳)说明什么问题?答:见于虹膜炎,有机磷中毒,毛果
15、芸香碱药物反应39,两眼辐辏功能不良(不能会聚)考虑什么?答:动眼神经损害40,发觉淋巴结肿大应如何描述?答:部位,大小,质地,数量,活动度,有无粘连,压痛,局部皮肤改变41,肺癌,乳癌各易转移至何处浅表淋巴结?答:肺癌:右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群;乳癌:腋窝,锁骨下,胸骨旁淋巴结42,颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病?答:淋巴结核,肿瘤转移,淋巴瘤43,腹股沟淋巴结肿大考虑什么?答:淋病,梅毒,盆腔肿瘤44,滑车上淋巴结肿大常见于什么病?答:非霍杰金淋巴瘤45,甲状腺两侧对称性肿大考虑什么问题?假如一侧肿大有结节又考虑什么问题?答:双侧肿大考虑单纯性甲状腺肿,如有结节考虑结节性甲状腺肿46
16、,甲状腺肿大时,任何从体征上区分甲亢与单纯性甲状腺肿?答:因单纯性甲状腺肿多不伴甲亢体征,所以可从有无眼突,手颤相鉴别47,气管向右偏移,可能是胸部有了什么病变?答:左侧甲状腺肿大,左侧胸腔积液,气胸48,为什么不能同时触诊两侧颈动脉?答:晕厥49,主动脉瓣关闭不全时,四周血管检查有何异样?答:枪击音50,有水冲脉者应考虑什么问题?答:脉压差增大,见于主动脉关闭不全,甲亢,严峻贫血51,扁平胸,桶状胸,鸡胸各见于什么病变?答:扁平胸见于消耗性疾病如结核,肿瘤;桶状胸见于肺气肿,慢阻肺52,正常呼吸频率是多少?呼吸频率增快考虑什么问题?答:正常成人静息状态为16-18次/分(低于12次/分为呼吸
17、过缓,大于20次/分为呼吸过速);呼吸频率增快见于运动时,缺氧,心衰53,什么是陈-施(Cheyne-Stokes)呼吸?见于什么状况?答:又称潮氏呼吸,见于呼吸中枢兴奋性降低,如脑出血,脑炎,脑肿瘤54,一侧胸部呼吸运动较对侧减弱,考虑什么?答:胸膜炎,胸腔积液,胸膜粘连,肺不张,肺炎,肺纤维化等55,一侧胸部语颤增加常见于什么病?答:大叶性肺炎实变期,空洞型肺结核,压迫性肺不张56,一侧胸部语颤减弱常见于什么病?答:肺气肿,支气管堵塞如支气管肺癌,气管结核;大量胸腔积液,积气等57,肺部叩诊有几种方法?讲一下正确做法答:干脆和间接叩诊58,右胸部清音区叩诊明显变浊,考虑什么疾病?还要做什么
18、体检鉴别?答:肺炎,肺结核,肺肿瘤,胸腔积液,胸膜肿瘤,胸膜增厚可行胸膜摩擦感检查鉴别胸膜病变59,肺下界移动度范围正常值是多少?削减说明什么问题?答:6-8cm,削减见于肺气肿,肺不张,肺纤维化,气胸,胸水等60,正常人肺部听诊有何正常变异?答:正常人肺部呼吸音的强弱与性别,年龄,呼吸的深浅,肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关,儿童肺泡呼吸音较老年人强,乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最强,腋窝下部次之,而肺尖及肺下缘区域则较弱61,胸腔积液时患侧胸部听诊有何变更(体征)?答:呼吸音减弱62,大片状肺炎时该部听诊有何异样?答:肺泡呼吸音增加63,心前区膨隆常见于什么疾病?答:提示心脏增大,多见于
