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2、-在实习过程中经过仔细观摩、亲自感受和反复思索较有收获。在老师的指导下结合实习中亲历的实际病例谈谈以下几点体会。一、重视医学基础学问的学习病案举例患者男性老年确诊为“慢性肾功能衰竭尿毒症期”经血液透析后其它症状明显缓解但全身瘙痒仍存在且应用抗组氨药物对症治疗无效。分析对尿毒症病人体内出现BUN血尿素氮等物质代谢异样及钙在皮肤沉积到发展成为“矫枉失衡学说”这都涉及到肾脏组织学及病理学中钙磷代谢的过程。当驾驭了上述过程后又会发觉新的问题为什么在血液透析之后将所谓的毒性物质清除了仍会出现瘙痒症状呢缘由在于1、尿毒症病人尿毒镇静在皮肤上引起所为“痕迹现象”这是针对血液中的毒性物质而运用的透析疗法无法去
3、除的。2、“矫枉失衡学说”中涉及的PTH甲状旁腺激素为中分子物质透析不行去除而现在认为PTH对于尿毒症病人来说正是引起瘙痒的中分子毒性物质。总结这里提到的医学基础学问指解剖、组胚、生理、生化、病理、微生物等学科。这些学科构成了临床工作的根基全部临床诊治都要依靠这些学问。在发觉病人病痛的同时能将病情产生及发展的病理生理过程用所学的医学学问分析清晰往往是有效治疗的前提而没有扎实的理论基础是很难做到这一点的。我认为这或许正是“循症医学”的涵义所在。二、注意专业基础学问与临床学问的结合举例我们时常会问氯霉素加青霉素可以加强抗感染的效果吗磺胺和头孢类药合用会有拮抗反应吗这就须要我们从药理学问动身来分析药
4、物的性质。分析抗生素分为四大类。杀灭繁殖期静止期杀灭快效抑制慢效抑制。将药物归类后我们知道青霉素及头孢类为I类药物氯霉素为II类药物而磺胺为IV类药物。知道这些就不难回答上述问题了。病案举例患者男性少年因心衰入院治疗试验室检查“CK肌酸激酶上升明显达了3000U/L胸片提示扩张型心肌病经对症治疗后患者心功能好转临床症状消逝但CK仍居高不下。分析病人有“扩心”的临床表现且试验室检查结果支持一般多考虑CK上升由心肌损害引起但假如只是单方面考虑这点就难以说明为什么会在心功能好转AST天门冬酸氨基转移酶等指标下降后CK仍旧距高不下。经过询问病史后了解到病人自少年起即诊断有“进行性肌养分不良”。结合书本
5、及病人状况我们发觉其实病人“扩心”只是继发于“进行性肌养分不良”之后是该病较不典型的并发症。而由于遗传所致的“进行性肌养分不良”引起的免疫源性“肌损害”是导致“扩心”及CK上升的主要缘由。这样一来我们虽然对于这种遗传性疾病不能根治但却能清晰患者的预后并做出相应处理避开被动。总结临床来源于基础。基础医学不但能帮助加深对临床学问的理解而且是临床治疗工作中的指南。而对于一位医生来说基础学问不结合临床诊疗那就失去了学习的意义。书本的学问是前人的总结临床中会不断出现新的问题而且随着社会保健意识的提高及药品的不断更新现在临床上出现的不典型病例越来越多。病人在发病“前驱期”即来就诊因而难以鉴别要么病人在晚期
6、在就诊所以病情严峻生命垂危。同时可因病人长期自行服药而影响了疾病的发展过程从而使症状变得不典型不利于医生做出诊断。这时就须要我们熟知书本上的已有的学问如疾病临床表现及体征等又要擅长依据病人病史特点利用先进的试验室诊断做出有理有据的初步诊断在诊治过程中不断发觉问题并调整治疗方案。三、训练临床思维举例1.夜班时我遇上一个上消化道大出血的病人状况紧急由于刚接触临床工作我便忙着从开化验单到下医嘱但带教老师指责了我并口头医嘱用洛塞克奥美拉唑注射剂及生长抑素限制病人病情。事后虽然觉得有些迷惑不解但想一想你把病历和医嘱完成的再好病人因为处理不刚好死亡了你所做的就都是无用功全部的一切都没有意义了。总结我们总有
7、一天会进入临床工作实习就是将学生变成医生的重要过程。一进入医院就会接触到许多条文规定当学生久了就会在对待工作和规定对待书本教条及临床处理上出现困惑。这时处理好问题的方法是将病人和现实状况作为处理问题动身点。值得留意的是做学生确定喜爱在考试中考出好成果。因而把考前老师划的重点看得很重要但是在临床工作是没有“重点”之说的。病人的状况千变万化书上最角落的问题也可能成为病人最苦痛的疾病。四、牢记规则大胆操作举例第一次给病人抽胸水我惊慌得下不了手但这时必需坚决信念“这项工作你必需完成否则病人就不能接受这项治疗了。”如此这样就会冷静下来。然后再渐渐操作。在实习工作中是不能谦让的也不能推托的。说句实话“反正
