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1、 糖尿病流行病学调查表 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 糖尿病病人个案调查表 标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况 1.1 姓名：1.2 性别 （1）男（2）女 口 1.3 出生日期：年 月 日 1.4 户籍 （1）常住（2）暂住（满一年）口 1.5 家庭住址：省 市 县 区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村）1.6 民族 （1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族 （8）维吾尔族（9）其他 口 1.7 婚姻状况 （1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶 口 1.8 文化程度 （1）大学及以上（2）大中专（3）
2、高中（4）初中（5）小学（6）文盲 口 2.身高：cm 3.体重：kg 4.血压：mmHg 5.糖尿病类型 （1）1型（2）2型（3）其他类型 口 6.首次确诊时间：年 月 日 7.现在（或曾经）是否吸烟 （1）否（2）是 口 7.1 若吸烟，每天吸烟支数 （1）偶尔吸（2）1-5支（3）6-10支（4）10支以上 口 7.2 吸烟年限：年 7.3 是否戒烟 （1）否（2）是 口 7.4 戒烟年限：年 8.现在（曾经）是否饮酒 （1）否（2）是 口 8.1 若饮酒，每天饮酒：两，饮酒：年 8.2 是否戒酒 （1）否（2）是 口 8.3 戒酒年限：年 9.请回忆过去5-10年的饮食情况 9.1
3、是否经常吃下列食物 （1）甜食（2）咸食（3）腌制食品（4）烤制（5）辣味 口 9.2 经常所食油脂 （1）动物油（2）植物油（3）两者兼有 口 9.3 是否经常吃下列食物（可多选）口口口口口口（1）肉类（2）动物内脏（3）豆制品（4）鱼类（5）蛋类（6）奶类 （7）蔬菜（8）水果（9）其他 10.是否患有下列疾病 （1）否（2）是 疾病 口 10.1 高血压，患病 年，服用药物 10.2 高脂血症，患病 年，服用药物 10.3 冠心病，患病 年，服用药物 10.4 脑梗死，患病 年，服用药物 10.5 其他疾病，患病 年，服用药物 精品好资料-如有侵权请联系网站删除 精品好资料-如有侵权请联
4、系网站删除 11.是否有下列症状（可多选）口口口口口口（1）无（2）视力下降（3）手足麻木、疼痛（4）下肢水肿（5）肢体疼痛 （6）间歇性跛行（7）便秘（8）腹泻 12.是否患糖尿病并发症（可多选）口口口口口口（1）无（2）糖尿病酮症酸中毒（3）高渗性昏迷（4）低血糖昏迷（5）眼病（视网膜病变、白内障）（6）心脑血管病（7）裨经病变（8）下肢坏疽病变（9）性功能障碍 13.亲戚中有患糖尿病的吗 （1）无（2）有 口 若有，与你的关系 ，现年 岁，发病年龄 岁 14.医生或护士对你迸行过糖尿病相关知识介绍吗 （1）无（2）有 口 15.你知道低血糖的表现吗 （1）否（2）是 口 16.你知道低血
5、糖的处理吗 （1）否（2）是 口 17.你知道糖尿病的控制标准吗 （1）否（2）是 口 18.参加劳动或体育锻炼吗 （1）很少（2）有时（3）经常（几乎每天）口 19.是否用过下列化学药物（可多选）口口口口口（1）无（2）苯妥英钠（3）噻嗪类利尿药（4）肾上腺皮质激素（5）避孕药（6）链霉素（7）烟酸药 20.是否服降糖药 （1）否（2）是 口 21.不服或不规律服药原因 （1）经济原因（2）忘记（3）不良反应（4）服用不方便 （5）不需药物治疗（6）不愿意服（7）其他 口口 22.是否定期检查 （1）有规律（2）很少（3）不检查 口 23.对治疗糖尿病有无信心 （1）无（2）有 口 24.家庭成员督促你实施糖尿病控制吗 （1）无（2）有 口 25.患糖尿病以来是否采取措施控制糖尿病 （1）否（2）是 口 26.采取下列哪些非药物方法治疗糖尿病（可多选）（1）控制饮食（2）有规律体育运动 （3）减轻体重（4）限盐（5）放松情绪（6）减少膳食（7）减少吸烟或戒烟 （8）减少饮酒或戒酒（9）保健食品（10）其他 口口口口口口口 27.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年 月 日