19、先天性心脏病,风湿性心脏病,心肌炎后心脏病64,右心室增大时,心尖搏动有何改变?左心室增大时,心尖搏动有何改变?答:右室增大心尖搏动向左侧移位,但不向下移位左室大心尖搏动向左下移位,可达腋中线65,主动脉瓣区膨隆常提示什么问题?答:高血压心脏病66,心尖搏动最强点在第4肋间锁骨中线外,考虑什么状况?答:右心室增大67,心尖搏动触不到,有什么可能?答:胸壁过厚68,如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤?答:可通过心尖搏动触及胸壁的时间确认为收缩期的起先69,心前区触到舒张期震颤即确定有器质性心脏病,对不对?答:对73,心脏叩诊的正确依次是什么?答:先叩左界,后右界,由下而上,由外向内左侧在心尖搏动外2
20、3cm处起先叩诊,逐个肋间向上,直至第2肋间右界叩诊,先叩出肝上界,然后于其上一肋间由外向内,逐一肋间向上叩诊,直至第2肋间73,什么叫梨形心?提示什么病变?答:二尖瓣型心,提示二尖瓣狭窄73,什么叫靴形心?提示什么病变?答:主动脉型心,提示主动脉关闭不全,高血压心脏病73,假如心尖部听到舒张期杂音,还要留意什么?答:应区分杂音的时项,早,中,晚,杂音的性质74,什么是三音律?包括哪些?如何区分?答:指在原有心音之外,额外出现的病理性附加心音大部分出现在S2之后,S1之前,即舒张期;也可出现于S1之后,S2之前,即收缩期;大多数是一个附加音,构成三音律;少数为两个附加音,构成四音律由病理性S3
21、和(或)S4与原有的S1,S2构成的三音律或四音律,通称为奔马律如奔马律,开瓣音,心包叩击音,肿瘤扑落音,收缩早期喷射音,人工瓣膜音等75,什么是奔马律?说明什么问题?答:出现在其次心音之后,与第一二心音共同组成的韵律如同马奔驰的蹄声见于心肌病,心衰76,腹部膨隆可见于什么状况?答:腹腔肿瘤,腹水,腹腔积气77,腹部凹陷可见于什么状况?答:消耗性疾病,肿瘤78,门脉高压,上腔静脉堵塞,下腔静脉堵塞在腹壁静脉曲张有何不同?答:自脐部向四周放射-海蛇头;上腹壁或胸壁的浅静脉曲张血流均转向下;大都位于腹壁两侧,脐以下的腹壁浅静脉流向上79,炎性包块和肿瘤性包块各有什么特点?答:活动度,与四周组织的关
22、系,有无压痛,质地,光滑程度,边界状况等80,液波震颤检查什么?腹腔内有多少液体可查出液波震颤?答:检查有无腹水,超过3000-4000ml可查出81,肝上下径正常值是多少?答:911cm82,右肋缘下触及肝缘时要留意哪些内容?答:肝缘与肋缘的距离,肝脏表面质地,光滑度,有无结节,压痛83,脾脏肿大应如何分度?各提示什么病变?答:脾缘不超过肋下2cm为轻度,肋下2cm至脐水平线间为中度,超过脐水平线或前正中线为高度即巨脾轻度见于急慢性肝炎,伤寒,粟粒性肺结核,感染性心内膜炎,败血症等;中度见于肝硬化,疟疾后遗症,慢性淋巴细胞性白血病,慢性溶血性黄疸,淋巴瘤,SLE等;高度见于慢性粒细胞性白血病
23、,骨髓纤维化症,淋巴肉瘤,恶性组织细胞病84,Murphy征阳性,提示什么?答:胆囊炎85,胃泡鼓音区(Traube区)消逝说明什么问题?答:胃泡鼓音区上界为隔肌及肺下缘,下界为肋弓,左界为脾脏,右界为肝左缘,长径为5-13cm,横径为27-10cm,若鼓音区明显缩小提示重度脾脏增大,胸腔积液,肝左叶增大等86,什么叫移动性浊音?代表什么?答:因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音有腹水87,一侧肋脊角叩击痛考虑什么?双侧肋脊角叩击痛考虑什么?答:有肾炎,肾结石,肾结核等88,怎样才算肠鸣音消逝?答:3-5分钟听不到肠鸣音89,如何区分动脉性和静脉性血管杂音?答:动脉杂音常在腹中线或腹部