8、有上级医师顶着怕什么况且医生让你操作就是对你的信任不能辜负对你的期望”但既然做就要根据操作规则否则就白做了养成不良习惯工作后再订正就难了。操作中也应结合详细状况临时处理。如一般规定抽胸水可以抽600ml但是真正操作时要依据病人状况见机行事如抽水时误入包袱性的胸腔积液内可能只抽出少许液体应坚决再次选取穿刺点再次行穿刺操作而有时抽出少许液体病人即会因肺复张引起咳嗽这时应马上退针并视察病人状况以防肺脏层胸膜在咳嗽中被穿刺针头划破而引起气胸。举例一次给病人量血压我测出为130/90mmHg但病人长期血压正常且没有高血压病史我简洁认为病人可能是由于输液太快或由于休息不好而导致短暂血压上升。但在心脏听诊后
9、发觉病人是个房颤律经上级医师提示再次测量结果血压为130/73mmHg看来测血压也不能草草了事。假如按上次的结果给病人用上了降压药肯定会给病人带来苦痛所以“医疗无小事”这话一点不假。分析测血压是实习生最常做的工作了不能小看这项工作因为你所测出的血压是上级医师对病人用药处理的客观指标。既然这样测血压时就应谨慎处理并不是每个病人的血压都好测如房颤病人心律不齐心跳强弱不等测量中也会遇到听不清的状况如肿瘤晚期恶病质的病人可以完全测不到某些心包积液的病人测起来更是不易这就须要多加练习从每次的测量中吸取阅历。总结与在课堂上不同实习时全部操作都是在病人身上而不是在试验动物身上。由于操作过程中一是过度惊慌二是
10、阅历不足简单畏手畏脚。这就须要我们牢记基本理论严格按操作规则大胆去做。五、留意临床诊断与试验室检查的互补性病案举例1.患者女性老年因“腹痛恶心反复二周”入院入院后体检莫氏征医学教化网搜集整理但反复B超检查未见胆囊异样状况。分析由于病人临床表现明显首先考虑“胆囊结石”但多次引起未见明显异样。最终在一位阅历丰富的医师指引下该病人取位并伏身复检发觉胆囊颈部有两颗结石从而证明白临床诊断的正确性。病案举例2患者男性老年确诊为右侧“结核性胸膜炎”胸片提示右下肺感染经抗生素治疗二周后肺部感染未缓解。分析经过痰培育后针对培育结果运用敏感抗生素。故经二周治疗后出现上述状况可能性不大。所以从X线结果入手、分析“右
11、下肺肺门下有斑片状阴影”这令我思索“病人为结核性胸膜炎入院右侧有胸腔积液且有包袱。这样会引起肺部受积液压迫而发生肺不张也可由于肺实质受压出现斑状阴影并不定为感染所致。”事实是经CT复查证明白我这一想法。总牢固验室检查是临床工作中必要手段不但可以帮助医师做出正确诊断而且可以动态的作为病人病情改变的客观指标具有重要意义。但是医生的临床阅历更重要单纯依靠试验室检查结果忽视必要的体格检查和临床思维可能影响诊断的精确性。假如医师的看法不能完全被某项检查结果否认就不应当解除该项诊断而应当多次复查并主动找寻多方面缘由。六、在临床工作中运用创建性思维举例课堂上老师曾给我讲过一个例子一位实习生在实习工作中利用蛔
12、虫的喜碱性创建出用大剂量维生素C静点通过酸化胆汁的方法治疗胆道蛔虫。病案举例病人女性老年因胆囊炎高血压病入院治疗。经降压及抗生素对症后头痛头晕腹痛症状明显改善出院。两天后因过敏性荨麻疹再次入院。分析由于病人对多种抗生素过敏故我先考虑为头孢类抗生素过敏引起的皮疹。但在对症抗炎治疗且脱离可能致敏原后皮疹仍未消退。所以我起先把留意力转向病人长期的口服降压药上。但如何在几种不同的降压药中找出致敏原同时又不影响病人业已限制良好的血压成了我必需解决的问题。经过仔细考虑后经上级医生同意我加大了其中一种降压药的剂量同时撤除了很少引起过敏性皮疹反应的钙离子拮抗剂。医学教化网搜集整理值得兴奋的是病人的皮疹起先消退
13、并于一周后出院。总结医学是不断发展的须要我们不断思索创建运用创建思维解决遇到的问题这样才能使我们在诊疗过程中形成自己的特色才能不沦为一本厚厚的“医学教材”。七、总结实习工作中我们会遇到在学校里没有想象过的问题困难和阻力但我们在学校里已经拥有了前辈总结的学问学到了各种基本技能。只要不断的在临床中实践发觉问题解决问题虚心的学习前人的阅历我们也会获得在学校里不曾得到的收获第8页 共8页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页