24、一侧,分收缩期及舒张期;静脉常在脐周或上腹部,为连续性嗡鸣音90,腹中线部位听到动脉性血管杂音要考虑什么?如何进一步检查?答:腹中动脉瘤或腹主动脉狭窄91,肱二头肌反射中枢和膝腱反射反射中枢的部位?答:肱二头肌反射中枢为颈髓5-6节膝腱反射反射中枢为腰髓2-4节92,什么叫上运动神经元?什么叫下运动神经元?答:,上运动神经元的胞体主要位于大脑皮质体运动区的锥体细胞上运动神经元损伤引起的随意运动麻痹,伴有肌张力增高,呈痉挛性瘫痪;深反射亢进;浅反射(如腹壁反射,提睾反射等)减弱或消逝;可出现病理反射,下运动神经元:指脊髓前角细胞,脑神经运动核及其发出的神经轴突,是接受锥体束,锥体外系统和小脑系统
25、各方面来的冲动的最终共同通路脑神经运动核和脊髓前角运动细胞,它们的突分别组成脑神经和脊神经,支配全身骨骼肌的随意运动下运动神经元受损时,由于肌失去神经支配,肌张力降低,呈弛缓性瘫痪;肌因养分障碍而萎缩;因为全部反射弧都中断,浅,深反射均消逝;无病理反射损伤后特点:瘫痪肌肉张力降低(弛缓性瘫痪),腱反射减弱或消逝,肌肉有萎缩,无病理反射,肌电图示神经传导速度异样和失神经支配电位93,一侧大脑中动脉出血时,对侧肢体会怎样?为什么?答:大脑中动脉主干主要供应额,顶,颞叶外侧,豆状核和内囊,病损时可在病变对侧有严重偏瘫,感觉障碍,偏盲,有时可有失语,但其浅支病损时无感觉障碍94,检查神经反射时应留意事
26、项?答:检查者叩击力气要均等,两侧要对比95,腹壁反射意义?答:上,中或下腹壁反射消逝,分别见于同平面胸髓病损双侧上中下部腹壁反射消逝,见于昏迷和急性腹膜炎患者一侧上中下部腹壁反射消逝,见于同侧锥体束病损此外肥胖者,年老人,经产妇由于腹壁过于松驰,也会出现腹壁反射的减弱或消逝96,角膜反射临床意义?答:干脆或间接反射消逝,提示三叉神经病变干脆反射消逝,间接反射存在,提示面神经瘫痪两侧角膜反射同时消逝,提示深昏迷101,提睾反射意义?答:双侧反射减弱或消逝见于腰髓1-2节病损,一侧反射减弱或消逝见于锥体束损害此外可见于老年人或局部病变,如腹股沟疝,阴囊水肿,精索静脉曲张,睾丸炎,附睾炎101,浅
27、反射除腹壁,角膜,提睾反射外,还有哪两种?答:跖反射,肛门反射101,试述腹壁反射的传导径路答:传入神经为第712肋间神经,通过中枢胸髓第712节段后角细胞柱及同节段前角细胞,同时后角细胞的纤维上行到达大脑顶叶皮质,通过大脑联合系到大脑运动区,发出纤维伴锥体束下行,止于第712胸髓前角传出神经为第712肋间神经101,Kernig征与Lasegue征(直腿高举试验)体检操作时有什么不同?答:Kernig征:髋关节屈曲成直角,再用手抬高小腿,正常膝关节伸展角应大于135,阳性表现为伸膝受限;Lasegue征:伸直双下肢,医生抬高其一侧下肢,阳性反应为伸直的下肢小于73,伴发下肢屈肌痉挛或沿坐骨神
28、经走向的难受101,举出两种能引起克氏征和布氏征阳性的疾病答:脑出血,蛛网膜下腔出血102,一侧锥体束征阳性考虑什么?二侧锥体束征阳性考虑什么?答:一侧阳性考虑锥体束受损或更高位中枢病变双侧阳性为下运动神经传导通路病变致双侧都失去高位中枢的抑制而出现,留意1岁内小儿可以锥体束征阳性103,正常人能否出现Babinski征(+)?答:1岁半前儿童可出现,余为异样104,当一侧肢体锥体束征(+)时,还需做什么体征检查?答:检查对侧锥体束征,还有其它体征检查如运动和感觉等检查,定性定位评估病变位置第29页 共29页第 29 页 共 29 页第 29 页 共 29 页第 29 页 共 29 页第 29 页 共 29 页第 29 页 共 29 页第 29 页 共 29 页第 29 页 共 29 页第 29 页 共 29 页第 29 页 共 29 页第 29 页 共 29 页